張娜，謝新生，劉長鳳，李貴平

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院造血干細(xì)胞移植中心，鄭州 450052

惡性淋巴瘤是發(fā)生于淋巴組織內(nèi)以淋巴細(xì)胞惡性增生而形成的惡性腫瘤，病因目前尚不明確，一般認(rèn)為與遺傳、感染和免疫等因素有關(guān)。非霍奇金淋巴瘤是常見的腫瘤類型，至2018年全球約有50萬人發(fā)病，發(fā)病率為2.8%，居惡性腫瘤第13 位，病死率約為2.6%?；羝娼鹆馨土鱿鄬?duì)少見，但近年來其發(fā)病率呈上升趨勢。包括腫瘤在內(nèi)的所有疾病造成的危害均不僅僅局限于身體上的損害，同時(shí)也會(huì)造成不同程度的心理損害。惡性淋巴瘤患者多存在認(rèn)知錯(cuò)誤，治療過程中的不良反應(yīng)加上對(duì)疾病的恐懼和對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂均可能給患者造成嚴(yán)重的負(fù)性情緒，部分患者在治療中還可能會(huì)出現(xiàn)消極應(yīng)對(duì)或拒醫(yī)行為，進(jìn)而導(dǎo)致治療效果堪憂。認(rèn)知行為干預(yù)是通過改變患者不合理或錯(cuò)誤的認(rèn)知及不良行為，從而解決患者的心理問題，引導(dǎo)患者積極應(yīng)對(duì)后續(xù)治療，提升治療的積極性。本研究對(duì)惡性淋巴瘤患者進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)，觀察對(duì)患者心理彈性和生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016 年7 月至2018 年6 月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的惡性淋巴瘤患者72 例作為對(duì)照組，2018 年7 月至2019 年7 月收治的惡性淋巴瘤患者88 例作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合惡性淋巴瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②能正常交流溝通；③年齡18～80歲；④初次接受認(rèn)知行為干預(yù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神類疾病和其他器質(zhì)性疾??；②合并其他惡性腫瘤；③正在接受其他心理治療。兩組患者各基線特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過，所有患者均知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的基線特征

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組患者采取常規(guī)模式干預(yù)，包括口頭健康宣教及疑問解答、用藥指導(dǎo)、日常生活和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)等，干預(yù)4 周，每周2 次?；羝娼鹆馨土龌颊叱Ｒ?guī)接受多柔比星+博來霉素+長春花堿+達(dá)卡巴嗪聯(lián)合方案化療，并輔以局部放療；非霍奇金淋巴瘤患者接受環(huán)磷酰胺+長春新堿+醋酸潑尼松+多柔比星聯(lián)合化療，并輔以局部放療。

觀察組患者采取認(rèn)知行為干預(yù)，治療方案同對(duì)照組。①建立干預(yù)小組：由1 名護(hù)士長、8 名護(hù)士、1名心理咨詢師、1 名臨床醫(yī)師組成，將入組患者分為8 個(gè)小組，分由8 名護(hù)士管理負(fù)責(zé)。②方案制訂：干預(yù)小組共同制訂認(rèn)知行為干預(yù)方案、相關(guān)問卷、培訓(xùn)及宣傳資料，完成后交由鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院專家審核、修訂最終完稿。③培訓(xùn)：邀請鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院專家對(duì)全員進(jìn)行培訓(xùn)，包括理論知識(shí)、溝通技巧等，培訓(xùn)完成后進(jìn)行相關(guān)考核，考核通過后方可實(shí)施。④相關(guān)事項(xiàng)：地點(diǎn)為會(huì)議室，以小組為團(tuán)隊(duì)的形式進(jìn)行干預(yù)，每周2 次，每次50～60 min，為期4 周。⑤具體方案：a.收集患者資料（包括治療階段和目前治療情況、家庭背景、社會(huì)關(guān)系、文化程度等），建立病例檔案；b.打造溫馨的病房環(huán)境，提供盆景、報(bào)刊等，與患者充分溝通，了解患者目前的困擾、心理感受及軀體耐受程度等，完成后對(duì)患者的心理、認(rèn)知及軀體耐受程度進(jìn)行初步評(píng)估，確定干預(yù)的強(qiáng)度和頻次；c. 向患者發(fā)放宣傳資料，包括圖文教程和宣傳短視頻，內(nèi)容包括疾病和治療理論知識(shí)、日常注意事項(xiàng)、常見的認(rèn)知誤區(qū)等，護(hù)士通過多媒體設(shè)備集中講解，并鼓勵(lì)患者進(jìn)行問答互動(dòng)，在日常交流中收集患者因疾病困擾產(chǎn)生的對(duì)治療、家庭責(zé)任、人生觀等非理性認(rèn)知、情緒和不良行為（如自行用藥、換藥、加減劑量），并通過系統(tǒng)分析后幫助患者糾正和重建認(rèn)知，患者受年齡、文化程度等因素的影響可能存在個(gè)體接受能力差異，應(yīng)對(duì)接受能力較差的患者進(jìn)行多次教育（以科普的形式），確保患者接受相關(guān)知識(shí)；d. 心理干預(yù)，注意患者當(dāng)前的情緒狀況，通過交流引導(dǎo)患者宣泄負(fù)性情緒，并采用合適的情緒療法或活動(dòng)進(jìn)行疏導(dǎo)，如采用深呼吸松弛療法，指導(dǎo)患者每日清晨、睡前進(jìn)行腹式呼吸，通過讓患者聽音樂、看報(bào)紙、看電視分散患者的注意力，緩解患者不良情緒，或通過日常聊天讓患者將情緒傾訴、宣泄出來，也可以指導(dǎo)家屬給予患者足夠的支持和安慰，增加患者對(duì)生活的希望，如效果依然欠佳及時(shí)告知醫(yī)師，邀請心理咨詢師對(duì)患者進(jìn)行心理治療；e. 日常生活干預(yù)，陪護(hù)和指導(dǎo)患者鍛煉，制訂飲食計(jì)劃，并幫助糾正患者的不良習(xí)慣和飲食（過度依賴，缺乏鍛煉，吸煙，飲酒，吃腌制、煙熏、油膩食物等），增強(qiáng)患者自理能力；f. 在干預(yù)的過程中不斷向患者傳遞希望，讓患者保持積極、樂觀的心態(tài)，指導(dǎo)患者正確處理家庭關(guān)系，增進(jìn)與他人交流。

1.3 觀察指標(biāo)

①認(rèn)知度、依從性：參照文獻(xiàn)[10]并改進(jìn)，采用自制的認(rèn)知度和依從性問卷于干預(yù)前后對(duì)患者進(jìn)行測評(píng)，這兩份問卷均有20 個(gè)條目，采用5 級(jí)評(píng)分法依次計(jì)1～5 分，滿分100 分，分值越高，認(rèn)知度和依從性越好。②心理狀況：于干預(yù)前后采用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）對(duì)患者進(jìn)行心理狀態(tài)評(píng)估，兩個(gè)量表各有20 個(gè)條目，采用4 級(jí)評(píng)分法，分別計(jì)1～4 分，滿分80 分，臨界值50 分，﹤50 分無抑郁或焦慮癥狀，50～59 分為輕度癥狀，60～69 分為中度癥狀，≥70 分為重度癥狀，分值越低，癥狀越輕。③心理彈性：采用心理彈性量表（Connor-Davidson resilience scale，CD-RISC）在干預(yù)前后對(duì)患者進(jìn)行測評(píng)，該量表共有25 個(gè)條目，分為樂觀性（4 個(gè)條目）、堅(jiān)韌性（13 個(gè)條目）、力量（8個(gè)條目）3 個(gè)維度，采用5 級(jí)評(píng)分法按“完全不是這樣”“很少這樣”“有時(shí)這樣”“經(jīng)常這樣”“幾乎總是這樣”分別計(jì)0～4 分，總分100 分，分值越高心理彈性越好。④生活質(zhì)量：于干預(yù)前后采用生活質(zhì)量評(píng)定量表（generic quality of life inventory-74，GQOLI-74）對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，量表分為4 個(gè)維度（軀體功能、心理功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活狀態(tài)），共有74 個(gè)條目，評(píng)分范圍1～5 分，將量表按20個(gè)因子計(jì)算因子分[因子轉(zhuǎn)化分=（因子粗分-4）×100÷16]，再計(jì)算維度分，最后將各維度計(jì)分轉(zhuǎn)化為0～100 分[前3 個(gè)維度轉(zhuǎn)化公式：維度分=（維度粗分-20）×100÷80；物質(zhì)生活狀態(tài)：維度分=（維度粗分-16）×100÷64]，分值越高提示生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 認(rèn)知度、依從性的比較

干預(yù)前，兩組患者認(rèn)知度、依從性評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05）；干預(yù)后，兩組患者認(rèn)知度、依從性評(píng)分均升高（

P

﹤0.05），且觀察組患者認(rèn)知度、依從性評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（

P

﹤0.01）。（表2）

表2 干預(yù)前后兩組患者認(rèn)知度、依從性評(píng)分的比較（±s）

2.2 心理狀況的比較

干預(yù)前，兩組患者SAS、SDS 評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05）；干預(yù)后，兩組患者SAS、SDS 評(píng)分評(píng)分均降低（

P

﹤0.05），且觀察組患者SAS、SDS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（

P

﹤0.01）。（表3）

表3 干預(yù)前后兩組患者SAS、SDS 評(píng)分的比較（±s）

2.3 心理彈性的比較

干預(yù)前，兩組患者CD-RISC 量表總分及各維度評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05）；干預(yù)后，兩組患者CD-RISC量表總分及各維度評(píng)分均升高（

P

﹤0.05），且觀察組患者CD-RISC 量表總分及各維度評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（

P

﹤0.01）。（表4）

表4 干預(yù)前后兩組患者CD-RISC 評(píng)分的比較

2.4 生活質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患者GQOLI-74 量表各維度評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05）；干預(yù)后，兩組患者GQOLI-74 量表各維度評(píng)分均升高（

P

﹤0.05），且觀察組患者GQOLI-74 量表各維度評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（

P

﹤0.01）。（表5）

表5 干預(yù)前后兩組患者GQOLI-74 評(píng)分的比較

3 討論

惡性淋巴瘤的發(fā)病率近年來呈上升趨勢，發(fā)病后全身各組織均可受累，尤其是非霍奇金淋巴瘤易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，是嚴(yán)重危害患者生命健康的疾病。惡性淋巴瘤一旦確診對(duì)患者可造成巨大的心理沖擊，在相當(dāng)長的時(shí)間內(nèi)患者基本處于心理應(yīng)激狀態(tài)，出現(xiàn)焦慮、恐懼、緊張、疲乏等諸多負(fù)性情緒，患者正常生活和工作均處于混亂狀態(tài)，甚至不能有效配合治療。除此之外，在長期的抗腫瘤治療過程中機(jī)體損傷和化療不良反應(yīng)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等因素依然會(huì)引起負(fù)性情緒的發(fā)生，給患者身心帶來不良后果。心理彈性是指患者在面對(duì)應(yīng)急事件時(shí)個(gè)體適應(yīng)能力，該指標(biāo)來自壓力與應(yīng)對(duì)理論，患者在應(yīng)激過程中首選需要對(duì)應(yīng)激源進(jìn)行認(rèn)知評(píng)價(jià)，再采取相應(yīng)的措施去適應(yīng)，心理彈性水平較高的患者能快速進(jìn)行調(diào)整，并從困境中恢復(fù)過來，心理彈性水平較差者，不僅不能有效恢復(fù)，甚至可能深陷應(yīng)急事件中而不能有效處理各項(xiàng)事務(wù)，患者生活作息、腫瘤檢查及各種治療工作均不能正常完成。生活質(zhì)量是心理健康程度的外在體現(xiàn)，也是臨床評(píng)估包括腫瘤在內(nèi)的疾病治療效果的常用指標(biāo)，有助于醫(yī)護(hù)人員全面、客觀地評(píng)估患者診療效果。

本研究通過數(shù)據(jù)分析后發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后觀察組患者認(rèn)知度和依從性評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，通過對(duì)患者認(rèn)知行為干預(yù)，不僅為患者普及了惡性淋巴瘤的相關(guān)知識(shí)，還通過交流的方式了解患者存在的錯(cuò)誤認(rèn)知和不良行為習(xí)慣，并針對(duì)性加以糾正，且教育方式更加個(gè)體化，確?；颊吣苡行Ы邮芟嚓P(guān)知識(shí)，積極配合后續(xù)治療。干預(yù)后觀察組患者SAS、SDS 評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，表明認(rèn)知行為干預(yù)可以對(duì)患者進(jìn)行有效的心理疏導(dǎo)，本研究中通過指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸松弛療法、分散注意力、家庭支持、情緒宣泄等多種方法幫助患者緩解恐懼、緊張、焦慮等不良情緒，促進(jìn)患者恢復(fù)心理健康，有助于患者配合后續(xù)診療，這與武麗華的研究結(jié)果類似。觀察組患者CD-RISC 量表總分及各維度評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，表明通過認(rèn)知行為干預(yù)能有效幫助患者增強(qiáng)個(gè)體適應(yīng)能力，在壓力與應(yīng)對(duì)理論中，患者應(yīng)對(duì)應(yīng)急事件首先需要對(duì)應(yīng)激源進(jìn)行有效的認(rèn)知評(píng)價(jià)，對(duì)認(rèn)知評(píng)價(jià)的結(jié)果直接影響患者心理彈性，正確的認(rèn)知能使患者認(rèn)識(shí)到目標(biāo)的可行性，而錯(cuò)誤的認(rèn)知?jiǎng)t會(huì)給患者造成心理負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致患者消極應(yīng)對(duì)治療或出現(xiàn)拒醫(yī)行為，影響整個(gè)治療進(jìn)展，本干預(yù)方法不僅糾正了患者的錯(cuò)誤認(rèn)知，還對(duì)患者的治療用藥、心理、飲食、運(yùn)動(dòng)、家庭關(guān)系等多方面進(jìn)行干預(yù)，增加了患者對(duì)生活的希望，這也有助于增強(qiáng)患者的心理彈性。邢晶晶對(duì)惡性淋巴瘤患者心理彈性進(jìn)行了研究，結(jié)果與本文結(jié)果類似。心理彈性是患者自我保護(hù)的潛能，每個(gè)人均具備，當(dāng)個(gè)體處于逆境時(shí)充當(dāng)保護(hù)因素發(fā)揮作用，通過認(rèn)知行為干預(yù)后患者的心理彈性得以有效恢復(fù)，促使患者正確看待疾病，盡快消除負(fù)性情緒，積極配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行診療，恢復(fù)正常生活節(jié)奏。干預(yù)后，觀察組患者GQOLI-74 量表各維度評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，惡性淋巴瘤的確診使患者處于心理應(yīng)激狀態(tài)，加上治療的不良反應(yīng)和疾病負(fù)擔(dān)，患者整體生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，使患者處于無序、壓抑的生活狀態(tài)，這對(duì)于治療后恢復(fù)嚴(yán)重不利，疾病的治療過程也是恢復(fù)患者生活質(zhì)量的過程，生活質(zhì)量改善不佳，也意味著治療效果的欠缺，不符合身心健康的理念，認(rèn)知行為干預(yù)不僅解除了患者的疾病困擾，還通過心理療法和飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等方法改變了患者患病后壓抑、無序的生活方式，促使患者回歸健康的生活狀態(tài)，這與金文嵐等研究的結(jié)果類似。認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)患者預(yù)后的影響本研究尚未涉及，后續(xù)將會(huì)作為一項(xiàng)研究目標(biāo)納入。

綜上所述，認(rèn)知行為干預(yù)能有效幫助惡性淋巴瘤患者改變認(rèn)知和行為上的誤區(qū)，有助于增強(qiáng)患者的心理彈性，消除負(fù)性情緒，提升患者的生活質(zhì)量。