趙小磊，李松，常俊鍇，徐文超

河南大學(xué)淮河醫(yī)院泌尿外科，河南 開封 475000

腎癌是指起源于腎實(shí)質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)的一種惡性腫瘤，可對(duì)患者的腎功能造成嚴(yán)重?fù)p害，隨著病情進(jìn)展還可能向腎外轉(zhuǎn)移，最終危及患者的生命安全。目前腎癌的形成與進(jìn)展機(jī)制尚未完全清晰，研究多認(rèn)為與遺傳、環(huán)境、相關(guān)慢性病史及不良生活習(xí)慣相關(guān)。55%左右的腎癌患者早期無典型表現(xiàn)，多于健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，有癥狀者則多見于腰痛、血尿，較少患者因腹部可觸及腫塊而就診。目前對(duì)于局限性腎癌與局部進(jìn)展性腎癌多采用手術(shù)治療，以往腎癌根治術(shù)于開腹直視下進(jìn)行，但其手術(shù)創(chuàng)口較大，切緣精準(zhǔn)度欠佳，在一定程度上限制了其臨床應(yīng)用。近年來，腔鏡技術(shù)開始廣泛應(yīng)用于臨床治療中，腹腔鏡下腎癌根治術(shù)極大地減輕了手術(shù)創(chuàng)傷，使老年、體弱等患者亦可耐受，手術(shù)切緣較精準(zhǔn)，臨床療效較理想，且手術(shù)安全性較高，術(shù)后恢復(fù)較快。腹腔鏡腎癌根治術(shù)主要包括經(jīng)腹腔與經(jīng)后腹腔兩種入路術(shù)式，后腹腔入路手術(shù)對(duì)腹腔內(nèi)結(jié)構(gòu)與其他器官影響較小，有利于患者術(shù)后腸道功能的恢復(fù)，但后腹腔鏡在腫瘤直徑較大、粘連較廣泛的腎癌患者能否達(dá)到治療要求，仍存在一定爭(zhēng)議。本研究旨在客觀評(píng)估后腹腔入路的腹腔鏡腎癌根治術(shù)的臨床療效及其對(duì)患者術(shù)后炎性反應(yīng)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2020 年12 月于河南大學(xué)淮河醫(yī)院就診的腎癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理組織學(xué)檢查確診為腎癌，且臨床分期為T期；②對(duì)側(cè)腎功能正常；③年齡≥18 歲；④圍手術(shù)期相關(guān)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②合并腎臟其他器質(zhì)性病變；③處于其他手術(shù)或創(chuàng)傷后14 天內(nèi)；④處于心腦血管不良事件急性期、感染性疾病急性期、各種慢性炎性疾病急性發(fā)作期；⑤有開腹術(shù)或腹腔鏡手術(shù)禁忌證，包括凝血功能異常、心臟或呼吸功能不全、內(nèi)疝、腹腔廣泛粘連、胸腔內(nèi)嚴(yán)重感染、廣泛性腹膜炎、膈疝、嚴(yán)重全身性感染等；⑥合并免疫功能異常或免疫系統(tǒng)疾病。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入102 例腎癌患者，依據(jù)手術(shù)方式分為開腹組和腔鏡組，每組51 例，開腹組患者接受傳統(tǒng)開腹術(shù)治療，腔鏡組患者接受后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)治療。開腹組中男32 例，女19例；年齡38～76 歲，平均（55.69±8.47）歲；腫瘤直徑5.71～10.43 cm，平均（7.61±1.23）cm；患側(cè)位置：左側(cè)27 例，右側(cè)24 例；病灶位置：腎上極25 例，腎下極20 例，腎中部6 例；臨床分期：T期26 例，T期15 例，T期10 例。腔鏡組患者中男31 例，女20 例；年齡36～78歲，平均（56.12±8.58）歲；腫瘤直徑5.32～10.64 cm，平均（7.54±1.21）cm；患側(cè)位置：左側(cè)28例，右側(cè)23 例；病灶位置：腎上極24 例，腎下極19例，腎中部8 例；臨床分期：T期24 例，T期16 例，T期11 例。兩組患者的性別、年齡、腫瘤直徑等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 開腹組 患者采用傳統(tǒng)開腹腎癌根治術(shù)治療，于全身麻醉下進(jìn)行，取健側(cè)臥位。常規(guī)消毒鋪巾后，于肋緣下方做一長(zhǎng)約18 cm 的手術(shù)切口入路，逐層切開皮膚、腹直肌的前后鞘達(dá)腎周筋膜，游離腎動(dòng)靜脈等，逐一結(jié)扎后，游離腎周脂肪、腎蒂，結(jié)扎動(dòng)脈。于腫瘤病灶邊緣0.5～1.0 cm 處完整切除腫瘤，以生理鹽水充分沖洗后，確定無活動(dòng)性出血，縫合切口，留置引流管。

1.2.2 腔鏡組 患者采用后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)治療，于全身麻醉下進(jìn)行，取健側(cè)臥位。常規(guī)消毒鋪巾后，于腋后線第十二肋下緣約2 cm 處做切口，于擴(kuò)張腹膜后間隙入路，置入氣囊；于腋中線骼嵴上方穿刺置入直徑為10 mm 的Trocar，腋前方肋下緣處穿刺置入直徑為12 mm 的Trocar，腋后線的第十二肋下緣處穿刺置入直徑5 mm 的Trocar，建立氣腹。使用超聲刀對(duì)腹膜外的脂肪進(jìn)行清理，充分顯露腎周筋膜，定位腎門后，游離腎臟動(dòng)靜脈等，剝離輸尿管，以Hem-o-lock 夾雙重處理后離斷，切除病灶組織置于標(biāo)本袋中，電凝止血，確認(rèn)無活動(dòng)出血后，留置腹膜后引流管，撤出腹腔鏡器械，關(guān)閉切口與穿刺點(diǎn)，妥善包扎。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察兩組患者的手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間。②分別于術(shù)前、術(shù)后3 天采集全部患者空腹外周肘靜脈血樣5 ml，靜置后放入離心機(jī)，3000 r/min 離心10 min取血清，離心半徑12 cm，置于-20 ℃環(huán)境儲(chǔ)存，檢測(cè)兩組患者炎性反應(yīng)指標(biāo)[C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）]、腎功能指標(biāo)[血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、肌酐（creatinine，Cr）]、腫瘤標(biāo)志物[癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）和糖類抗原50（carbohydrate antigen 50，CA50）]、和血常規(guī)指標(biāo)[血小板（platelet，PLT）、白細(xì)胞（white blood cell，WBC）、白蛋白（albumin，ALB）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）]。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)CRP、TNF-α、IL-6 水平；采用化學(xué)發(fā)光免疫法檢測(cè)CEA水平，放射免疫法檢測(cè)CA50 水平；使用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)BUN、Cr 水平；采用血沉儀按魏氏法檢測(cè)ESR；血小板聚集試驗(yàn)檢測(cè)PLT 水平，使用全自動(dòng)血球計(jì)數(shù)儀檢測(cè)WBC、ALB、Hb水平。③比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括切口感染、腎血腫、乳糜漏、腸梗阻、腹膜損傷、腰靜脈損傷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)的比較

腔鏡組患者均無中轉(zhuǎn)開腹病例。兩組患者的手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05）；腔鏡組患者術(shù)中出血量明顯低于開腹組，下床活動(dòng)時(shí)間、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于開腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹤0.01）。（表1）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較

2.2 炎性反應(yīng)指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者血清CRP、TNF-α、ESR、IL-6 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05）。術(shù)后3天，兩組患者血清CRP、TNF-α、ESR、IL-6 水平均高于本組術(shù)前，且腔鏡組患者上述指標(biāo)水平均低于開腹組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹤0.05）。（表2）

表2 術(shù)前、術(shù)后3 天兩組患者炎性反應(yīng)指標(biāo)的比較

2.3 血常規(guī)指標(biāo)水平的比較

術(shù)前，兩組患者WBC、Hb、PLT、ALB 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05）。術(shù)后3 天，兩組患者WBC 水平均高于本組術(shù)前，Hb、PLT、ALB水平均低于本組術(shù)前，且腔鏡組患者WBC 水平低于開腹組患者，Hb 水平高于開腹組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹤0.05）。術(shù)后3 天，兩組PLT、ALB水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05）。（表3）

表3 術(shù)前、術(shù)后3 天兩組患者血常規(guī)指標(biāo)水平的比較

2.4 腎功能指標(biāo)與血清腫瘤標(biāo)志物水平的比較

術(shù)前，兩組患者BUN、Cr、CEA、CA50 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹥0.05）。術(shù)后3 天，兩組患者BUN、Cr、CEA、CA50 水平均低于本組術(shù)前，且腔鏡組患者上述指標(biāo)水平均低于開腹組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

﹤0.05）。（表4、表5）

表4 術(shù)前、術(shù)后3 天兩組患者腎功能指標(biāo)的比較

表5 術(shù)前、術(shù)后3天兩組患者血清腫瘤標(biāo)志物水平的比較

2.5 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

腔鏡組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為11.76%（19/51），明顯低于開腹組患者的37.25%（6/51），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=8.955，

P

=0.003）。（表6）

表6 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

腎臟是人體重要的排泄器官，腎癌發(fā)生后可對(duì)腎功能造成嚴(yán)重?fù)p傷，從而導(dǎo)致機(jī)體代謝毒素潴留，可誘發(fā)機(jī)體活化維生素D、促紅細(xì)胞生成及分泌腎素等功效異常降低甚至喪失。腎癌對(duì)放化療敏感性低，且免疫治療的總有效率也僅為15%左右，外科手術(shù)為腎癌的治療重要方式，手術(shù)治療的局限性使腎癌患者術(shù)后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率高達(dá)33%。傳統(tǒng)腎癌根治術(shù)于開腹直視下施術(shù)，手術(shù)創(chuàng)口大，術(shù)中出血量多，術(shù)后并發(fā)癥也較多，導(dǎo)致部分患者難以耐受，從而在一定程度上限制了該術(shù)式的應(yīng)用。臨床上對(duì)于腎癌是否能夠通過腹腔鏡治療仍存有一定爭(zhēng)議，當(dāng)腎癌病灶最大直徑﹥7 cm，且周圍粘連較嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致術(shù)中游離周圍血管的難度較高，術(shù)中大出血風(fēng)險(xiǎn)較高，不適宜采用腹腔鏡手術(shù)治療。但隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床已經(jīng)有腎癌直徑超過21 cm 采用腹腔鏡手術(shù)成功治療的案例。因此，目前多認(rèn)為腎癌病灶無癌栓、大血管無侵襲時(shí)，無論腫瘤的大小均可通過腹腔鏡下腎癌根治術(shù)進(jìn)行治療。腹腔鏡腎癌根治術(shù)通常采用經(jīng)腹腔與經(jīng)后腹腔兩種入路，其中后腹腔鏡腎癌根治術(shù)，進(jìn)入腎門更為便捷，腎蒂處理難度較低，尤其適用于肥胖患者，可更好地避免腹部脂肪對(duì)手術(shù)操作的干擾，病灶定位更為準(zhǔn)確。后腹腔鏡手術(shù)以后腹腔間隙入路，對(duì)于腹腔內(nèi)的臟器損傷較小，因此術(shù)后腸道的并發(fā)癥較輕、腸道功能更易恢復(fù)。后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)處理腎動(dòng)脈、靜脈的時(shí)間更短，能夠縮短手術(shù)時(shí)間。

本研究納入的腎癌患者臨床分期為T期，腔鏡組患者中無中轉(zhuǎn)開腹病例，說明后腹腔鏡下施術(shù)能夠達(dá)到傳統(tǒng)開腹手術(shù)的效果，而且腹腔鏡可根據(jù)術(shù)中情況隨時(shí)調(diào)整放大倍數(shù)，從而提高了手術(shù)切緣的精準(zhǔn)度。本研究結(jié)果表明，術(shù)后3 天，腔鏡組患者血清CEA、CA50 水平均低于開腹組，提示后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)能夠有效降低患者血清腫瘤標(biāo)志物表達(dá)水平。腔鏡組患者術(shù)中出血量明顯低于開腹組，下床活動(dòng)時(shí)間、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于開腹組，提示后腹腔鏡手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)口小、術(shù)中出血量低、腹腔暴露微小，對(duì)腹腔組織的干擾更小，因此患者術(shù)后恢復(fù)快。腔鏡組患者術(shù)后腎功能優(yōu)于開腹組，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開腹組，也說明后腹腔鏡手術(shù)安全性更高，可更好的保留患者腎功能。術(shù)后3 天，兩組患者CRP、TNF-α、ESR、IL-6、WBC 水平均高于本組術(shù)前，提示手術(shù)切除操作可誘發(fā)患者發(fā)生不同程度的術(shù)后炎性反應(yīng)，這主要與手術(shù)切除的損傷、開腹術(shù)術(shù)中腹腔暴露等相關(guān)；但術(shù)后腔鏡組患者CRP、TNF-α、ESR、IL-6、WBC 水平均低于開腹組患者，提示后腹腔鏡手術(shù)因創(chuàng)傷微小、切緣精準(zhǔn)對(duì)周圍組織損傷較小，從而減輕了患者術(shù)后炎性反應(yīng)程度。腔鏡組患者術(shù)后Hb 高于開腹組，主要是由于患者術(shù)中出血量小且術(shù)后腎功能恢復(fù)更為理想。

綜上所述，后腹腔鏡下腎癌根治術(shù)具有更為理想的臨床療效，能夠減輕患者術(shù)后炎性反應(yīng)程度，更好的保留患者腎功能，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，且手術(shù)安全性更高。