周洪武，程時(shí)杰，鐘志明

(浙江省寧波市象山縣中醫(yī)醫(yī)院·浙江 寧波 315700)

慢性心衰是多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)和/或功能的異常改變，從而引起心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征，其患病率在我國(guó)一直呈持續(xù)升高的趨勢(shì)。NT-proBNP、CA125均為心衰重要血清學(xué)標(biāo)志物，常用于對(duì)心衰患者臨床療效和預(yù)后的評(píng)估,特別NT-proBNP，其對(duì)心衰預(yù)后判斷價(jià)值通常優(yōu)于其他的生物標(biāo)記物，如內(nèi)皮素、腫瘤壞死因子α等[1-3]。本研究探討了加味真武湯對(duì)心腎陽(yáng)虛型慢性心衰患者心功能及NT-proBNP、CA125的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年2月—2019年10月入住本院心內(nèi)科的心腎陽(yáng)虛型慢性心衰患者63例，采用隨機(jī)單盲法分為觀察組和對(duì)照組，其中觀察組31例，男性19例，女性12例；年齡在59～82歲，平均年齡(68.8±10.9)歲；心功能II級(jí)8例，心功能III級(jí)13例，心功能IV級(jí)10例。對(duì)照組33例，其中男性20例，女性13例；年齡在55～83歲，平均年齡(67.7±12.6)歲；心功能II級(jí)7例，心功能III級(jí)15例，心功能IV級(jí)11例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]及2014年《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)》[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。心腎陽(yáng)虛證辨證分型標(biāo)準(zhǔn)：主癥：心悸、氣短、疲倦乏力；次癥：身寒肢冷、尿少浮腫、腹脹便溏、面色灰青或口唇紫暗；舌脈：舌體胖或有齒痕，脈沉細(xì)無(wú)力或遲。具備主癥2項(xiàng)，次癥2項(xiàng)，結(jié)合舌脈，即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及“心腎陽(yáng)虛”辨證分型標(biāo)準(zhǔn)；2)年齡20～85歲；3)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA分級(jí))II～I(xiàn)V 級(jí)；4)知曉本次研究的目的和意義，且簽署知情同意書(shū)的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)由于肝腎等重要器官功能衰竭導(dǎo)致心衰的患者；3)嚴(yán)重的過(guò)敏體質(zhì)者；4)合并有惡性腫瘤晚期、嚴(yán)重急慢性感染性疾病者；5)精神異常者。

2 方法

2.1 治療方法 對(duì)照組依據(jù)《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》[4]給予常規(guī)治療藥物包括β受體阻滯劑、ACEI或ARB、利尿劑、醛固酮受體拮抗劑、血管活性藥物等，連續(xù)治療6 周。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用中藥加味真武湯，基本處方：炮附子10 g(先煎)，黃芪30 g,茯苓15 g，白術(shù)15 g，白芍15 g，益母草15 g，葶藶子15 g，車(chē)前子20 g，丹參20 g，杜仲10 g，菟絲子10 g，日1劑，水煎服，分早晚兩次溫服，連續(xù)服用6周。

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中癥狀分級(jí)量化表，對(duì)心悸、氣短、疲倦乏力、畏寒肢冷、面肢浮腫、尿少等癥狀進(jìn)行評(píng)分，分為輕、中、重，分別積分為(1分、2分、3分)；依據(jù)癥狀評(píng)分進(jìn)行中醫(yī)證候療效判定。顯效：治療后中醫(yī)證候積分減少≥70%；有效：治療后中醫(yī)證候積分減少≥30%；無(wú)效：治療后中醫(yī)癥候積分減少<30%。

2.3 觀察指標(biāo)

2.3.1 心功能指標(biāo) 所有入選慢性心衰患者均在治療前后使用飛利浦HD11彩色多普勒超聲診斷儀測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

2.3.2 血清NT-proBNP、CA125檢測(cè) 所有入選慢性心衰患者治療前后采取空腹靜脈血，通過(guò)落實(shí)E601電化學(xué)發(fā)光全自動(dòng)免疫分析儀進(jìn)行NT-proBNP檢測(cè)，相關(guān)試劑盒購(gòu)于南京基蛋生物科技有限公司；同時(shí)采用酶聯(lián)免疫吸附劑(ELISA)測(cè)定血清CA125。

3 結(jié)果

3.1 兩組心衰患者中醫(yī)證候療效的比較 治療后，觀察組總有效率為93.5%，對(duì)照組為81.8%；2組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者中醫(yī)證候療效的比較[例(%)]

3.2 兩組心衰患者治療前后LVEF、血清NT-proBNP、CA125水平的比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后LVEF及血清NT-proBNP、 CA125水平比較

4 討論

研究表明，新發(fā)生的急性心力衰竭或慢性心衰急性加重期，血清中NT-proBNP水平均會(huì)顯著上升，與心衰的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，并且在病情緩解或有效的治療后會(huì)顯著回降[2]。CA125是一種可溶性糖蛋白，主要由間皮細(xì)胞合成，比如細(xì)胞膜、胸膜、腹膜等間皮細(xì)胞在氧化應(yīng)激、機(jī)械應(yīng)力、炎癥刺激下就會(huì)分泌合成，在左室充盈壓增加和TNF-α、IL-6和IL-10等細(xì)胞因子等不斷刺激下，能促使機(jī)體內(nèi)組織的間皮細(xì)胞分泌CA125升高，多項(xiàng)研究表明血清CA125與慢性心力衰竭患者的射血分?jǐn)?shù)呈負(fù)相關(guān)，與BNP呈正相關(guān),CA125水平越高其再次住院率、死亡率越高[7-9]。因此，NT-proBNP和CA125是評(píng)估心衰臨床療效及預(yù)后的重要生物學(xué)指標(biāo)。

慢性心衰屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)的“心悸”“水腫”“喘證”等范疇，其基本證候特點(diǎn)是本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，起初本虛以氣虛為主，進(jìn)一步發(fā)展為氣陰兩虛或心腎陽(yáng)虛，標(biāo)實(shí)則是則病程中的必然產(chǎn)物瘀血和水飲[6]；而且本虛與標(biāo)實(shí)相互影響，形成惡性循環(huán)。本課題中加味真武湯方是在真武湯的基礎(chǔ)上加黃芪、益母草、葶藶子、車(chē)前子、丹參、杜仲、菟絲子等組成，方中制附子辛熱溫腎陽(yáng)，白術(shù)燥濕健脾，茯苓利水滲濕，白芍?jǐn)筷幒蜖I(yíng)，又制附子干燥之性；黃芪益氣利水，葶藶子瀉肺平喘，丹參、車(chē)前子、益母草活血利水，杜仲、菟絲子補(bǔ)陽(yáng)益陰。諸藥合用，全方有溫陽(yáng)益腎、利水活血之功，符合心腎陽(yáng)虛型心衰的中醫(yī)辨證特點(diǎn)。研究表明，附子的主要成分是烏頭類(lèi)生物堿等，具有強(qiáng)心、保護(hù)心肌細(xì)胞、抗心律失常等廣泛作用[10]；葶藶子水煎液能顯著降低心衰大鼠的腦鈉肽(BNP)、血管緊張素II(AngII)、(醛固酮)ALD水平，提高LVEF[11]；黃芪加葶藶子水煎液能降低上焦水飲內(nèi)停大鼠的心臟指數(shù)HWI)、左心室重量指數(shù)(LVWI)、血漿肌酸激酶(CK)均，提高其左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室短軸縮短分?jǐn)?shù)(LVFS)[12]；丹參主要有效成分丹參酮IIA磺酸鈉可降低心衰患者的血清NT-proBNP，可能與內(nèi)皮細(xì)胞功能有關(guān),改善心肌代謝，增加冠脈的血流量[13]。

本研究結(jié)果顯示加味真武湯方能夠明顯提高心腎陽(yáng)虛性慢性心衰患者的中醫(yī)證候療效，提高其LVEF，同時(shí)降低血清NT-proBNP和CA125水平。表明加味真武湯能夠明顯改善心衰患者的臨床癥狀及預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量，值得進(jìn)一步研究。