鄭冰潔 王藝蓉 陳茜嵐 姚晨龍 王春 錢秋芳 林曉

(1.上海交通大學(xué)附屬上海兒童醫(yī)院皮膚科，上海 200062;2.上海交通大學(xué)附屬上海兒童醫(yī)院信息科，上海 200062;3.上海交通大學(xué)附屬上海兒童醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海 200062)

外陰陰道念珠菌病(vulvovaginal candidiasis，VVC)雖然是成年女性的常見病，但嬰幼兒到青春期各時(shí)期均可發(fā)生。目前對兒童和青春期前女性中VVC研究較少，故本研究對近5年內(nèi)就診于我院皮膚科的VVC患兒臨床特征、真菌學(xué)檢查結(jié)果、藥敏情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

以“念珠菌性陰道炎”“霉菌性陰道炎”“真菌性陰道炎”“外陰陰道念珠菌病”等作為關(guān)鍵詞，在2015年1月—2020年12月本院皮膚科門診的就診記錄以及電子病歷中進(jìn)行信息檢索，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患兒納入研究分析。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn) 具有外陰不適或紅腫、陰道分泌物異常、排尿疼痛等臨床癥狀;分泌物鏡檢查見菌絲、假菌絲或芽生孢子或分泌物培養(yǎng)出念珠菌。

排除標(biāo)準(zhǔn) 僅有臨床癥狀，無實(shí)驗(yàn)室依據(jù)者。包括未做真菌學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查，以及分泌物鏡檢/培養(yǎng)結(jié)果為陰性者。

1.3 標(biāo)本采集和培養(yǎng)

外陰常規(guī)消毒后，由門診醫(yī)生以無菌棉拭子擦取陰道口分泌物，接種于無菌培養(yǎng)平板上，放置于28℃需氧環(huán)境下5～7 d。細(xì)菌、淋球菌、真菌培養(yǎng)平板及試劑盒由上海伊華醫(yī)學(xué)科技有限公司生產(chǎn)，解脲/人型支原體培養(yǎng)試劑盒由珠海麗拓生物科技有限公司生產(chǎn)。病原體鑒定使用梅里埃公司微生物質(zhì)譜鑒定系統(tǒng)VITEK?MS。

1.4 藥敏實(shí)驗(yàn)

真菌藥敏使用微量稀釋法，試劑盒來自生物梅里埃法國股份有限公司，通過ATB儀器對5-氟胞嘧啶、兩性霉素、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、5個(gè)抗真菌藥物進(jìn)行敏感、中介或耐藥的結(jié)果判斷。質(zhì)控菌株為ATCC22019，按照2017年CLSIM60判斷藥敏結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本文采用描述性分析納入患兒的人口學(xué)特征及臨床數(shù)據(jù)。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況

本研究共篩選出136例患兒。其中，23例因無實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，或真菌學(xué)檢查為陰性被剔除，故最終納入113例患兒進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

113例患兒中，年齡最小者3個(gè)月，最大者16歲，平均年齡10.96±1.95歲。其中，76.1%的患兒年齡段在10～12歲之間，40.7%患兒已出現(xiàn)青春期發(fā)育，10.6%患兒已有月經(jīng)初潮。6.2%合并免疫性血小板減少性紫癜、自身免疫性甲狀腺炎、甲狀腺功能亢進(jìn)、自身免疫性多內(nèi)分泌腺病綜合征、1型糖尿病病史。113例患兒中，近1個(gè)月內(nèi)系統(tǒng)使用抗生素者14.2%，系統(tǒng)或外陰局部使用糖皮質(zhì)激素者5.3%。余詳見表1。

表1 納入人群基本特征

2.2 臨床表現(xiàn)

54例(47.8%，54/113)訴外陰明顯瘙癢；41例(36.3%，41/113)訴分泌物增多；就診時(shí)癥狀出現(xiàn)時(shí)間最短1 d，最長2年，平均天數(shù)為38.71±89.66 d，中位時(shí)間為14 d。最常見的體征是黏膜潮紅，74例(65.5%)；其次是白色稀薄分泌物和白色豆腐渣樣分泌物，分別為40例(35.4%)和22例(19.5%)。10例(8.8%)為黃色膿性分泌物，7例(6.2%)為白色黏液樣分泌物。余詳見表2。

表2 臨床癥狀

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

113例患兒中，真菌培養(yǎng)陽性105例，其中白念珠菌感染96例，非白念珠菌感染9例，所有患兒均為單種念珠菌感染。共培養(yǎng)出念珠菌108株，白念珠菌99株(91.7%)，光滑念珠菌6株(5.6%)，近平滑念珠菌、克柔念珠菌、熱帶念珠菌各1株(1%)。25例患兒陰道分泌物涂片鏡檢檢出菌絲、假菌絲及芽生酵母。

分別有2例患兒同時(shí)檢出金黃色葡萄球菌和草綠色鏈球菌，3例患兒同時(shí)檢出草綠色鏈球菌，1例患兒培養(yǎng)出大腸埃希菌。共培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌3株，草綠色鏈球菌4株，大腸埃希菌1株，無乳鏈球菌3株。7例患兒同時(shí)檢出解脲脲原體陽性，共培養(yǎng)出17株解脲脲原體。淋球菌、衣原體以及人型支原體均未檢出。詳見表3。

表3 真菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果

2.4 藥敏結(jié)果

108株念珠菌菌株對5種藥物的敏感性見表4。

表4 藥物敏感實(shí)驗(yàn)結(jié)果

(續(xù)表)

2.5 治療及隨訪

治療上以外用抗真菌藥物為主，如聯(lián)苯芐唑、特比萘芬、克霉唑乳膏等外涂；或使用硝酸咪康唑陰道栓劑、克霉唑陰道栓劑等化水坐浴等。合并尿路感染者配合使用頭孢類抗生素治療，合并解脲脲原體感染者根據(jù)藥敏選擇阿奇霉素、克拉霉素等治療，瘙癢明顯者予以口服抗組胺藥。113例患兒中，24例患兒復(fù)診隨訪7～60 d內(nèi)外陰分泌物消失，且復(fù)查真菌培養(yǎng)、涂片為陰性。52例隨訪7～60 d內(nèi)癥狀好轉(zhuǎn)，分泌物減少；17例隨訪30～180 d仍有分泌物；17例失訪。

3 討 論

VVC最常見于育齡期女性，是最常見的外陰陰道疾患之一。理論上，兒童及青春期前期女性陰道低雌激素化、陰道厭氧菌群豐富、陰道內(nèi)存在少量的乳酸桿菌，健康的青春期前期兒童中出現(xiàn)外陰陰道念珠菌感染的可能性很小[1-2]。但本研究發(fā)現(xiàn)近5年我院外陰陰道炎患兒中念珠菌鏡檢及培養(yǎng)陽性者達(dá)到113例。雖然數(shù)據(jù)表明有3%～4%[3]的青春期前期女孩中存在念珠菌無癥狀定植，且臨床標(biāo)本采集時(shí)受幼女所限不能使用陰道鏡或擴(kuò)陰器，只使用無菌拭子采集流出陰道口的分泌物送檢，存在過度診斷的可能。但本研究納入的113例都是存在外陰不適或紅腫、陰道分泌物異常等臨床癥狀，分泌物涂片查見假菌絲、孢子以及分泌物培養(yǎng)真菌學(xué)陽性的患兒，均符合VVC的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

VVC被認(rèn)為是雌激素依賴性疾病，因此青春期前雌激素水平升高，可能是VVC發(fā)生的主要原因之一[5]。潘宇琛等[6]在4089例外陰陰道炎患兒中僅檢出14株白念珠菌，且主要為合并性早熟、青春期早發(fā)育的患兒。本研究納入的患兒絕大多數(shù)(76.1%)處于10～12歲，且40.7%(46/113)的患兒存在青春期早發(fā)育情況，也提示了在該年齡段人群中青春期早發(fā)育可能是VVC的主要致病原因。另外，青春期VVC也被認(rèn)為與系統(tǒng)性抗生素使用、糖尿病、免疫抑制狀態(tài)等有關(guān)。Banerjee等[7]在473名0～12歲兒童中采集到的570份生殖道分泌物標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)了34份白念珠菌陽性標(biāo)本，其中絕大多數(shù)來自于接受過廣譜抗生素治療、免疫抑制劑治療、惡性腫瘤的患兒。本研究也發(fā)現(xiàn)14.2%的患兒在就診前1個(gè)月內(nèi)有過系統(tǒng)使用抗生素、6.2%的患兒合并自身免疫性疾病。較差的衛(wèi)生習(xí)慣、排尿后不擦拭、排尿時(shí)雙腿緊緊夾在一起、憋尿[8]、經(jīng)常穿緊身褲或緊身內(nèi)衣[2]等也可導(dǎo)致會(huì)陰部位潮濕悶熱，增加念珠菌感染幾率。

菌種分布方面，本研究結(jié)果顯示91.7%是由于白念珠菌導(dǎo)致，非白念珠菌中以光滑念珠菌為主(5.6%)，僅有3例是由近平滑念珠菌、克柔念珠菌、熱帶念珠菌感染引起，這與已發(fā)表的部分成人VVC菌種分布類似。由于目前缺乏在同類人群中的類似數(shù)據(jù)，僅有少量在青春期前兒童外陰陰道炎中的研究表明念珠菌檢出率極低且均為白念珠菌[5,9]。因此，對于青春期前及青春期女性的VVC的菌種分布是否存在地區(qū)差異仍有待進(jìn)一步的流行病學(xué)研究。

多數(shù)治療指南中并不涵蓋兒童及青春期前VVC患者治療方案，針對成人急性VVC的治療方案對兒童及青春期女孩來說并不十分適合。兒童和青春期早期女孩身體器官發(fā)育不成熟，口服抗真菌藥治療VVC在不同年齡/體重患兒中的劑量、療程以及有效性目前尚未明確，且可能引起多種不良反應(yīng)使家長拒絕接受口服藥治療。而外陰結(jié)構(gòu)發(fā)育不成熟、沒有過性生活等因素也使得這個(gè)年齡段的患兒不適合陰道內(nèi)給藥方式。由于目前沒有可供參考的權(quán)威兒童VVC患者治療方案可供參考，臨床醫(yī)生大多是經(jīng)驗(yàn)性自行選擇治療方案。劉巋然等[10]推薦使用2%～4%碳酸氫鈉坐浴，1次/日,使用7～10 d；局部外涂咪康唑乳膏或克霉唑乳膏等。盧文敏等[9]則使用制霉菌素甘油混懸液外涂或用滴管從處女膜處滴入陰道內(nèi)。本研究納入的113例患者中，多數(shù)是采用外用聯(lián)苯芐唑乳膏、特比萘芬乳膏聯(lián)合治療；或聯(lián)苯芐唑乳膏/特比萘芬乳膏/克霉唑乳膏等聯(lián)合制霉菌素栓/硝酸益康唑栓坐浴治療，用藥劑量、頻次、療程等均比較混亂。即使大多數(shù)患兒(67.3%)癥狀在隨訪7～60 d內(nèi)可好轉(zhuǎn)，甚至復(fù)查真菌培養(yǎng)/分泌物鏡檢為陰性，但仍有15.0%的患兒在隨訪30～180 d后反復(fù)出現(xiàn)外陰異常分泌物及外陰不適癥狀，不排除與陰道口周圍外用藥物不能完全清除陰道內(nèi)病灶有關(guān)。鑒于此，在該人群中僅外用藥治療療效與口服抗真菌藥是否能達(dá)到同樣的治療效果，以及口服抗真菌藥在不同體重、年齡兒童中的劑量、療程等，需要更多的研究才能明確。即便兒童及青春期前期出現(xiàn)VVC的概率極低，也應(yīng)制定在該人群中的VVC診療指南，用于指導(dǎo)并規(guī)范臨床醫(yī)師的診斷、治療及隨訪方案。

4 總 結(jié)

VVC雖然常見于成年女性，但亦存在于兒童及青春期前期女性患兒中，臨床醫(yī)生不應(yīng)僅考慮到健康兒童很少出現(xiàn)念珠菌感染而誤診漏診。由于目前普遍對兒童及青春期前VVC認(rèn)識(shí)不足，亟需制定在該人群中詳細(xì)的診療指南，用于指導(dǎo)規(guī)范臨床診療。