郭富強，陳喜中，齊縣偉

周口市中心醫(yī)院磁共振室，河南 周口 466000

胰腺神經內分泌腫瘤（pancreatic neuroendocrine neoplasm，PNEN）又稱為胰島細胞瘤，是起源于胰腺導管上皮多功能神經內分泌干細胞的一類少見腫瘤，僅占胰腺腫瘤的1%～2%，可好發(fā)于任何年齡，近年來發(fā)病率有逐漸上升的趨勢。PNEN臨床癥狀復雜，可由良性逐漸進展為惡性，病程緩慢。根據(jù)PNEN 的惡性程度，2010 年WHO 將其分為G級、G級及G級。既往研究顯示，對G級、G級PNEN 應行手術切除病灶，G級PNEN 行手術切除后還因持續(xù)進行放療和化療。因此，術前的影像學評估對PNEN 患者具有重要意義。研究顯示，PNEN 的形態(tài)特征可能影響其生物學行為，其血供特征和CT 掃描增強方式與其組織學分級及患者的預后有一定關系。因此，本研究探討胰腺神經內分泌腫瘤CT 征象與組織學分級的關系，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年4 月至2019 年12 月周口市中心醫(yī)院收治的PNEN 患者。納入標準：①均經病理學檢查 證 實 為PNEN，2010 年WHO 組 織 學 分 級為G～G級；②均接受CT 檢查，CT 圖像無缺損或丟失；③均接受手術治療，術前未接受局部治療或全身化療；④臨床資料完整。排除標準：①存在CT禁忌證；②合并肝腎功能異?；蚱渌认俨∽儯虎廴焉锲诨虿溉槠谂?；④合并其他臟器惡性腫瘤。依據(jù)納入和排除標準，本研究共納入29 例PNEN 患者，其中男11 例，女18 例；年齡24～72 歲，平均（51.36±9.58）歲；就診原因：腹痛10 例，腹瀉6例，低血糖8 例，經體檢偶然發(fā)現(xiàn)5 例；WHO 組織學分級：G級13 例，G級13 例，G級3 例。

1.2 檢測方法和觀察指標

檢查前去除患者身上所有影響掃描的金屬異物，采用GE Light Speed 16 排螺旋CT 機進行掃描，掃描范圍自膈頂至胰腺各部，患者取仰臥位，腳先進。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流160～200 mA，掃描層厚5 mm，螺距1.735∶1，重建間隔5 mm，先行常規(guī)平掃，隨后采用高壓注射器經肘靜脈注入80 ml 碘海醇進行動態(tài)三期增強掃描，注射速率3.0 ml/s。動脈期延遲掃描時間為25～30 s，靜脈期延遲掃描時間為65 s，延遲期為120 s。掃描完成后利用多層螺旋CT 后處理工作站對患者軸位掃描圖像進行冠狀位、矢狀位圖像重建。

掃描圖像由2 名具有豐富經驗的放射科診斷醫(yī)師和1 名主治醫(yī)師在不知道病理結果的情況下采用雙盲法進行閱片，若意見存在分歧，通過協(xié)商獲取一致意見。著重觀察腫瘤直徑、部位、形態(tài)、密度、CT 值、轉移及鈣化情況等CT 征象，并比較不同組織學分級PNEN 患者CT 征象、CT 絕對強化值及CT 相對強化值。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 不同組織學分級PNEN 患者CT 征象的比較

G級PNEN 病灶多位于胰頭頸，邊緣清晰，形態(tài)規(guī)則，腫瘤直徑多﹥5 cm，可見囊變或壞死、鈣化情況較少見，未侵犯周圍組織，無遠處轉移與淋巴結腫大，包膜破壞較少見；G級PNEN 病灶多位于胰頭頸，邊緣迷糊，形態(tài)較規(guī)則，腫瘤直徑多﹥5 cm，部分可見囊變或壞死，鈣化較少見，未侵犯周圍組織，無遠處轉移，包膜破壞與淋巴結腫大較多見；G級PNEN 病灶以胰體尾多見，邊緣模糊，形態(tài)不規(guī)則，腫瘤直徑多﹥5 cm，可見囊變或壞死、周圍組織侵犯及遠處轉移，包膜被破壞，1 例可見淋巴結腫大。不同組織學分級PNEN 患者病灶邊緣、囊變或壞死情況、周圍組織侵犯或轉移情況、包膜破壞情況、淋巴結腫大情況等CT 征象比較，差異均有統(tǒng)計學意義（

χ

=16.062、9.717、29.000、8.668、7.716，

P

﹤0.05）。不同組織學分級PNEN 患者病灶部位、腫瘤形態(tài)、腫瘤直徑及鈣化情況等CT 征象比較，差異均無統(tǒng)計學意義（

P

﹥0.05）。（表1）

表1 不同組織學分級PNEN 患者的CT 征象[n（%）]

2.2 不同組織學分級PNEN 患者CT 絕對強化值與CT 相對強化值比較

不同掃描時期，組織學分級為G級PNEN 患者的CT 絕對強化值、CT 相對強化值均高于G級和G級患者，組織學分級為G級PNEN 患者的CT 絕對強化值、CT 相對強化值均高于G級患者，差異均有統(tǒng)計學意義（

P

﹤0.05）。（表2）

表2 不同組織學分級PNEN患者不同掃描期CT強化值的比較（±s）

2.3 典型病例

患者男，56 歲，體檢發(fā)現(xiàn)胰腺腫塊3 個月，CT掃描可見類圓形病灶，呈低密度；增強掃描動脈期強化顯著，靜脈期逐漸降低，左腎盂腎盞擴張積水。（圖1）

圖1 PNEN患者CT掃描圖像

3 討論

PNEN 是一種罕見的胰腺腫瘤，起源于胰腺導管上皮多能干細胞，目前，胰腺腫瘤的具體發(fā)病機制尚未完全明確，可能與某些基因突變有關。根據(jù)其是否可導致臨床癥狀分為功能性PNEN 和無功能性PNEN。前者臨床內分泌癥狀較明顯，可結合影像學診斷，漏診和誤診率低；后者由于內分泌紊亂癥狀缺乏特異性，誤診率較高。2010 年，WHO 根據(jù)腫瘤細胞的核分裂數(shù)和Ki-67 計數(shù)將PNEN 分為3 級，即G級（低級別）、G級（中級別）和G級（高級別）。腫瘤臨床分期和組織學分級是決定患者預后的關鍵。既往研究多為單純的影像學研究，與組織學分級關系的研究較少見，故本研究主要探討PNEN 患者的主要CT 征象與組織學分級的關系。

近年來，關于PNEN 的相關報道逐漸增多。核分裂數(shù)和腫瘤細胞增殖抗原Ki-67 表達情況是PNEN 組織學分級的重要指標，可反映腫瘤細胞的侵襲性與增殖能力。臨床對于不同惡性程度的PNEN 患者采用的治療方法也不一致，G級和G級PNEN 可通過單一手術切除，但G級PNEN 除手術切除外還需行放化療輔助治療，因此，早期診斷對臨床治療方案的選擇和患者預后的改善有重要意義。

CT 因高分辨率、可多方位和多角度成像等優(yōu)勢在PNEN 的診斷與分期評估中均有重要作用，Choi 等研究顯示，與MRI 比較，CT 診斷PNEN 的優(yōu)勢更為明顯，尤其是在評估局部浸潤方面。本研究結果顯示，不同組織學分級PNEN 患者PNEN病灶邊緣、囊變或壞死情況、周圍組織侵犯或轉移情況、包膜破壞情況及淋巴結腫大情況等CT 征象均無明顯差異（

P

﹤0.05）。組織學分級越高，包膜破壞越嚴重、囊變壞死率及惡性征象增加，與宋茜等的研究報道一致，表明病理級別高PNEN 的侵襲性更高。本研究結果顯示，不同組織學分級PNEN 患者PNEN 病灶部位、腫瘤形態(tài)、腫瘤直徑及鈣化情況等CT 征象比較，差異均無統(tǒng)計學意義（

P

﹥0.05）。劉黎明等的研究顯示，G級PNEN 的腫瘤體積較大、直徑多﹥5 cm，且囊變壞死多見，本研究中3 例G級PNEN 腫瘤直徑均﹥5 cm。本研究結果顯示，不同組織學分級PNEN 患者鈣化情況無明顯差異，與劉黎明等的研究不一致，這可能與本研究納入的病例數(shù)較少有關。

PNEN 內部血流較豐富，屬于富血供腫瘤，其分化程度與內部血供呈正比，分化程度越高，血供越豐富。本研究結果顯示，組織學分級為G級的PNEN 患者的CT 絕對強化值、CT 相對強化值均高于G級和G級患者，組織學分級為G級的PNEN 患者的CT 絕對強化值、CT 相對強化值均高于G級患者。特別是動脈期和靜脈期，隨組織學分級的升高，CT 強化程度逐漸降低，這可能是因為低分化腫瘤血管侵襲性更強，血流動力學改變更明顯，微血栓發(fā)生率更高，動脈供血及靜脈回流較少。

綜上所述，CT 可有效顯示PNEN 的影像學特征，不同組織學分級PNEN 的CT 征象有一定特性，可為臨床早期PNEN 的治療提供依據(jù)。