李永強 吳玉婷 張德明 曹淑芬 黃冬薇 王雪妮 (南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院，廣東 廣州 510010)

吸入性肺炎常見于腦梗死、帕金森病、阿爾茨海默病等心血管及神經(jīng)系統(tǒng)疾病的老年患者，其常合并吞咽困難和意識障礙，易將口、鼻、咽部分泌物及胃、食道反流物誤吸入呼吸道而引起肺部炎癥〔1,2〕。由于吸入性肺炎發(fā)病隱匿且病情進展迅速，甚至可能引發(fā)呼吸衰竭，嚴重影響臨床治療及患者預后〔3〕。近年來，支氣管肺泡灌洗術(shù)被廣泛應用于臨床治療，其可有效清除支氣管內(nèi)分泌物，改善患者呼吸功能〔4〕。本研究探討支氣管肺泡灌洗聯(lián)合無創(chuàng)通氣治療老年吸入性肺炎合并呼吸衰竭的臨床療效及其對炎性因子的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2018年12月南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院收治的老年吸入性肺炎合并呼吸衰竭患者69例，均符合吸入性肺炎及呼吸衰竭臨床相關診斷標準〔5，6〕，排除合并血液疾病者、精神病史者及惡性腫瘤者。隨機將其分為觀察組(35例)和對照組(34例)，其中觀察組男14例，女21例；年齡61～88歲，平均(67.49±5.24)歲；對照組男11例，女23例；年齡63～87歲，平均(68.91±6.38)歲；兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學委員會審批，患者及家屬均知情同意。

1.2診斷標準

1.2.1吸入性肺炎〔7〕①進食、進水有嗆咳史，餐后有反流史；②痰量增多，痰內(nèi)混有食物殘渣；③痰培養(yǎng)有致病菌生長；④肺X線片顯示肺浸潤性陰影，肺部出現(xiàn)新濕性啰音；⑤發(fā)熱；⑥中性粒細胞或白細胞總數(shù)明顯升高。

1.2.2呼吸衰竭〔8〕在靜息狀態(tài)下，動脈血氧分壓(PaO2)不超過60 mmHg，伴或不伴動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)超過50 mmHg。

1.3方法 對照組給予常規(guī)抗感染、止咳、解痙平喘及祛痰等治療。觀察組在對照組的基礎上給予支氣管肺泡灌洗聯(lián)合無創(chuàng)通氣治療，于患側(cè)肺段應用電子支氣管鏡(生產(chǎn)廠家：富士集團公司，型號：EB-530H)行支氣管肺泡灌洗治療，灌洗液使用劑量為10～15 ml，注入體內(nèi)持續(xù)15～30 s后吸出，吸出量應高于使用劑量的70%，灌洗液使用總量維持在100～150 ml,持續(xù)時間不應超過15 min，每兩天灌洗1次，3次為1個療程；應用無創(chuàng)呼吸機(生產(chǎn)廠家：湖南明康中錦醫(yī)療科技發(fā)展有限，型號：斯百瑞ST-30A)行無創(chuàng)通氣治療，模式設置為ST，吸氧濃度為45%～85%，呼氣壓為5～8 mmHg，吸氣壓為10～20 mmHg，吸氣壓首次設置為5 mmHg，若患者沒有不適，吸氣壓每5 min緩慢增加2 mmHg，直至患者感覺舒適的最高用量為止，PaO2≥85 mmHg,動脈血氧飽和度(SaO2)≥90%。

1.4觀察指標 分別于治療前及治療后1 w采集兩組空腹靜脈血5～8 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測兩組血清炎性因子白細胞介素(IL)-10、腫瘤壞死因子(TNF)-α、C反應蛋白(CRP)水平；采用美國NOVOCCX型血氣分析儀檢測PaCO2、SaO2、PaO2及pH水平；采用德國耶格公司生產(chǎn)的肺功能儀檢測患者第1秒用力呼氣容積占預計值百分比(FEV1%pred)，呼氣流量峰值(PEF)，第1秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)。

1.5療效評價〔9〕顯效 呼吸衰竭得到糾正，體溫恢復正常，CT顯示肺部炎性病灶吸收超過50%，脫離呼吸機；有效：呼吸衰竭明顯改善，體溫有所下降，CT顯示肺部炎性病灶吸收不足50%；無效：病情未見好轉(zhuǎn)或呈加重趨勢，呼吸衰竭無改善或呈加重趨勢，CT顯示肺部炎性病灶擴大。

1.6統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組炎性因子水平比較 與治療前比較，治療后兩組血清IL-10、TNF-α及CRP水平顯著降低(P<0.05)，且觀察組血清IL-10、TNF-α、CRP水平顯著低于對照組(P<0.05)，見表1。

2.2兩組動脈血氣分析指標比較 與治療前比較，治療后兩組血PaCO2顯著降低，而血SaO2及PaO2顯著升高(均P<0.05)；治療后觀察組血PaCO2、SaO2及PaO2水平顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3兩組肺部功能比較 與治療前比較，治療后兩組FEV1% prd、PEF、FEV1/FVC升高(P<0.05)；治療后觀察組FEV1%pred、PEF、FEV1/FVC顯著高于對照組(P<0.05)，見表3。

2.4兩組臨床療效比較 觀察組臨床治療總有效率(94.29%，顯效24例、有效9例、無效2例)顯著高于對照組(76.47%，顯效15例、有效11例、無效8例；χ2=4.417,P=0.036)。

2.5兩組不良反應 觀察組SaO2下降1例、心動過速1例、腸胃脹氣2例，不良反應發(fā)生率為11.43%；對照組腸胃脹氣3例，不良反應發(fā)生率為8.82%，兩組差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.128，P=0.720)。

3 討 論

吸入性肺炎合并呼吸衰竭常見于多臟器衰竭、腦卒中、嚴重創(chuàng)傷、長期臥床等老年患者，出現(xiàn)不同程度的意識障礙，導致嗆咳反射及吞咽反射等氣道保護能力下降，增加誤吸、反流風險。由于該類患者氣道內(nèi)的分泌物不易排出，常規(guī)抗感染、吸痰等治療效果并不理想〔10〕。支氣管肺泡灌洗術(shù)可有效清除氣道內(nèi)分泌物，還可稀釋胃酸，促進炎癥吸收，常用于臨床呼吸道疾病的輔助診療〔11〕。無創(chuàng)通氣因痛苦小、患者易接受、無創(chuàng)傷性等特點已廣泛應用于肺部通氣功能及換氣功能的改善治療〔12〕。既往研究報道，對于吸入性肺炎伴呼吸衰竭患者應用無創(chuàng)通氣機治療，可有效提高肺泡氧合度，利于患者肺功能的改善〔13〕。

本研究提示支氣管肺泡灌洗聯(lián)合無創(chuàng)通氣可有效降低患者機體炎性因子，利于患者炎性癥狀的改善。TNF-α為吸入性肺炎早期分泌的炎性因子，可激活IL-10等炎性介質(zhì)，從而發(fā)生炎性反應〔14〕。當機體被病原菌入侵時，肝細胞因受到刺激而發(fā)生急性反應，促使IL-10、TNF-α及CRP濃度升高，經(jīng)支氣管肺泡灌洗聯(lián)合無創(chuàng)通氣治療后，患者肺部功能得到改善，炎性因子水平也逐步下降恢復至正常水平。熊思琳等〔15〕研究報道了支氣管肺泡灌洗術(shù)可有效改善老年腦梗死合并吸入性肺炎患者血清TNF-α、IL-1及IL-6水平，利于患者炎癥狀態(tài)的改善。張?！?6〕對108例吸入性肺炎伴呼吸衰竭患者研究發(fā)現(xiàn)無創(chuàng)通氣聯(lián)合支氣管肺泡灌洗術(shù)(BAL)治療可顯著降低患者炎性因子水平，臨床療效顯著。

臨床中，血氣分析指標紊亂可導致心力衰竭，一定程度的PaCO2升高和PaO2下降對循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)起到興奮作用，主要表現(xiàn)為增加心臟排血量、心率反射性加快、呼吸頻率加快等；當PaCO2升高和PaO2下降超過一定范圍，則發(fā)揮抑制作用，主要表現(xiàn)為心律失常、血壓下降、呼吸抑制等〔17〕。本研究提示支氣管肺泡灌洗聯(lián)合無創(chuàng)通氣可有效改善老年吸入性肺炎合并呼吸衰竭患者的臨床癥狀。究其原因，可能包含如下幾點：①由于吸入性患者痰液黏稠，且痰液所在位置較深，普通吸痰管難以清除隆突下分泌物，而采用支氣管肺泡灌洗治療，可在直視的環(huán)境中反復沖洗異物或黏稠分泌物，此外，支氣管肺泡灌洗的無菌治療，可大大降低細菌感染及繁殖；②無創(chuàng)通氣可提高患者肺泡氧合度和彌散，減輕呼吸肌的負荷，改善患者肺部功能。吳金如等〔18〕通過對104例慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者應用支氣管肺泡灌洗聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣治療，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療有利于患者血氣分析指標及呼吸衰竭癥狀的改善。

綜上，支氣管肺泡灌洗聯(lián)合無創(chuàng)通氣可有效治療老年吸入性肺炎合并呼吸衰竭，利于患者機體炎性因子水平及肺部功能的改善，且臨床較為安全。