樂(lè)立盛，周家烽，潘彩彬

（福州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)醫(yī)院，福建 福州350015）

跟骨骨折常由高能量創(chuàng)傷引起，是臨床較為常見的骨折類型［1］。目前，跟骨骨折的臨床治療仍以手術(shù)為主，尤其是對(duì)于Sanders分型為Ⅱ、Ⅲ型甚至Ⅳ型者［2］。經(jīng)外側(cè)擴(kuò)大“L”形切口行跟骨外側(cè)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)一直被認(rèn)為是手術(shù)治療跟骨骨折的首選方法，但術(shù)后易出現(xiàn)切口愈合不良、切口感染等并發(fā)癥。雖給予多項(xiàng)術(shù)后預(yù)防措施，如術(shù)中進(jìn)行妥善的軟組織保護(hù)、術(shù)后引流以及對(duì)應(yīng)的抗感染等，術(shù)后切口的并發(fā)癥有所減少，但國(guó)內(nèi)外關(guān)于跟骨骨折術(shù)后切口皮緣壞死、愈合不良等相關(guān)軟組織并發(fā)癥的報(bào)道仍屢見不鮮［3-4］。本研究運(yùn)用活血鎮(zhèn)痛湯治療跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后患者35例，取得了良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.1 一般資料 選取2015年9月—2019年9月福州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)醫(yī)院骨科收治的跟骨骨折患者70例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各35例。觀察組中男25例，女10例；年齡23～61歲，平均（34.3±6.4）歲；病程5～7 d，平均（5.82±1.32）d；Sanders分型：Ⅱ型14例，Ⅲ型21例。對(duì)照組中男24例，女11例；年齡25～62歲，平均（35.7±6.8）歲；病程5～8 d，平均（5.78±1.02）d；Sanders分型：Ⅱ型13例，Ⅲ型22例。2組性別、年齡、病程、骨折類型等情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《骨與關(guān)節(jié)損傷》［5］診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷為閉合性新鮮跟骨骨折，分型為SandersⅡ、Ⅲ型。

1.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［6］辨為氣滯血瘀證。主癥：刺痛、痛有定處、疼痛拒按，皮下瘀斑，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、瘀點(diǎn)，舌脈粗張，脈澀、沉弦、弦遲或無(wú)脈。次癥：肌膚甲錯(cuò)，肢體麻木或偏癱，善忘，狂躁，癡癲，局部感覺(jué)異常，外傷史、手術(shù)史及人工流產(chǎn)史。主癥2項(xiàng)，或主癥1項(xiàng)，次癥2項(xiàng)，即可診斷。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡20～65歲；②自愿參加本研究及簽署知情同意書。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①凝血功能障礙、開放性骨折或并發(fā)軟組織感染者；②骨結(jié)核、骨腫瘤患者；③對(duì)研究所用藥物曾有過(guò)敏史，或服用藥物出現(xiàn)過(guò)敏現(xiàn)象者；④合并其他嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的疾病，如精神病、中風(fēng)等；⑤合并心、腦、肺等重要臟器嚴(yán)重疾病，不能耐受手術(shù)者；⑥治療觀察期間無(wú)法配合者。

1.6 治療方法 2組患者均在同一組手術(shù)醫(yī)師主刀下行外側(cè)“L”形切口跟骨骨折切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)治療。術(shù)后采用敷料加壓包扎患足，抬高患肢；術(shù)后第2～3天根據(jù)引流量（≤30 mL），拔除傷口引流管，指導(dǎo)患者行足趾及踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉；傷口每2～3 d換藥1次，術(shù)后2周拆線；如出現(xiàn)皮緣壞死，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)皮緣發(fā)黑、滲液，即予拆除該處縫線，清除壞死組織，加強(qiáng)換藥，直至切口完全愈合。

1.6.1 對(duì)照組 術(shù)后予以七葉皂苷鈉片（山東綠葉制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：202011532）60 mg口服，2次／d；塞來(lái)昔布（輝瑞制藥有限公司）20 mg口服，2次／d。療程2周。

1.6.2 觀察組 在對(duì)照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用南少林傷科林如高老中醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)方—活血鎮(zhèn)痛湯，組成：當(dāng)歸9 g，生地黃9 g，白芍9 g，川芎4.5 g，連翹9 g，桃仁6 g，防風(fēng)6 g，三七4.5 g，制乳香4.5 g，枸杞子9 g，續(xù)斷9 g，制沒(méi)藥4.5 g，茯神12 g，骨碎補(bǔ)9 g，炙甘草3 g。中藥由我院藥劑科統(tǒng)一配藥及代煎，150 mL／袋，1袋／次，2次／d，早晚飯后溫服。療程2周。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 血清堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（bFGF）、血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子（VEGF）和C-反應(yīng)蛋白（CRP）檢測(cè) 術(shù)后第1天、第14天清晨抽取靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)bFGF、VEGF水平；治療后第1天、第5天、第14天清晨抽取靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)CRP水平。

1.7.2 切口疼痛、腫脹程度評(píng)定 治療后第1天、第5天、第14天采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS評(píng)分）［7］分別評(píng)估2組切口疼痛程度。分別在標(biāo)有10個(gè)刻度的一條長(zhǎng)約10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺兩端標(biāo)記為“0”分端和“10”分端，0分為無(wú)痛，10分為難以忍受的劇烈疼痛，評(píng)分越高表示疼痛越嚴(yán)重。腫脹程度評(píng)分根據(jù)患側(cè)與健側(cè)踝-跟-踝周徑差評(píng)定，于評(píng)定當(dāng)天早上8∶00用皮尺記錄2組患者患側(cè)踝-跟-踝（外踝到跟骨結(jié)節(jié)至內(nèi)踝的周徑值）與健側(cè)踝-跟-踝周徑之差。

1.7.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 觀察2組治療期間術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，如切口感染、皮瓣壞死等，并計(jì)算并發(fā)癥發(fā)生率。

1.8 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料屬正態(tài)分布者以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 2組bFGF和VEGF水平比較 見表1。

表1 2組bFGF和VEGF比較（±s）ng／L

表1 2組bFGF和VEGF比較（±s）ng／L

注：與對(duì)照組比較，1）P＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組例數(shù)35 35時(shí)間術(shù)后第1天術(shù)后第14天術(shù)后第1天術(shù)后第14天bFGF 223.97±22.54 384.30±30.121）202.71±12.56 282.03±11.88 VEGF 653.37±92.88 1 012.24±166.751）664.37±59.95 783.60±86.26

2.2 2組疼痛VAS評(píng)分、CRP及踝-跟-踝周徑差比較 見表2。

表2 2組VAS、CRP和腫脹評(píng)分比較（±s）

表2 2組VAS、CRP和腫脹評(píng)分比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，1）P＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組例數(shù)35 35時(shí)間術(shù)后第1天術(shù)后第5天術(shù)后第14天術(shù)后第1天術(shù)后第5天術(shù)后第14天VAS評(píng)分／分6.6±1.3 3.7±0.61）1.7±0.21）6.8±1.1 4.8±0.8 2.6±0.3 CRP／（mg／L）33.40±1.22 11.40±1.231）4.65±0.971）34.81±1.45 15.30±1.43 9.03±1.122踝-跟-踝周徑差／cm 4.8±1.4 3.0±0.71）1.3±0.31）4.9±1.3 3.4±0.8 2.0±0.4

2.3 2組術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表3。觀察組術(shù)后切口皮瓣壞死者，經(jīng)3～4周換藥后愈合。對(duì)照組皮瓣壞死者，壞死層次較深，將壞死組織清除，經(jīng)4～5周換藥后愈合。切口感染者，據(jù)藥敏用藥及換藥5～7周后愈合。

表3 2組術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討 論

目前，大多數(shù)專家認(rèn)為SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型的跟骨骨折需進(jìn)行手術(shù)內(nèi)固定治療，跟骨外側(cè)“L”形切口以其顯露廣泛、能直視下解剖復(fù)位關(guān)節(jié)內(nèi)骨折及易于鋼板放置等優(yōu)點(diǎn)，是當(dāng)前跟骨骨折手術(shù)切口的首選。而跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后的主要并發(fā)癥仍然是切口周圍軟組織壞死及局部感染［8］，其原因?yàn)椋孩倩颊咦陨硪蛩?，如營(yíng)養(yǎng)不良或合并糖尿病及其他缺血性疾病，傷口愈合能力降低，易發(fā)生傷口愈合不良。②局部解剖因素，一者跟骨外側(cè)軟組織覆蓋少，且較為致密，二者跟骨外側(cè)軟組織的血管豐富（足跟外側(cè)軟組織的支持血管主要由跟骨外側(cè)動(dòng)脈、踝外側(cè)動(dòng)脈、跗外側(cè)動(dòng)脈組成），骨折后血管受壓，導(dǎo)致局部軟組織腫脹，組織內(nèi)壓力升高，會(huì)進(jìn)一步加重局部血運(yùn)受阻，還使手術(shù)操作損傷血管的風(fēng)險(xiǎn)升高［9］。③手術(shù)因素，如手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇、手術(shù)操作手法等，也是造成切口并發(fā)癥的重要原因［10］。因此，如何減少跟骨骨折術(shù)后切口并發(fā)癥的發(fā)生，是跟骨骨折手術(shù)治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)。有研究證實(shí)，中醫(yī)藥能夠減少切口并發(fā)癥的發(fā)生率［11］。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：骨折及術(shù)后早期因局部血管組織損傷，導(dǎo)致氣血瘀滯，阻滯氣血津液的循環(huán)，出現(xiàn)腫痛。跟骨骨折術(shù)后發(fā)生不愈合、傷口感染癥狀是因?yàn)楣钦奂笆中g(shù)后，局部血脈損傷，離經(jīng)之血瘀積于內(nèi)，導(dǎo)致瘀血阻于絡(luò)道，血運(yùn)不暢，脈絡(luò)滯塞不通。瘀阻于內(nèi)，水津外溢，停滯肌膚，造成新血不生，局部皮膚組織得不到新鮮血液的濡養(yǎng)，最終導(dǎo)致術(shù)后切口纏綿不愈，表現(xiàn)為切口邊緣壞死、持續(xù)滲液、疼痛等癥?！妒?jì)總錄》言：“若因折傷內(nèi)動(dòng)經(jīng)絡(luò)，血行之道不得宣通，瘀積不散則為腫為痛，治宜除去惡瘀”。清·陳士鐸《辨證錄·接骨門》謂：“內(nèi)治之法必須以活血去瘀為先，血不能活則瘀不能去”?！堆C論》云：“去疲血，即是化腐之法……活血，即是生肌之法”。故骨折早期主張行活血化瘀，使氣旺血行，瘀祛絡(luò)通，氣血不瘀，血脈暢通，局部皮膚組織得到新鮮血液的濡養(yǎng)，則可促進(jìn)術(shù)后切口的軟組織生長(zhǎng)。

活血鎮(zhèn)痛湯是南少林傷科林如高先輩治療骨折創(chuàng)傷初期的經(jīng)驗(yàn)方，是以四物湯為基礎(chǔ)方化裁而成［12］。全方以熟地黃易生地黃，并用白芍、防風(fēng)、連翹祛風(fēng)清熱，消腫散結(jié)，祛瘀而不傷陰；加以當(dāng)歸、川芎、桃仁、制乳香、制沒(méi)藥、三七補(bǔ)血逐瘀，化瘀而不傷正；輔以枸杞子、續(xù)斷、骨碎補(bǔ)補(bǔ)益肝腎，續(xù)筋骨；加上茯神寧心安神，甘草調(diào)和諸藥。故全方既能活血化瘀，行氣散結(jié)，又能祛瘀兼顧生新，活血而不耗血，使機(jī)體氣行血旺，脈絡(luò)通暢，臟腑調(diào)和，瘀去新生。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明：四物湯能夠改善外周血象，促進(jìn)血管生成，改善紅細(xì)胞膜ATP酶活力［13］。

本研究結(jié)果顯示：活血鎮(zhèn)痛湯能顯著改善跟骨骨折患者的術(shù)后疼痛、腫脹，有效減少跟骨骨折術(shù)后切口并發(fā)癥的發(fā)生，且費(fèi)用低廉，服用方便，值得臨床推廣。但其抑制炎癥反應(yīng)、促進(jìn)細(xì)胞生長(zhǎng)因子生成對(duì)切口周圍血運(yùn)和切口愈合的作用機(jī)理需進(jìn)一步深入研究，用藥安全性亦需大樣本、多中心的臨床研究驗(yàn)證。