(唐山市婦幼保健院 超聲醫(yī)學(xué)科，唐山 063000)

胎盤(pán)植入是指因各種原因?qū)е绿ケP(pán)與子宮的生理性間隙消失，絨毛組織侵入子宮肌層甚至穿透子宮肌層，對(duì)孕婦妊娠結(jié)局有較大影響，可引起孕婦大出血甚至危及生命[1,2]。剖宮產(chǎn)史孕婦的子宮瘢痕區(qū)域的肌層變性，發(fā)生胎盤(pán)植入的概率大大增加。瘢痕子宮是研究公認(rèn)引起胎盤(pán)植入的重要危險(xiǎn)因素[3]。及時(shí)正確診斷胎盤(pán)植入的發(fā)生和嚴(yán)重程度，有利于改善妊娠結(jié)局，降低孕婦出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的概率。超聲診斷對(duì)孕中晚期胎盤(pán)植入?yún)^(qū)域富血流化和血流異常情況的檢出具有較高的敏感性和特異性，但關(guān)于孕早期的超聲診斷研究較少[4]。本研究通過(guò)篩查具有剖宮產(chǎn)史的高危瘢痕子宮孕婦，分析對(duì)比不同孕周胎盤(pán)植入孕婦超聲聲像圖特點(diǎn)，為孕早期診斷胎盤(pán)植入提供影像參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年02月～2019年10月我院收治的421例具有剖宮產(chǎn)史的高危瘢痕子宮孕婦的臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：未行病理學(xué)檢查或手術(shù)資料未能完整回顧；超聲聲像圖質(zhì)量差子宮肌層情況顯示不滿意；未能行定期產(chǎn)檢。所有孕婦年齡23～41歲，平均30.54±10.27歲，均在妊娠11～13+6周、20～24周行超聲檢查，終止妊娠孕周20～41周，平均38.85±1.69周。

1.2 研究方法

應(yīng)用GE Voluson E6型彩色多普勒超聲診斷儀，動(dòng)態(tài)三維經(jīng)腹探頭，頻率2.3～7.3 MHz。分別于妊娠11～13+6周、20～24周行超聲檢查胎兒及其附屬結(jié)構(gòu)，注意胎盤(pán)附著位置以及胎盤(pán)植入征象。記錄并整理超聲檢查有無(wú)胎盤(pán)植入的超聲征象以及孕婦胎盤(pán)娩出或胎盤(pán)植入情況。比較不同孕周行超聲檢查評(píng)估胎盤(pán)植入的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(實(shí)際胎盤(pán)植入孕婦與超聲診斷胎盤(pán)植入孕婦的比值)、準(zhǔn)確度(超聲診斷正確孕婦例數(shù)與孕婦總例數(shù)的比值)、敏感度(超聲診斷正確胎盤(pán)植入孕婦與實(shí)際胎盤(pán)植入孕婦的比值)、特異度(超聲診斷正確非胎盤(pán)植入孕婦與實(shí)際非胎盤(pán)植入孕婦的比值)以及超聲征象。

胎盤(pán)植入的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)以及臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。其中孕婦超聲圖像出現(xiàn)超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)中任意一條即診斷為胎盤(pán)植入。見(jiàn)表1。

表1 胎盤(pán)植入的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)以及臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 超聲診斷不同孕周胎盤(pán)植入的情況

421例孕婦中，產(chǎn)后經(jīng)證實(shí)有43例胎盤(pán)植入，非胎盤(pán)植入378例。妊娠11～13+6周超聲診斷為胎盤(pán)植入51例，其中漏診5例，誤診13例，診斷陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為84.31%，準(zhǔn)確度為95.72%，敏感度為88.37%，特異度為96.56%。妊娠20～24周超聲診斷為胎盤(pán)植入49例，其中漏診2例，誤診9例，診斷陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為87.76%，準(zhǔn)確度為97.39%，敏感度為93.02%，特異度為97.88%。妊娠11～13+6周與妊娠20～24周超聲診斷胎盤(pán)植入的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確度、敏感度、特異度相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 超聲診斷不同孕周胎盤(pán)植入的情況(n, %)

2.2 不同孕周胎盤(pán)植入的超聲征象對(duì)比

43例胎盤(pán)植入患者在妊娠11～13+6周與妊娠20～24周超聲征象均是胎盤(pán)內(nèi)漩渦形成最常見(jiàn)(58.14%和76.74%)，其次是子宮膀胱表面漿膜層彩色血流增加(48.84%和67.44%)和胎盤(pán)后間隙消失(44.19%和62.79%)，不同孕周胎盤(pán)植入的超聲征象相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。43例胎盤(pán)植入的孕婦中，2例胎盤(pán)植入超聲征象數(shù)目在妊娠后期無(wú)增加，其余41例胎盤(pán)植入超聲征象在妊娠后期有不同程度的增加。不同孕周胎盤(pán)植入的超聲征象個(gè)數(shù)2個(gè)及以上相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3及圖1～圖4。

表3 不同孕周胎盤(pán)植入的超聲征象對(duì)比(n, %)

圖1 胎盤(pán)內(nèi)不規(guī)則液性暗區(qū)，其內(nèi)紅細(xì)胞自發(fā)顯影

圖3 胎盤(pán)后方子宮肌層變薄

圖2 胎盤(pán)后方正常低回聲區(qū)(胎盤(pán)后間隙)欠連續(xù)

圖4 彩色多普勒超聲在子宮漿膜-膀胱交界處探及豐富血流信號(hào)

2.3 胎盤(pán)植入與非胎盤(pán)植入孕婦超聲征象對(duì)比

胎盤(pán)植入孕婦妊娠11～13+6周與妊娠20～24周胎盤(pán)內(nèi)旋渦形成、胎盤(pán)后間隙消失、子宮下段前壁肌層薄且分界不清、子宮膀胱表面漿膜層彩色血流增加等超聲征象出現(xiàn)概率均高于同期非胎盤(pán)植入孕婦，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 胎盤(pán)植入與非胎盤(pán)植入孕婦超聲征象對(duì)比(n, %)

2.4 胎盤(pán)植入孕婦妊娠結(jié)局

43例胎盤(pán)植入的孕婦中，5例孕婦于孕中期超聲檢查后終止妊娠，均未行子宮切除術(shù)，術(shù)中出血量200(100～400)mL。繼續(xù)妊娠孕婦38例，其中23例未行子宮切除術(shù)，術(shù)中出血量1850(1000～4500)mL。38例胎兒存活，新生兒結(jié)局較好，除1例孕婦因梗阻性黃疸行剖宮產(chǎn)后新生兒轉(zhuǎn)入ICU外，其余新生兒均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

胎盤(pán)植入是較為嚴(yán)重的婦產(chǎn)科疾病，可導(dǎo)致孕婦產(chǎn)后大出血，甚至圍生期死亡[6]。臨床上對(duì)胎盤(pán)植入病因尚未有明確定論，但較多研究認(rèn)為剖宮產(chǎn)史、瘢痕子宮等是引起胎盤(pán)植入的高危因素[7,8]。因此，在妊娠早期對(duì)高危孕婦人群進(jìn)行篩查并進(jìn)行明確診斷，有利于臨床醫(yī)師對(duì)孕婦分娩方式的選擇以及預(yù)后做出評(píng)估。

超聲可用于對(duì)疑似或者高危胎盤(pán)植入孕婦的篩查，尤其是近年普及的三維超聲，能夠更好的顯示胎盤(pán)內(nèi)異常血管的構(gòu)筑形態(tài)，并且能夠多切面的觀察膀胱附近區(qū)域[9,10]。本研究421例孕婦中，產(chǎn)后經(jīng)證實(shí)有43例孕婦胎盤(pán)植入，非胎盤(pán)植入378例。妊娠11～13+6周與妊娠20～24周超聲診斷的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確度、敏感度、特異度無(wú)明顯差異。提示超聲診斷孕早期和孕中晚期胎盤(pán)植入均有較高的準(zhǔn)確性，孕早期超聲檢查對(duì)胎盤(pán)植入的診斷有一定的參考價(jià)值[11,12]。

本研究還顯示，43例胎盤(pán)植入患者在妊娠11～13+6周與妊娠20～24周超聲征象均是胎盤(pán)內(nèi)漩渦形成最常見(jiàn)，其次是子宮膀胱表面漿膜層彩色血流增加和胎盤(pán)后間隙消失。超聲檢查可清晰顯示胎盤(pán)內(nèi)部、和肌層的關(guān)系以及血流情況，聲像圖特征性顯示胎盤(pán)內(nèi)血流豐富紊亂，出現(xiàn)不規(guī)則液性暗區(qū)；子宮前壁胎盤(pán)附著處漿膜層與膀胱交界處血管粗大豐富，超聲探及豐富的血流信號(hào)；胎盤(pán)后方正常低回聲區(qū)改變[13,14]。本研究中，不同孕周胎盤(pán)植入的超聲征象相比并無(wú)明顯差異，但妊娠20～24周胎盤(pán)植入的超聲征象個(gè)數(shù)超過(guò)2個(gè)較妊娠11～13+6周更多。雖然妊娠20～24周胎盤(pán)植入的超聲征象出現(xiàn)個(gè)數(shù)明顯增多，但與妊娠11～13+6周相比診斷的敏感度和特異度相比并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。不能明確說(shuō)明妊娠的自然進(jìn)程與胎盤(pán)植入與否有關(guān)聯(lián)，但胎盤(pán)植入孕婦超聲征象在妊娠后期有不同程度的增加，提示對(duì)于早期超聲檢查懷疑胎盤(pán)植入征象孕婦，若后期隨訪過(guò)程中超聲征象未增加且數(shù)目較少，進(jìn)行胎盤(pán)植入診斷時(shí)應(yīng)更為謹(jǐn)慎[15]。

目前超聲診斷胎盤(pán)植入的孕周多數(shù)在中晚孕期，若能在妊娠早期對(duì)高危孕婦進(jìn)行診斷，不僅能減少并發(fā)癥發(fā)生概率，還能為臨床治療方式選擇提供依據(jù)[16,17]。本研究結(jié)果顯示，胎盤(pán)植入孕婦妊娠11～13+6周與妊娠20～24周典型超聲征象出現(xiàn)概率均高于同期非胎盤(pán)植入孕婦。研究中2例胎盤(pán)植入孕婦的超聲征象數(shù)目在妊娠后期無(wú)增加，經(jīng)臨床診斷后確診胎盤(pán)植入，考慮與孕婦肥胖和胎盤(pán)植入范圍較小有關(guān)，超聲不易于觀察胎盤(pán)和子宮前壁下段的情況。研究還在兩例無(wú)胎盤(pán)植入孕婦超聲圖像中觀察到胎盤(pán)內(nèi)漩渦形成造成誤診，可能與混淆了胎盤(pán)內(nèi)血池有關(guān)；多數(shù)誤診的無(wú)植入胎盤(pán)孕婦超聲征象是出現(xiàn)胎盤(pán)后間隙消失，胎盤(pán)后間隙主要是代表著底蛻膜，該部分的消失代表著胎盤(pán)植入的發(fā)生，但是胎盤(pán)后間隙消失會(huì)隨著子宮腔內(nèi)胎盤(pán)位于后壁、超聲探頭施壓、膀胱充盈被前方的組織所掩蓋等原因而發(fā)生改變[18]。因此，單純這一征象的出現(xiàn)并不是診斷胎盤(pán)植入的標(biāo)志，檢查中應(yīng)注意胎盤(pán)和子宮肌層交界面，并囑孕婦適度充盈膀胱以獲取更優(yōu)的超聲圖像，減少誤診幾率。

本研究結(jié)果顯示，43例胎盤(pán)植入的孕婦中均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良妊娠結(jié)局，且新生兒結(jié)局均較高，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。提示在妊娠早期對(duì)瘢痕子宮等高危孕婦進(jìn)行超聲診斷胎盤(pán)植入，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)治療和密切隨訪觀察，對(duì)孕婦和胎兒預(yù)后均有重要臨床價(jià)值[19]。

綜上所述，超聲檢查診斷瘢痕子宮胎盤(pán)植入的敏感度和特異度高，且孕早期超聲檢查對(duì)瘢痕子宮胎盤(pán)植入有一定臨床參考價(jià)值。觀察胎盤(pán)植入聲像圖典型特征，有助于提高早期胎盤(pán)植入的檢出率，對(duì)減少不良妊娠結(jié)局有重要臨床意義。