周成龍 張曉利

(南京醫(yī)科大學附屬無錫第二醫(yī)院皮膚科，無錫 214200)

頭癬主要發(fā)生在兒童，成人頭癬比較少見。膿癬是由親土性或親動物性的皮膚癬菌侵犯毛發(fā)及其周圍組織引起的局部化膿性炎癥，表現(xiàn)為炎性毛囊性丘疹，局部有劇烈的炎癥反應，主要致病菌為須癬毛癬菌和犬小孢子菌[1]。現(xiàn)報告1例少見的斷發(fā)毛癬菌引起的成人膿癬。

1 臨床資料

患者,女，22歲，因頭頂部紅斑伴脫發(fā)3周就診(見圖1)?；颊?周前無明顯誘因于頭頂部出現(xiàn)散在紅斑，伴脫發(fā)，外院診斷毛囊炎，給予外用藥(具體不詳)，1周前紅斑擴大，融合成片，脫發(fā)明顯，疼痛難忍來我院就診。病程中患者一般情況可，無發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等癥狀，否認外傷史，有寵物犬接觸史。

圖1 治療前。頭皮頂部毛囊性丘疹，脫屑，局部有膿血滲出，毛發(fā)松動，脫發(fā)明顯

體格檢查 一般情況良好，無耳后及頸后淋巴結(jié)腫大。

皮膚科檢查 頭頂部大片紅斑脫屑，相互融合，紅斑不規(guī)則，邊界較清，紅斑內(nèi)頭發(fā)大部分脫落，可見毛囊性膿皰及皮下膿腫。

皮膚真菌熒光檢測 在患者紅斑邊緣取少量分泌物并拔取病發(fā)，滴加真菌熒光染料Ⅱ型(溯康，南京漢瑞生物科技)后在熒光顯微鏡下觀察。鏡下見發(fā)干內(nèi)大量孢子以及少許厚壁孢子，發(fā)外散在孢子(見圖2A)。

真菌培養(yǎng) 取皮損邊緣少量分泌物及病發(fā)接種于SDA斜面培養(yǎng)基，27℃培養(yǎng)14 d，見白色粉末狀菌落呈浸潤性生長(見圖2B)。刮取菌落進行PDA玻片小培養(yǎng)(27℃培養(yǎng)14 d)，顯微鏡鏡下觀察到棒狀小分生孢子延菌絲左右生長,少許厚壁孢子，菌絲粗細均勻(見圖2C)。

圖2 A. 真菌學檢查：皮膚真菌熒光檢測發(fā)干內(nèi)孢子排列成串，偶見少許厚壁孢子(×400)； B. 毛發(fā)接種于SDA斜面培養(yǎng)基，27℃培養(yǎng)14 d菌落正面白色粉紅色，背面深褐色(×400)； C. 小培養(yǎng)菌落棉蘭染色：菌絲兩邊排列成串的小分生孢子，形似蜈蚣(×400) 圖3 治療情況： A. 治療3周后，炎癥明顯減退，皮損結(jié)痂，鱗屑基本消失； B. 炎癥消失，毛發(fā)長出

分子生物學鑒定 選取真菌培養(yǎng)后菌落，提取真菌DNA，擴增ITS，26S區(qū)，擴增產(chǎn)物送上海生工生物技術(shù)有限公司進行純化并測序。根據(jù)對比結(jié)果，ITS序列片段和斷發(fā)毛癬菌(CBS 131557)的內(nèi)轉(zhuǎn)錄間隔區(qū)MH877348.1相似性達到100%。

診斷 斷發(fā)毛癬菌致成人膿癬。

治療 予伊曲康唑0.2 g口服，1次/日，連續(xù)4周。外用酮康唑洗劑，1次/日，連續(xù)12周。治療12周后頭頂部膿皰、紅斑鱗屑減少，皮下膿腫消退(見圖3A)，真菌熒光檢測發(fā)內(nèi)孢子陽性，真菌培養(yǎng)陰性。治療3個月后復診，紅斑明顯消退，無明顯鱗屑，多量頭發(fā)長出(見圖3B)。毛發(fā)真菌鏡檢及培養(yǎng)均陰性。

2 討 論

頭癬可分為白癬、黑癬、黃癬以及膿癬。好發(fā)于兒童，成人相對少見，我國以散發(fā)為主。在我國經(jīng)濟發(fā)達區(qū)域如北京、上海等，犬小孢子菌最為常見，經(jīng)濟欠發(fā)達區(qū)域，以親人性紫色毛癬菌為主[2]。20世紀80年代國內(nèi)主要流行菌種是許蘭毛癬菌和鐵銹色小孢子菌。近年來大部分地區(qū)頭癬的病原菌由以往親人性皮膚癬菌轉(zhuǎn)變?yōu)橛H動物性皮膚癬菌[3]。中國大陸除新疆南部外，犬小孢子菌仍是頭癬的主要致病菌 (67.99%)，其次為紫色毛癬菌(8.51%)和須癬毛癬菌(8.14%)，斷發(fā)毛癬菌為(3.10%)[4]。鄧淑文等[5]報道新疆地區(qū)頭癬主要致病菌前3位為紫色毛癬菌、疣狀毛癬菌和斷發(fā)毛癬菌。由于各地區(qū)衛(wèi)生習慣以及文化經(jīng)濟差異，頭癬的致病菌也不盡相同。

膿癬是頭癬中較少見類型，由T細胞介導的炎癥反應導致局部化膿性炎癥，多為親土性或親動物性真菌引起。膿癬發(fā)病后期膿腔擴大，伴破潰、糜爛，毛發(fā)脫落，導致大面積潰瘍，即使治愈也會導致永久性瘢痕性脫發(fā)。因此早期準確地鑒定菌種非常重要。膿癬需與毛囊炎、脂溢性皮炎等疾病鑒別，特別是在使用抗生素治療不能取得良好的效果時，應考慮真菌感染[6]。

本病例菌種經(jīng)傳統(tǒng)的形態(tài)學鑒定及ITS全基因組測序后，最終鑒定為斷發(fā)毛癬菌。斷發(fā)毛癬菌為親人性皮膚癬菌，極少引起膿癬。其典型特征是菌絲兩側(cè)蜈蚣樣排列的小分生孢子，在SDA培養(yǎng)基上生長緩慢，呈浸潤性生長。國內(nèi)外較少報道，胡志敏等[7]曾報道斷發(fā)毛癬菌引起的膿癬1例，高闖等[8]報道犬小孢子菌致女性外陰膿癬1例，其余為須癬毛癬菌導致成人膿癬2例，紫色毛癬菌導致成人膿癬1例[9-11]。Trovato等[12]報道了1例依靠分子診斷檢測斷發(fā)毛癬菌引起的膿癬的病例，多重PCR技術(shù)可以在48 h內(nèi)快速準確的診斷并治療。

由斷發(fā)毛癬菌所致的成人膿癬臨床非常少見。本例患者為年輕女性，身體狀況良好，無其他慢性疾病以及代謝性疾病，但有寵物犬接觸史。雖然斷發(fā)毛癬菌為親人性皮膚癬菌，但無法排除該患者為動物傳染所致。2006年Brilhante 等[13]報道了1例罕見的犬斷發(fā)毛癬菌感染，通過基因分型發(fā)現(xiàn)人和犬來源的兩種菌株基因相似。近年來，由于豢養(yǎng)寵物越來越多，而由犬小孢子菌感染引起的頭癬也愈發(fā)增多，雖然本例患者未進行寵物真菌感染的相關(guān)分子生物學檢查，但詳細詢問病史對于診斷依舊有至關(guān)重要的作用。

頭癬治療目的為清除真菌、治愈患者、減少瘢痕、阻斷傳播[14]，頭癬確診患者需注意衛(wèi)生習慣，衣帽枕等平時用品應單獨使用，及時清洗或更換[15]。膿癬患者要防止繼發(fā)感染。同時，在不明確診斷時，切忌進行不必要的侵入性操作(如切開引流)[16]，以防引起嚴重的并發(fā)癥。本例膿癬患者，因患者為青年女性，未給予傳統(tǒng)的剃發(fā)治療，在明確致病菌后給予伊曲康唑足量足療程口服，輔以外用酮康唑洗劑，取得了較為滿意的臨床療效。臨床中遇到成人的類似皮損，應積極排查真菌病原學的證據(jù)，及早制定治療方案。