韓悅，管敏，張巧鳳

1山東省立第三醫(yī)院胃腸外科，濟南 250031

2濟南二機床集團有限公司職工醫(yī)院社區(qū)科，濟南 250117

結腸癌是一種常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，好發(fā)于直腸與乙狀結腸的交界位置，以40～50 歲的男性為主要發(fā)病群體。與左半結腸癌相比，右半結腸癌的早期誤診率較高，多可觸及腫塊，潰爛出血風險更高，但患者不易并發(fā)腸梗阻。經(jīng)臨床試驗證實，全結腸系膜切除（complete mesocolic excision，CME）是治療結腸癌及提高預后的一種重要方法。手術入路的選擇對于更好地貫徹CME 至關重要，傳統(tǒng)中間入路為常規(guī)手術入路，在處理血管方面具有獨特優(yōu)勢，尾側入路則可減少腹膜后器官損傷與腸系膜完整性破壞的風險。尾側中間聯(lián)合入路能夠?qū)煞N入路的優(yōu)勢結合，進一步減少術中出血量，促進患者術后恢復。本研究探討了尾側中間聯(lián)合入路腹腔鏡下右半結腸癌根治術的療效，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017 年1 月至2019 年12 月山東省立第三醫(yī)院收治的80 例右半結腸癌患者。診斷標準：《息肉切除術后隨訪指南——美國結直腸癌多中心工作組和美國癌癥協(xié)會的最新共識（2006）》中右半結腸癌的診斷標準。治療標準：《腹腔鏡結直腸手術手術入路選擇專家共識》中的治療方法。納入標準：①經(jīng)醫(yī)學影像學、病理學檢驗確診為結腸癌；②腫瘤位于右半結腸。排除標準：①已發(fā)生腸外轉(zhuǎn)移、侵犯其他器官以及合并其他惡性腫瘤；②既往有開腹手術史、惡性腫瘤史；③合并腸道出血、腸梗阻等急診癥狀；④處于心腦血管事件急性期；⑤其他感染性疾病急性期、其他手術和（或）創(chuàng)傷后14 天內(nèi)；⑥處于特殊生理期（如備孕期、妊娠期、哺乳期等）。采用隨機數(shù)字表法將患者分為中間組和聯(lián)合組，每組40 例。中間組中男29 例，女11 例；年齡35～60 歲，平均（47.21±7.96）歲；腫瘤直徑為1.9～5.5 cm，平均（4.23±1.26）cm；平均體重指數(shù)（body mass index，BMI）為（21.56±5.34）kg/m；TNM分期：Ⅰ期1例，Ⅱ期21例，Ⅲ期18例。聯(lián)合組中男28例，女12例；年齡34～62歲，平均（48.04±8.12）歲；腫瘤直徑為1.8～5.6 cm，平均（4.31±1.29）cm；平均BMI 為（21.38±5.47）kg/m；TNM 分期：Ⅰ期1 例，Ⅱ期20 例，Ⅲ期19 例。中間組和聯(lián)合組患者的性別、年齡、腫瘤直徑等基線特征比較，差異均無統(tǒng)計學意義（

P

﹥0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者及家屬均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

兩組患者均進行腹腔鏡下右半結腸癌根治術治療。

中間組患者采用腹腔鏡下中間入路。全身麻醉下施術，常規(guī)建立氣腹，置入腹腔鏡，在臍部左側做1個切口作為主操作孔，切口大小為1～2 cm，輔操作孔在右下腹與左右麥氏點，切口大小均為1 cm左右。將網(wǎng)膜、橫結腸、小腸及回盲處系膜分別向不同方向牽拉以充分暴露腸系膜上的血管，結扎中結腸血管右支、回結腸血管及右結腸血管，對周圍組織淋巴結進行清掃；完成后離斷韌帶，并向左上腹部方向牽拉網(wǎng)膜、腸組織等，游離并切除右半結腸。

聯(lián)合組患者采用腹腔鏡下尾側中間聯(lián)合入路。全身麻醉下施術，常規(guī)建立氣腹后置入腹腔鏡，于右半結腸系膜的根部與后腹膜間做1 個1～2 cm 的切口作為手術入路，進入右結腸后間隙，向上擴展至十二指腸水平上方的胰腺組織，隨后轉(zhuǎn)中間入路，打開結腸系膜（回結腸血管與腸系膜上的靜脈之間），并匯合尾側入路，后續(xù)操作與上述中間組操作相同。

1.3 觀察指標

①手術指標（手術時間、術中出血量和淋巴結清掃數(shù)目）和術后恢復指標（術后排氣時間、拔管時間、進流食時間、住院時間）。②血清炎性反應指標，包括C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平。分別于術前及術后3 天采集兩組患者的空腹肘靜脈血3 ml，3000 r/min 離心10 min，取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清CRP 和IL-6 水平。③術后并發(fā)癥發(fā)生率，包括切口感染、尿路感染、肺部感染、炎性腸梗阻。④血清腫瘤標志物，包括癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖類抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）水平。分別于術前及術后3 個月采集兩組患者的空腹肘靜脈血3 ml，3000 r/min 離心10 min，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清CEA 和CA19-9 水平。⑤采用簡明健康狀況調(diào)查問卷（the MOS 36-item short form health survey，SF-36）評價患者的生活質(zhì)量，該量表共包括8 個維度附加一項健康評估，各維度與附加項的滿分均為100 分，各維度評分與附加項評分的均分為SF-36 評分，分值越高提示患者的生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 手術指標的比較

聯(lián)合組患者的手術時間明顯短于中間組，術中出血量明顯少于中間組，差異均有統(tǒng)計學意義（

P

﹤0.01）；兩組患者的淋巴結清掃數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計學意義（

P

﹥0.05）。（表1）

表1 兩組患者手術指標的比較

2.2 術后恢復指標的比較

聯(lián)合組患者的術后排氣時間、拔管時間、進流食時間、住院時間均明顯短于中間組，差異均有統(tǒng)計學意義（

P

﹤0.01）。（表2）

表2 兩組患者術后恢復指標的比較

2.3 血清CRP、IL-6 水平的比較

術前和術后3 天，兩組患者的血清CRP、IL-6水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（

P

﹥0.05）。術后3 天，兩組患者的血清CRP、IL-6 水平均高于本組術前，差異均有統(tǒng)計學意義（

P

﹤0.05）。（表3）

表3 術前和術后3天兩組患者血清CRP、IL-6水平的比較（±s）

2.4 術后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組患者術后切口感染、尿路感染、肺部感染、炎性腸梗阻的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（

P

﹥0.05）。聯(lián)合組患者的術后并發(fā)癥總發(fā)生率為5.00%（2/40），與中間組患者的10.00%（4/40）比較，差異無統(tǒng)計學意義（

P

﹥0.05）。（表4）

表4 兩組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

2.5 血清CEA、CA19-9 水平和SF-36 評分的比較

術前，兩組患者的血清CEA、CA19-9 水平及SF-36 評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（

P

﹥0.05）；術后3 個月，兩組患者的血清CEA、CA19-9 水平均低于本組術前，SF-36 評分高于本組術前，且聯(lián)合組患者的SF-36 評分高于中間組，差異均有統(tǒng)計學意義（

P

﹤0.05）。（表5）

表5 術前和術后3個月兩組患者血清CEA、CA19-9水平及SF-36評分的比較（±s）

3 討論

結腸癌是發(fā)生于腸道的一種常見惡性腫瘤。目前結腸癌的主要治療方式為手術切除，盡早切除腫瘤組織后多數(shù)患者可獲得理想預后。隨著外科手術技術的不斷發(fā)展，微創(chuàng)、易恢復的手術方案成為手術治療的追求目標。腹腔鏡手術是新型腔鏡系統(tǒng)支持下的手術方案，具有術野清晰、亮度良好、可放大顯示等優(yōu)勢。腹腔鏡下結腸癌根治術能夠清晰顯示系膜血管、淋巴結情況，使手術切除范圍更精準，在有效清除腫瘤的同時能夠盡可能地減少對正常組織的損傷，由于其手術創(chuàng)口小、術中出血量少，患者術后恢復更快。中間入路腹腔鏡下右半結腸癌根治術是將回結腸靜脈與回結腸動脈的解剖投影作為起點，將腸系膜上靜脈作為主線解剖管。中間入路優(yōu)先處理離斷血管、血管變異等情況，但有誤入層面的風險，操作過程難度較高。尾側入路有利于正確確定解剖層面，但血管分離與結扎的操作難度較大。采用尾側中間聯(lián)合入路可發(fā)揮優(yōu)勢互補的作用，降低手術操作的難度，減少術中出血量。

本研究結果表明，與中間組比較，聯(lián)合組患者的手術時間明顯較短，術中出血量明顯較少，而兩組患者的淋巴結清掃數(shù)目比較無明顯差異，提示尾側中間聯(lián)合入路的手術切除和淋巴結清掃效果能夠達到常規(guī)中間入路的效果，且前者易于確定解剖層面，可降低術中出血量并縮短手術時間?？s短手術時間有利于減少術中麻醉藥物用量，縮短麻醉時間，而減少術中出血量能夠增強患者的術后免疫力，輔助提高臨床療效，促進患者術后恢復。與中間組比較，聯(lián)合組患者的術后排氣時間、拔管時間、進流食時間、住院時間均明顯更短，提示尾側中間聯(lián)合入路手術可縮短患者的術后恢復進程，可能與術中出血量少、手術時間短有關。CRP 與IL-6 均為臨床中常見的炎性因子，炎性反應發(fā)生后的6 h 內(nèi)即可見CRP 表達升高。本研究結果顯示，術前和術后3 天，兩組患者的血清CRP、IL-6 水平無明顯差異（

P

﹥0.05）；聯(lián)合組患者的術后并發(fā)癥總發(fā)生率為5.00%（2/40），與中間組患者的10.00%（4/40）比較，差異無統(tǒng)計學意義（

P

﹥0.05），提示尾側中間聯(lián)合入路不會增加術后炎性反應的發(fā)生風險，手術入路方案安全可行。術后3個月，聯(lián)合組患者的SF-36 評分高于中間組，差異有統(tǒng)計學意義（

P

﹤0.05）。提示尾側中間聯(lián)合入路可提高患者的生活質(zhì)量，分析原因是尾側中間聯(lián)合入路患者的術后恢復更快，術中操作更準確，出血量更少，對患者的損傷更輕。雖然術后3 個月兩組患者的血清腫瘤標志物CEA、CA19-9 水平無明顯差異（

P

﹥0.05），但這與患者術后化療等其他綜合治療有關。

綜上所述，與常規(guī)中間入路相比，尾側中間聯(lián)合入路腹腔鏡下右半結腸癌根治術能夠縮短手術時間，降低術中出血量，提高患者生活質(zhì)量，且不會增加術后并發(fā)癥發(fā)生風險。