常志揚，馬會民，李永麗，張椰，王帥羊，張連仲

河南省人民醫(yī)院1健康管理科/河南省慢病健康管理重點實驗室，2超聲科，鄭州 450000

原發(fā)性肝癌是指起源于肝細胞或肝內(nèi)膽管細 胞的惡性腫瘤，在中國發(fā)病率較高。相關(guān)研究指出，中國每年因肝癌死亡的患者接近30 萬例，且呈逐年升高趨勢。肝癌患者經(jīng)傳統(tǒng)外科手術(shù)治療后，術(shù)后1 年生存率得到明顯改善，但有部分患者因瘤體過大、合并癌栓、門靜脈高壓等，無法進行手術(shù)切除。因此，非手術(shù)治療對提高患者生存率同樣具有重要意義。經(jīng)導管動脈化療栓塞術(shù)（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）因具有術(shù)中創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢，成為肝癌輔助治療的重要手段，但單純的TACE 治療遠期療效并不理想。射頻消融術(shù)（radio frequency ablation，RFA）是肝臟局部消融治療的主要方法之一，有報道顯示，RFA 對肝癌能達到較為理想的整體滅活效果。既往研究中，RFA+TACE的療效為75%～95%。本研究旨在探討超聲引導下經(jīng)皮RFA+TACE治療原發(fā)性肝癌的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2020 年4 月于河南省人民醫(yī)院治療的原發(fā)性肝癌患者。納入標準：①經(jīng)穿刺活檢確診為原發(fā)性肝癌，且失去手術(shù)機會；②診斷標準參照《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017 年版）》；③影像學提示肝臟占位，TNM 分期為Ⅰ～Ⅲ期；④隨訪資料完整。排除標準：①合并其他惡性腫瘤、器官衰竭等；②腫瘤出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移；③納入研究前已進行放化療或接受過其他治療。根據(jù)納入與排除標準，共納入118 例原發(fā)性肝癌患者。根據(jù)治療方案不同分為對照組（

n

=61）和觀察組（

n

=57），對照組采用TACE 治療，觀察組采用TACE+RFA 治療。兩組患者的性別、年齡、腫瘤直徑等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（

P

﹥0.05），具有可比性。（表1）

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 治療方法

采用Seldinger 技術(shù)，經(jīng)皮穿刺橈動脈/股動脈插管，經(jīng)腹腔動脈至肝動脈造影，確定腫瘤大小、部位和血流供應(yīng)等情況。

對照組采用TACE治療，將吉西他濱（1000 mg/m）用生理鹽水稀釋后加入熱灌注化療桶中（HGC-3000 腫瘤介入熱療機），以0.5～1.0 ml/s 流速進行熱灌注，將動脈導管入口處的溫度設(shè)定在51 ℃，而到達腫瘤的溫度維持在41～43 ℃，隨后用吉西他濱200 mg/m、卡鉑200 mg/m碘化油5～20 ml 混合后經(jīng)腫瘤供血動脈行超選擇性TACE。術(shù)后叮囑患者臥床休息，并給予保肝藥物治療。

觀察組采用TACE（同對照組）+RFA 治療，TACE 治療完成3 周后行RFA 治療。選用射頻手術(shù)電極，操作步驟如下：患者全身麻醉或局部麻醉后，常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)超聲引導定位，確定肝臟腫瘤的位置、大小及數(shù)目，選擇最佳穿刺點及穿刺路徑，在超聲設(shè)備監(jiān)視下避開膽管及血管等重要組織，將射頻手術(shù)電極經(jīng)皮插入肝內(nèi)瘤體，操作功率為自動功率，直徑模式，如腫瘤較大時可采用多點消融，射頻手術(shù)電極盡量在肝內(nèi)變換穿刺，防止術(shù)后出血。消融范圍覆蓋整個瘤體，盡量使腫瘤消融的邊界大于瘤體邊緣0.5～1.0 cm。術(shù)后處理同對照組。

1.3 觀察指標

1.3.1 近期療效 采用實體瘤療效評價標準（response evaluation criteria in solid tumor，RECIST）1.1版評估治療后3 個月的療效，完全緩解（complete response，CR）：影像學檢查示腫瘤病灶不可見，或腫瘤標志物水平正常；部分緩解（partial response，PR）：治療開始后記錄到的基線病灶長徑總和縮小≥30%；病情穩(wěn)定（stable disease，SD）：基線病灶長徑總和有縮小但未達部分緩解或有增加但未達疾病進展（progressive disease，PD）；PD：治療后，基線腫瘤病灶長徑總和增加≥20%，甚至出現(xiàn)新病灶。治療總有效率=（CR+PR）例數(shù)/總例數(shù)×100%。疾病控制率=（CR+PR+SD）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 肝功能 治療前后，兩組患者均空腹抽取靜脈血3 ml，離心、抗凝處理，采用全自動生化分析儀，采用酶偶聯(lián)法檢測肝功能相關(guān)指標，包括：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）、白蛋白（albumin，ALB）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）。

1.3.3 并發(fā)癥 觀察兩組患者治療3 個月后的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括：感染、高熱、骨髓抑制、腹腔積液、疼痛。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效的比較

觀察組患者的總有效率為85.96%（49/57），高于對照組患者的68.85%（42/61），差異有統(tǒng)計學意義（

χ

=4.676，

P

=0.031）；觀察組患者疾病控制率為92.98%（53/57），高于對照組患者的78.69%（48/61），差異有統(tǒng)計學意義（

χ

=4.882，

P

=0.027）。（表2）

表2 兩組患者的臨床療效[n（%）]*

2.2 肝功能指標水平的比較

治療前，兩組患者ALT、AST、ALB、TBIL 水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（

P

﹥0.05）；治療后，兩組患者ALT、AST 及TBIL 水平均明顯低于本組治療前，ALB 水平均明顯高于本組治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（

P

﹤0.01）；治療后，觀察組患者ALT、AST 及TBIL 水平均明顯低于對照組，ALB 水平明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（

P

﹤0.01）。（表3）

表3 治療前后兩組患者肝功能指標水平的比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為12.28%（7/57），與對照組的11.48%（7/61）比較，差異無統(tǒng)計學意義（

P

﹥0.05）。（表4）

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

目前，原發(fā)性肝癌的病因及發(fā)病機制尚未明確，但考慮與病毒性肝炎、肝硬化、遺傳因素等有關(guān)。原發(fā)性肝癌具有侵襲性強、易復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等生物學特性，盡管現(xiàn)代診療手段越來越全面，仍無法改變患者確診時間晚、治療后復(fù)發(fā)率高、遠期療效差的現(xiàn)狀。另外，約80%的肝癌患者，無法進行手術(shù)切除治療，大大降低了患者生存率。因此，如何提高原發(fā)性肝癌患者治療的近期療效是臨床關(guān)注的熱點。

隨著介入醫(yī)學的飛速發(fā)展，以TACE為主的綜合治療方案在臨床上得到了廣泛應(yīng)用。國外研究報道，中晚期肝癌患者通過TACE 治療后，1 年生存率在80%以上，但因單純TACE治療常殘留腫瘤細胞，術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移率較高。有研究指出，在TACE治療的基礎(chǔ)上增加RFA 治療，患者的近期療效較好。TACE 術(shù)是將栓塞劑與藥物在一起乳化，經(jīng)導管通過腫瘤供血動脈注入，在腫瘤實質(zhì)內(nèi)沉積從而導致腫瘤缺血壞死。但腫瘤血供、病理分期、大體分型、門靜脈癌栓等因素，會對TACE 治療療效造成一定影響。RFA 治療是通過高頻電流，從非絕緣電板尖端進入周圍組織，使組織細胞產(chǎn)熱后固化壞死，達到消融病灶的目的。肝癌細胞組織內(nèi)血運較少，對熱敏感，當局部溫度達到70 ℃以上時，組織產(chǎn)生凝固性壞死，當局部溫度逐漸升高，并達到100 ℃以上時，局部組織開始碳化，最終殺死腫瘤細胞，達到治療目的。Cho 等研究發(fā)現(xiàn)，采用TACE聯(lián)合RFA治療，能提高臨床有效率，改善患者預(yù)后。本研究中，觀察組患者的總有效率為85.96%（49/57），高于對照組患者的68.85%（42/61）；觀察組患者的疾病控制率為92.98%（53/57），高于對照組患者的78.69%（48/61），與既往研究結(jié)果相似?？梢姡伟┗颊咴赥ACE 治療的基礎(chǔ)上增加RFA，可提高腫瘤的完全壞死率，進一步提高療效。

古明高等研究發(fā)現(xiàn)，TACE+RFA 治療肝癌患者，可改善患者免疫功能及肝功能，聯(lián)合RFA 治療可彌補單純TACE 治療對腫瘤病灶滅活不完全的缺陷，提高患者生活質(zhì)量。本研究中，治療后，兩組患者ALT、AST、TBIL、ALB 水平較本組治療前均改善，觀察組患者ALT、AST 及TBIL 水平均低于對照組，ALB 水平高于對照組。ALT、AST、TBIL、ALB 均為臨床評估肝功能的常用指標，觀察組肝功能指標改善較好，可見RFA 對患者肝臟功能影響較小，對肝臟損傷較輕，提示RFA 治療效果更佳。本研究中，術(shù)后并發(fā)癥包括：感染、高熱、腹腔積液、疼痛，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（

P

﹥0.05），兩組均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，可見兩種治療方案的安全性均可。但TACE+RFA 治療也存在禁忌證：①門靜脈干完全阻塞；②嚴重肝腎功能不全；③重度腹腔積液；④瘤體體積過大，超過全肝70%。提示臨床工作者在對肝癌患者進行RFA 治療時，需術(shù)前完善肝腎功能檢查、腹部影像學檢查等，根據(jù)檢查結(jié)果認真評估患者綜合狀況，排除存在TACE+RFA 治療禁忌證的患者，以提高TACE+RFA 治療安全性。

綜上所述，原發(fā)性肝癌患者采用TACE+RFA治療有利于提高近期療效，改善患者肝功能，且未增加嚴重不良反應(yīng)，臨床應(yīng)用前景可觀。