薛娜麗， 何艷佩， 范德平， 黃秋蘭

（上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海 201802）

鮑曼不動(dòng)桿菌屬于革蘭陰性桿菌非發(fā)酵菌。近年來(lái)，鮑曼不動(dòng)桿菌感染呈直線上升趨勢(shì)，臨床標(biāo)本的分離率已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)銅綠假單胞菌，是非發(fā)酵菌中的首位病原菌[1]。鮑曼不動(dòng)桿菌極易引起呼吸系統(tǒng)感染，是醫(yī)院獲得性肺炎和呼吸相關(guān)性肺炎較重要的病原菌，常引起菌血癥、敗血癥、手術(shù)切口部位感染等[2]。由于患者感染源的復(fù)雜性和抗菌藥物的廣泛使用，多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（multidrug-resistantAcinetobacter baumannii，MRAB）感染病例日益增多[3]。目前，碳青霉烯類抗菌藥物治療MRAB感染的相關(guān)報(bào)道較少見(jiàn)[4]，臨床上使用的碳青霉烯類抗菌藥物種類繁多，如亞胺培南、美羅培南和比阿培南，碳青霉烯類藥物的抑菌機(jī)制是抑制細(xì)胞壁黏肽酶的合成，如青霉素結(jié)合蛋白（penicillin-binding protein，PBP）可阻礙細(xì)胞壁黏肽合成，使細(xì)菌胞壁受損，菌體膨脹，細(xì)菌胞漿滲透壓改變或細(xì)胞溶解，最后殺滅細(xì)菌；但亞胺培南、美羅培南和比阿培南這3種碳青霉烯類抗菌藥物對(duì)于不同病原菌的抗菌效果有一定差別[5]。蒙特卡洛模擬（Monte Carlo simulation，MCS）可模擬抗菌藥物在人體內(nèi)的藥物動(dòng)力學(xué)參數(shù)，結(jié)合最小抑菌濃度（minimum inhibitory concentration，MIC），通過(guò)模擬不同用藥方案的達(dá)標(biāo)概率，可為臨床制定最佳用藥方案提供參考。本研究擬分析比阿培南、美羅培南、亞胺培南聯(lián)合頭孢哌酮-舒巴坦對(duì)MRAB的抑菌效果，為臨床合理用藥提供參考。

1 材料和方法

1.1 菌株來(lái)源

收集分離自上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院患者入院48 h后送檢的臨床樣本的非重復(fù)MRAB 36株。質(zhì)控菌株銅綠假單胞菌（ATCC 27853）和大腸埃希菌（ATCC 25922）由上海市臨床檢驗(yàn)中心提供。

1.2 儀器和試劑

采用MicroScan auto SCAN-4微生物分析儀（美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司）對(duì)MRAB進(jìn)行復(fù)核鑒定和耐藥性分析。采用紙片擴(kuò)散法進(jìn)行聯(lián)合藥物敏感性試驗(yàn)，10 μg美羅培南紙片、10 μg亞胺培南紙片、105 μg頭孢哌酮-舒巴坦紙片購(gòu)自美國(guó)賽默飛世爾公司，10 μg比阿培南紙片購(gòu)自北京天壇公司。分別用美羅培南（?？谥扑幱邢薰荆?、比阿培南（南京正大天晴藥業(yè)有限公司）、亞胺培南西司他?。ê贾菽硸|制藥有限公司）和頭孢哌酮-舒巴坦（深圳立健藥業(yè)有限公司）粉劑按照1：1的比例配制菌懸液，-70 ℃保存?zhèn)溆?，用于微量肉湯法MIC檢測(cè)。

1.3 方法

1.3.1 藥物相互作用檢測(cè) 用移液器取0.2 mL配制的濃度為1.5×108CFU/L的菌液，用醫(yī)用棉簽均勻涂抹于M-H瓊脂培養(yǎng)基（上?？片敿喂荆┍砻?，室溫環(huán)境放置3～5 min，用無(wú)菌鑷子分別貼加頭孢哌酮-舒巴坦和比阿培南紙片、頭孢哌酮-舒巴坦和美羅培南紙片、頭孢哌酮-舒巴坦和亞胺培南紙片，兩兩相對(duì)，間距5 mm，于37 ℃恒溫培養(yǎng)箱中培養(yǎng)24 h后，測(cè)量抑菌圈直徑，觀察藥物的相互作用。

1.3.2 抗菌藥物體外抗菌效果測(cè)定 根據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6]，采用微量肉湯稀釋法檢測(cè)不同抗菌藥物的MIC值。記錄2種藥物每種單用的MIC值，計(jì)算抑菌濃度（fractional inhibitory concentration，F(xiàn)IC）指數(shù)，計(jì)算公式為：FIC指數(shù)=MIC甲藥聯(lián)用/MIC甲藥單用+MIC乙藥聯(lián)用/MIC乙藥單用。

1.3.3 MCS給藥方案設(shè)計(jì) 美羅培南、亞胺培南、比阿培南和頭孢哌酮-舒巴坦均為時(shí)間依賴型抗菌藥物，采用M C S 確定最佳用藥方案，根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)最大給藥劑量，并查閱有關(guān)藥物在輸液中的特性的相關(guān)文獻(xiàn)[7-8]，確定亞胺培南、美羅培南、比阿培南每日最大劑量分別為≤4 g、≤6 g、≤1.2 g。分別參考美羅培南、亞胺培南、頭孢哌酮-舒巴坦和比阿培南4種藥物健康人體藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)，確定每日最大限定劑量。設(shè)定頭孢哌酮-舒巴坦殺菌藥效學(xué)目標(biāo)為T＞MIC＞50%，碳青霉烯類抗菌藥物對(duì)MRAB殺菌藥效學(xué)的目標(biāo)為T＞MIC＞40%[9-10]，獲得相應(yīng)靶值用藥方案達(dá)標(biāo)概率，采用Crystal ball 2100 軟件（美國(guó)Decisioneering公司）對(duì)每種給藥方案的達(dá)標(biāo)概率模擬計(jì)算5 000次，以累積反應(yīng)分?jǐn)?shù)（cumulative response score，CFR）＞90%的給藥方案為治療的最佳選擇[11-13]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同藥物相互作用結(jié)果

頭孢哌酮-舒巴坦與亞胺培南聯(lián)合使用，對(duì)22株（61.11%）病原菌有協(xié)同作用，對(duì)10株（27.77%）病原菌有相加作用；頭孢哌酮-舒巴坦與美羅培南聯(lián)合使用，對(duì)21株（58.33%）病原菌有協(xié)同作用，對(duì)9株（25.00%）病原菌有相加作用（52.78%）；頭孢哌酮-舒巴坦與比阿培南聯(lián)合使用，對(duì)19株（52.78%）病原菌有協(xié)同作用，對(duì)11株（30.50%）病原菌有相加作用。美羅培南、亞胺培南、比阿培南聯(lián)合頭孢哌酮-舒巴坦主要表現(xiàn)為協(xié)同作用，所占比例均＞50%，相加作用所占比例≥25%，無(wú)關(guān)作用和拮抗作用所占比例均＜12%。見(jiàn)表1。

表1 美羅培南、亞胺培南、比阿培南聯(lián)合頭孢哌酮-舒巴坦不同作用所占比例 %

2.2 聯(lián)合用藥各不同藥物的MIC值

聯(lián)合用藥后，36株MRAB對(duì)比阿培南的MIC90和MIC50分別為16和4 μg/mL；對(duì)美羅培南的MIC90和MIC50分別為64和32 μg/mL；對(duì)亞胺培南的MIC90和MIC50分別為16和1 μg/mL。MIC90和MIC50均較單獨(dú)用藥有所下降。見(jiàn)表2。

表2 美羅培南、亞胺培南、比阿培南單用和與頭孢哌酮-舒巴坦聯(lián)用對(duì)MRAB的MIC值 μg/mL

2.3 MCS給藥方案治療目標(biāo)值

美羅培南和頭孢哌酮-舒巴坦單獨(dú)用藥時(shí)，對(duì)MRAB的CFR均小于有效目標(biāo)值，美羅培南0.5 g（q6 h）、1 g（q8 h）、1 g（q6 h）、1.5 g（q8 h）靜滴3 h均無(wú)法達(dá)到有效的CFR。頭孢哌酮-舒巴坦聯(lián)合美羅培南，只在增加美羅培南劑量至 2 g（q6 h），且滴注3 h時(shí)，才能達(dá)到有效的治療目標(biāo)值。

比阿培南和頭孢哌酮-舒巴坦單獨(dú)用藥時(shí)，對(duì)MRAB的CFR較小，比阿培南 0.3 g（q6 h），并延長(zhǎng)靜脈輸注時(shí)間到3 h，才可以達(dá)到有效治療目標(biāo)值；當(dāng)劑量增加至0.6 g（q8 h），靜脈輸注延長(zhǎng)1～2 h時(shí)，均有較好效果。 頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合比阿培南，在限定劑量?jī)?nèi)，1.5 g（q6 h）、2 g（q8 h）、和2.5 g（q8 h）靜脈輸3 h，可達(dá)到有效的CFR。

亞胺培南給藥方案為 1 g（q8 h）時(shí)，CFR可達(dá)到有效治療目標(biāo)值（90.23%）；靜脈輸注1～3 h，在限定劑量?jī)?nèi)，有0.5 g（q6 h）、0.5 g（q8 h）、1 g（q6 h）、1 g（q8 h）4 種有效的給藥方案。亞胺培南聯(lián)合頭孢哌酮-舒巴坦，在頭孢哌酮-舒巴坦限定劑量（7.5 g/d）范圍內(nèi)，靜脈輸注3 h，可達(dá)到有效治療目標(biāo)值。

3 討論

本研究紙片擴(kuò)散法藥物紙片的相互作用和FIC分布結(jié)果顯示，聯(lián)合用藥方案中，美羅培南、亞胺培南、比阿培南與頭孢哌酮-舒巴坦聯(lián)用主要表現(xiàn)為協(xié)同作用，所占比例均＞50%，相加作用≥25%，聯(lián)合用藥方案明顯優(yōu)于單用藥方案。

本研究中，美羅培南、亞胺培南、比阿培南與頭孢哌酮-舒巴坦對(duì)MRAB的MIC測(cè)定結(jié)果顯示，單獨(dú)用藥的MIC50、MIC90值均較高，聯(lián)合用藥MIC50、MIC90值下降明顯，表明美羅培南、亞胺培南、比阿培南和頭孢哌酮-舒巴坦單用于MRAB 治療可能無(wú)效果。MCS給藥方案治療目標(biāo)值結(jié)果顯示，單用藥的CFR較小，在限定劑量范圍內(nèi)，僅1種亞胺培南給藥方案[1 g（q8 h）]的CFR能達(dá)到有效治療目標(biāo)值（90.23%），其他給藥方案均需延長(zhǎng)靜脈輸注時(shí)間才能達(dá)到有效治療，包括4種亞胺培南和1種比阿培南的聯(lián)合用藥方案。對(duì)聯(lián)合用藥方案中頭孢哌酮-舒巴坦的限定給藥劑量中，2.5 g（q8 h）方案有效，顯示出時(shí)間依賴型抗菌藥物的特點(diǎn)，增加相應(yīng)的用藥次數(shù)比提高用藥劑量對(duì)藥效的影響更為顯著。在3種聯(lián)合用藥方案中，美羅培南在限定劑量中的CFR最小，表明MRAB對(duì)美羅培南的耐藥性最大，這可能與上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院美羅培南耐藥率高有關(guān)。

鮑曼不動(dòng)桿菌有較多復(fù)雜的耐藥機(jī)制，包括PBP的泵出、改變和外膜蛋白的丟失、修飾酶以及生成多種β-內(nèi)酰胺酶等。隨著臨床重癥感染治療中碳青霉烯類抗菌藥物的頻繁使用，碳青霉烯類抗菌藥物呈現(xiàn)出多樣化的特點(diǎn)[14]，合理使用抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)/藥效學(xué)參數(shù)，結(jié)合細(xì)菌耐藥性特點(diǎn)，利用MCS優(yōu)化給藥方案，對(duì)治療MRAB感染具有特別重要的意義。

美羅培南、比阿培南、亞胺培南具有較強(qiáng)的體外抗菌效果，而亞胺培南對(duì)革蘭陰性菌的抗菌活性優(yōu)于比阿培南。本研究發(fā)現(xiàn)，亞胺培南對(duì)MRAB的抗菌活性勝于美羅培南。有文獻(xiàn)報(bào)道，與單用頭孢哌酮-舒巴坦比較，碳青霉烯類抗菌藥物與頭孢哌酮-舒巴坦聯(lián)用，能夠有效治療MRAB感染[15]。但本研究結(jié)果顯示，如果2種藥物出現(xiàn)拮抗作用，聯(lián)合用藥可能加重感染，建議先確定是否存在拮抗作用，然后再用藥。MCS對(duì)設(shè)計(jì)臨床抗感染用藥方案有重要指導(dǎo)價(jià)值，臨床實(shí)踐要結(jié)合耐藥監(jiān)測(cè)特點(diǎn)進(jìn)行MCS，及時(shí)調(diào)整抗感染治療方案，加強(qiáng)臨床應(yīng)用實(shí)踐。目前，尚缺乏抗菌藥物在特定人群中的藥代動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)，如本研究中數(shù)據(jù)來(lái)自健康人群，不同人群藥代動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)可能不同，MCS結(jié)果也可能不同，進(jìn)而導(dǎo)致模擬方案結(jié)果不同[17]。群體藥代動(dòng)力學(xué)的研究可以解決部分問(wèn)題，后續(xù)擬在特定人群中開(kāi)展藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)數(shù)據(jù)調(diào)查，與其他人群進(jìn)行比較，找出不同用藥方案治療效果的差異，為臨床制定抗感染治療方案提供參考。

綜上所述，頭孢哌酮-舒巴坦分別與美羅培南、亞胺培南、比阿培南聯(lián)合用藥后多表現(xiàn)為協(xié)同作用或相加作用，但 MCS 模擬給藥方案提示需延長(zhǎng)靜脈輸注時(shí)間，或者增加給藥劑量才能達(dá)到有效的治療目標(biāo)值。臨床應(yīng)合理選擇治療方案，以達(dá)到最佳治療效果。