酈麗華，蔣榮泉

(紹興市第七人民醫(yī)院精一病區(qū)·浙江 紹興 312000)

抑郁癥(major depressive disorder,MDD)是以持續(xù)的情緒低落、興趣減退、思維遲緩等為主要核心癥狀的常見精神疾病。MDD的發(fā)病逐年增多，據(jù)WHO報告,至2030年MDD將成為全球疾病總負擔的第一位。因其易反復發(fā)作且自殺率較高，給家庭和社會帶來了沉重的負擔。MDD患者通常伴有睡眠障礙，失眠是多數(shù)抑郁癥患者的主訴，研究顯示失眠患者比非失眠患者更容易患抑郁或者因而自殺[1]，兩者之間關(guān)系復雜，具體關(guān)聯(lián)機制尚不確切[2]。失眠是抑郁復發(fā)的早期標志，長期失眠會導致認知障礙，誘發(fā)心腦血管疾病，危害極大，臨床應(yīng)予以高度重視[3]。帕羅西汀屬5-羥色胺再攝取抑制劑，相關(guān)報道顯示帕羅西汀可有效改善難治性MDD患者抑郁狀態(tài)及睡眠質(zhì)量[4]，但是，副作用如眩暈、多汗、停藥反應(yīng)、性功能障礙等發(fā)生率高，影響其長期應(yīng)用[5]。中西結(jié)合治療可以明顯降低抗抑郁西藥的副作用，提高治療效果[6]。柴胡桂枝湯為《傷寒論》名方，臨床廣泛應(yīng)用于內(nèi)、外、婦、兒各科疾病的治療，無論外感、雜病皆可運用[7]。近年研究發(fā)現(xiàn)柴胡桂枝湯具有抗抑郁作用和延長巴比妥酸鹽的睡眠作用[8-9]。筆者臨床應(yīng)用加味柴胡桂枝湯治療抑郁伴失眠患者，觀察對抑郁和睡眠的影響，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年1 月—2020年8月于本院治療的抑郁伴失眠患者120 例，擲幣法隨機分為2組，對照組57 例，女39 例，男18 例；年齡23～72歲，平均(54.2±7.3)歲；病程4～11 個月，平均病程(7.65±1.15)月；受教育程度文盲2 例、小學5 例、初中13 例、高中20 例、大專及以上17 例。觀察組63 例，女42例，男21 例；年齡21～70 歲，平均(53.6±6.9)歲；病程3～10 個月，平均病程(7.57±1.35)月；受教育程度文盲3 例、小學5 例、初中15 例、高中25 例、大專及以上15 例。一般資料組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 納入標準 符合抑郁癥診斷標準[10]，漢密爾頓抑郁量表-17 項[11](HAMD-17)評分≥17 分；失眠超過3 個月，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)[12]評分≥8 分；年齡20～75 歲；均為首次發(fā)病者；患者及家屬知情同意。

1.3 排除標準 伴有嚴重軀體疾病及腦部器質(zhì)性疾病者；有酒精或藥物濫用史者；近期有抗抑郁、鎮(zhèn)靜催眠及抗精神病藥物使用史者；有自殺傾向或行為者；合并心、肝、腎等重要臟器嚴重疾病者。

2 方法

2.1 治療方法 對照組口服帕羅西汀(浙江尖峰藥業(yè)有限公司，國藥準字H20040533，規(guī)格：20 mg*12片)，初始劑量為 10 mg/d，逐漸增至 20 mg/d，每天1 次，治療8 周。觀察組口服帕羅西汀+加味柴胡桂枝湯，組成：柴胡15 g, 桂枝、黃芩、黨參、白芍各6 g，半夏、生姜各10 g，升麻、薄荷、石菖蒲、遠志、酸棗仁、茯神各12 g,甘草6 g,、大棗3 枚，日1 劑，隨證加減用藥，水煎取汁200 mL,早晚各1 次口服，連續(xù)服用8 周。

2.2 療效標準 HAMD-17評分減分率≥75%，失眠癥狀消失為顯效；HAMD-17評分減分率≥50%，<75%，失眠癥狀明顯減輕為有效；HAMD-17評分減分率<50%，失眠癥狀改善不明顯為無效。

2.3 觀察指標 1)采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD-17)[11]對治療前后患者抑郁程度進行評定，17 個條目，得分越高抑郁程度越重；25～52分為重度，18～24分為中度，8～17分為輕度，0～7分無抑郁。2)采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評定量表(PSQI)[12]進行睡眠障礙評分，包括7個維度，每個維度按0～3 計分，總分21 分，分數(shù)越高睡眠質(zhì)量越差。

2.4 統(tǒng)計學方法 計數(shù)資料和計量資料分別進行χ2和t檢驗，應(yīng)用SPSS20.0版軟件統(tǒng)計分析，P<0.05為具有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

3.1 2 組患者療效比較 見表1。

表1 2 組患者療效比較(例)

3.2 2 組患者治療前后HAMD-17評分和PSQI評分比較 見表2。

表2 2 組患者治療前后HAMD-17評分、 PSQI評分比較分)

4 討論

抑郁癥(MDD)相關(guān)性失眠是一種和情感障礙有關(guān)的失眠，MDD患者通常伴有睡眠障礙，而睡眠障礙又是抑郁的危險因素之一，二者相互關(guān)聯(lián)，在神經(jīng)遞質(zhì)上有相同的特性，腦5-HT能神經(jīng)傳遞明顯降低，臨床應(yīng)用5-HT 再攝取抑制劑進行抗抑郁治療。帕羅西汀可有效抑制中樞神經(jīng)末梢突觸前膜5-HT再攝取，可降低抑郁伴失眠患者的HAMD 及 PSQI 評分，改善抑郁和失眠[13]。

MDD中醫(yī)學屬“郁證”“臟燥”“百合病”等范疇，情志不暢引起氣機失調(diào)，氣血失和是導致郁證發(fā)生的主要原因。情志因素是導致失眠的最為常見原因，《張氏醫(yī)通》有云“平人不得臥，多起于勞心思慮，喜怒驚恐”。由此可見，抑郁和失眠的治療關(guān)鍵在于氣機的調(diào)暢，與肝關(guān)系密切。保持肝氣條達是治療的關(guān)鍵，同時要兼顧寧心安神。柴胡桂枝湯見于《傷寒論》，方以桂枝湯調(diào)和氣血，小柴胡湯調(diào)理氣機；一則疏肝理氣，另則調(diào)和營衛(wèi)氣血陰陽，恰和病機。筆者加入石菖蒲、遠志、茯神寧心安神，酸棗仁養(yǎng)心益肝安神；升麻、薄荷發(fā)揮抗抑郁作用[14]。本文觀察結(jié)果可見治療8 周后，口服帕羅西汀的對照組臨床總有效率為71.9%，加味柴胡桂枝湯治療的觀察組臨床總有效率為92.1%，組間比較觀察組療效為優(yōu)(P<0.05)。HAMD-17評分和PSQI評分結(jié)果可見治療8 周后兩組均較治療前明顯降低，觀察組兩者療后評分明顯低于對照組(P<0.05)。提示加味柴胡桂枝湯可提高抑郁伴失眠患者的臨床療效，有效改善睡眠，減輕抑郁。但樣本數(shù)尚少，有待于進一步擴大樣本，深入觀察研究。