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        臨床藥師參與圍術(shù)期患者血糖管理模式及成效

        2021-09-01 04:28:58李林通張子為葛衛(wèi)紅
        藥學(xué)與臨床研究 2021年4期
        關(guān)鍵詞:高血糖圍術(shù)低血糖

        李林通,計(jì) 成,張子為,畢 艷,葛衛(wèi)紅*

        南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 1 藥學(xué)部;2 內(nèi)分泌科,南京210008

        糖尿病已成為全球性的重大公共衛(wèi)生問題。高血糖在住院患者中是較為常見的現(xiàn)象,并已被證實(shí)能引起高死亡率和多種并發(fā)癥,對于圍術(shù)期糖尿病患者,高血糖的危害尤為顯著,會(huì)降低免疫反應(yīng)、增加心血管不良事件、延遲傷口愈合、增加術(shù)后感染概率等[1]。圍術(shù)期高血糖患者急需規(guī)范血糖管理,減少上述不良情況的發(fā)生。本院臨床藥師于2019 年開始參與圍術(shù)期高血糖的管理,取得了良好的成效。

        1 管理模式

        近年來,臨床藥師在治療方案制定、降糖藥物選擇、患者藥學(xué)教育方面均發(fā)揮著重要作用,國內(nèi)外住院患者血糖管理共識和指南[2,3]均指出,臨床藥師是住院高血糖患者血糖管理的重要成員。本院臨床藥師參與圍術(shù)期血糖的管理,并有了臻熟的流程。

        1.1 糖尿病患者診斷和識別

        擇期手術(shù)患者宜監(jiān)測隨機(jī)血糖,評估其是否有糖尿病。對于既往沒有糖尿病,隨機(jī)血糖>7.0 mmol·L-1的患者,開始監(jiān)測24~48 h 的血糖,并建議進(jìn)行OGTT 試驗(yàn);對于空腹血糖≥7.0 mmol·L-1、餐后血糖≥11.1 mmol·L-1的患者,即可診斷為糖尿病,并進(jìn)行血糖監(jiān)測。對于因糖尿病入院患者,臨床藥師對其藥物進(jìn)行重整,將對血糖影響較大的藥物重點(diǎn)標(biāo)出。藥師評估患者的血糖水平以及可能導(dǎo)致高血糖的因素(未確診糖尿病、糖耐量異常、壓力或疾病相關(guān)的高血糖癥、糖皮質(zhì)激素治療、生理因素、外傷等)。

        1.2 圍術(shù)期血糖管理首次接診

        對于高血糖患者,臨床發(fā)送圍術(shù)期血糖管理邀請,臨床藥師與內(nèi)分泌科醫(yī)生共同對患者進(jìn)行問診。護(hù)士收集患者一般情況(年齡、病程、是否手術(shù)、是否妊娠、并發(fā)癥或合并癥嚴(yán)重程度等),臨床藥師負(fù)責(zé)評估患者病情,詢問用藥史等,針對不同患者,給出用藥建議,與醫(yī)生商定個(gè)體化降糖方案。

        1.3 圍術(shù)期期血糖控制目標(biāo)

        醫(yī)生根據(jù)患者一般情況(年齡、病程、手術(shù)類別、是否妊娠、并發(fā)癥或合并癥嚴(yán)重程度等),針對不同手術(shù)類型,制定個(gè)體化血糖目標(biāo)。主要分為寬松、一般、嚴(yán)格等三層控制目標(biāo)[4],見表1。

        表1 圍術(shù)期高血糖患者住院期間血糖控制目標(biāo)

        ①普通大中小手術(shù):術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后采用寬松標(biāo)準(zhǔn),對非老年者,如身體狀況良好,無腦心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),或單純應(yīng)激性高血糖,采用一般標(biāo)準(zhǔn)。

        ②精細(xì)手術(shù)(如整形等):采用嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)。

        ③器官移植手術(shù):采用一般標(biāo)準(zhǔn)。

        1.4 每日查房,配合內(nèi)分泌科醫(yī)生調(diào)整治療方案

        臨床藥師每日查房,記錄患者飲食、用藥、血糖及藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。將患者情況與醫(yī)生溝通后商定治療方案。針對啟用胰島素或者血糖控制不佳的患者,臨床藥師提供糖尿病藥學(xué)教育和個(gè)體化指導(dǎo)。如果患者血糖控制情況持續(xù)不佳,及時(shí)將結(jié)果反饋給醫(yī)生,并配合醫(yī)生調(diào)整降糖方案。

        臨床藥師對患者提供用藥教育,提高其用藥依從性、預(yù)防用藥錯(cuò)誤,培訓(xùn)自我的用藥管理能力,以提高療效。糖尿病教育內(nèi)容包括:胰島素的使用及貯存、口服降糖藥物的服用方法、降糖藥物常見的不良反應(yīng)癥狀與處理,以及低血糖的預(yù)防等。

        1.5 低血糖的預(yù)防和處理

        糖尿病患者血糖低于≤3.9 mmol·L-1,即需要補(bǔ)充葡萄糖或含糖食物,嚴(yán)重的低血糖需要根據(jù)患者的意識和血糖情況給予相應(yīng)的治療和監(jiān)護(hù)。對于發(fā)生低血糖患者要及時(shí)處理,并對其進(jìn)行追蹤,尋找低血糖發(fā)生原因,及時(shí)調(diào)整降糖方案,縮短血糖監(jiān)測間期。對于反復(fù)低血糖患者及時(shí)告知醫(yī)生,調(diào)整降糖方案及血糖控制目標(biāo)。

        1.6 出院教育及隨訪

        臨床藥師對患者進(jìn)行出院教育。主要內(nèi)容包括:出院帶藥(使用方法、作用)、血糖控制目標(biāo)、血糖監(jiān)測方案、低血糖預(yù)防及處理、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)、漏服如何處理等。同時(shí),針對患者情況制定個(gè)體化隨訪方案,定期隨訪患者,了解控制情況,進(jìn)行用藥指導(dǎo),并告知何種情況需要門診隨訪。

        2 管理成效

        2.1 基本資料

        選取2019 年9~12 月參加圍術(shù)期血糖管理及申請內(nèi)分泌普通會(huì)診的圍術(shù)期高血糖患者。以參加血糖管理的患者為干預(yù)組;普通會(huì)診的患者為對照組。

        入選標(biāo)準(zhǔn):①住院期間FPG≥7.0 mmol·L-1或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol·L-1;②行擇期全麻手術(shù)。

        排除標(biāo)準(zhǔn):①有嚴(yán)重呼吸、心血管、肝腎方面疾?。虎谝认偈中g(shù);③有神經(jīng)、精神病者,語言溝通障礙者。

        最終入選84 例,干預(yù)組44 例,對照組40 例。兩組在年齡、性別、病程、BMI、入院時(shí)空腹血糖、餐后血糖、HbA1c、β 細(xì)胞分泌功能以及手術(shù)分級等,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),表明兩組具有可比性。

        穩(wěn)態(tài)模型胰島β 細(xì)胞分泌指數(shù)(HOMA-β)依據(jù)公式:HOMA-β=20×空腹胰島素(FINS,pmol·L)-1/[空腹血糖(FPG,mmol·L-1)-3.5]計(jì)算所得?;颊呷朐簳r(shí)血糖水平、胰島β 細(xì)胞分泌指數(shù)、手術(shù)分級見表2。

        表2 兩組患者的相關(guān)資料

        2.2 研究方法

        對照組由醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行血糖管理。干預(yù)組由醫(yī)生、藥師、護(hù)士按照圍術(shù)期高血糖管理模式實(shí)行之。管理結(jié)束收集患者基本信息:姓名、性別、年齡,管理前后血糖情況、血糖達(dá)標(biāo)情況、住院時(shí)間等。

        2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

        采用SPSS20.0 版軟件作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2.4 研究結(jié)果

        比較兩組納入管理前及管理3 天后的血糖情況,見表3。干預(yù)組在3 天后,餐前、餐后血糖均有明顯下降,而對照組僅餐前血糖明顯下降。比較兩組血糖情況,發(fā)現(xiàn)在管理時(shí),兩組餐前、餐后血糖無明顯差異;而管理3 天后,干預(yù)組餐前、餐后血糖均明顯優(yōu)于對照組。

        表3 入組時(shí)與干預(yù)第3 天兩組血糖情況比較

        比較兩組血糖達(dá)標(biāo)情況及低血糖發(fā)生情況,見表4。干預(yù)組達(dá)標(biāo)人數(shù)及達(dá)標(biāo)率高,兩組達(dá)標(biāo)情況差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)組低血糖發(fā)生人數(shù)及低血糖率明顯少于對照組,兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(根據(jù)患者情況,制定血糖目標(biāo)值,住院期間血糖降到達(dá)標(biāo)表1 目標(biāo)值以下,未出現(xiàn)低血糖并持續(xù)一天以上即為血糖達(dá)標(biāo)。)

        表4 兩組血糖達(dá)標(biāo)情況和低血糖發(fā)生情況比較

        比較兩組住院時(shí)間,對照組平均住院天數(shù)16.02天,干預(yù)組平均住院天數(shù)7.75 天,干預(yù)組明顯縮短了住院天數(shù),兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

        3 討論

        研究證明[4,5],臨床藥師對糖尿病患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)、出院教育,能明顯提高患者的用藥依從性,改善血糖控制狀況,保障用藥安全,同時(shí)可以降低再入院率,縮短住院時(shí)間等。美國約翰霍普金斯醫(yī)院[6]成立的集中式、多學(xué)科協(xié)作血糖管理委員會(huì),包括醫(yī)生、藥師、護(hù)士、營養(yǎng)師等,由藥師對患者進(jìn)行糖尿病相關(guān)教育。藥師參與的血糖管理顯著、有效地將患者平均血糖維持在目標(biāo)值10 mmol·L-1以下,并將低血糖發(fā)生率降低了18.8%,同時(shí)顯著提高了患者血糖、血壓達(dá)標(biāo)情況,保障了患者安全。

        本研究表明,讓專注于血糖控制的藥師參與圍術(shù)期患者血糖的優(yōu)化管理,監(jiān)督降糖藥物的使用,能夠大大改善患者血糖控制情況,提高其血糖達(dá)標(biāo)率,縮短住院時(shí)間等。藥師在治療方案制定、降糖藥物選擇、患者藥學(xué)教育方面均發(fā)揮著重要作用。

        臨床藥師參與圍術(shù)期血糖管理的模式為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供了血糖管理的新思路,開展此項(xiàng)工作可以提升醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量,提高患者的用藥依從性,使患者得到安全、合理、經(jīng)濟(jì)的藥物治療,提高患者滿意度。

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