陳建松，葉碧瑜，蔡駿逸，趙素華，楊嬋娟，周 亮，寧玉萍

(1.廣州醫(yī)科大學(xué)精神衛(wèi)生學(xué)院，廣東 廣州 510370；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院，廣東 廣州 510370)

精神醫(yī)學(xué)專業(yè)是一門實(shí)踐性強(qiáng)的專業(yè)，臨床上的大量知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)需要醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)踐中獲得和掌握，而臨床實(shí)習(xí)期是精神醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生學(xué)習(xí)生涯中培養(yǎng)臨床技能的重要階段[1-2]。因此，在培訓(xùn)學(xué)生臨床技能中采用有效的過(guò)程教學(xué)評(píng)估方法來(lái)評(píng)價(jià)學(xué)生學(xué)習(xí)效果顯得尤為重要。近年來(lái)，迷你臨床演練評(píng)估(Mini-CEX ) 和操作技能直接觀察評(píng)估 (DOPS) 被廣泛用于臨床教學(xué)評(píng)估[3-4]。目前，國(guó)內(nèi)針對(duì)精神醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生培養(yǎng)過(guò)程中采用Mini-CEX聯(lián)合DOPS評(píng)分的相關(guān)研究鮮見報(bào)道。采用Mini-CEX聯(lián)合DOPS評(píng)價(jià)精神醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生臨床技能水平，如何保證評(píng)估者評(píng)價(jià)的一致性是提高M(jìn)ini-CEX和DOPS評(píng)分的信度和效度關(guān)鍵[5]。2018年11月，廣州醫(yī)科大學(xué)精神衛(wèi)生學(xué)院舉辦了第一期本科教學(xué)師資班，本研究根據(jù)此次培訓(xùn)中現(xiàn)場(chǎng)采集的數(shù)據(jù)，分析Mini-CEX和DOPS評(píng)分量表的一致性，初步評(píng)估Mini-CEX和DOPS評(píng)分量表在精神醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床教學(xué)中的可操作性。

1 資料與方法

1.1一般資料 廣州醫(yī)科大學(xué)精神衛(wèi)生學(xué)院共有119名師資參加了本期師資培訓(xùn)班，師資平均年齡(35.0±7.14)歲。其中，本科學(xué)歷64人，研究生學(xué)歷55人；職稱中初級(jí)、中級(jí)、高級(jí)分別為38、44、37人；工作年限大于5年占到68.9%。

1.2方法 首先由訓(xùn)練有素的指導(dǎo)教師將Mini-CEX和DOPS評(píng)價(jià)表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)對(duì)師資進(jìn)行講解和分析，讓參加培訓(xùn)的師資掌握每一項(xiàng)的評(píng)分要求；然后安排廣州醫(yī)科大學(xué)精神衛(wèi)生學(xué)院低年資師資對(duì)真實(shí)住院患者分別進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試，全體參加培訓(xùn)的師資和指導(dǎo)教師采用Mini-CEX和DOPS評(píng)價(jià)表對(duì)其進(jìn)行評(píng)分。結(jié)束評(píng)分后現(xiàn)場(chǎng)收集師資和指導(dǎo)教師的評(píng)分表，分析Mini-CEX和DOPS評(píng)價(jià)的一致性。

1.2.1Mini-CEX評(píng)價(jià)內(nèi)容 Mini-CEX 評(píng)價(jià)的基本內(nèi)容包括7個(gè)方面[6]，包括：(1)醫(yī)療晤談技巧；(2)體格檢查技巧；(3)人文關(guān)懷和專業(yè)素養(yǎng)；(4)臨床判斷能力；(5)咨詢、建議和交流溝通能力；(6)組織能力和效率；(7)總體臨床能力。評(píng)價(jià)項(xiàng)目中每一個(gè)項(xiàng)目為1～9分。所有分值分為3個(gè)等級(jí)：1～3分為“不合格”，4～6分為“合格”，7～9分為“優(yōu)秀”。評(píng)價(jià)過(guò)程中，根據(jù)學(xué)員的表現(xiàn)給予相應(yīng)的分值。

1.2.2DOPS評(píng)價(jià)內(nèi)容 DOPS評(píng)價(jià)的基本內(nèi)容包括11個(gè)方面[7]。(1)掌握操作適應(yīng)證、相關(guān)解剖關(guān)系和操作技術(shù)；(2)與患者交流并知情同意告知；(3)術(shù)前準(zhǔn)備；(4)麻醉止痛操作；(5)安全鎮(zhèn)靜技術(shù)；(6)無(wú)菌操作；(7)需要時(shí)及時(shí)尋求幫助；(8)術(shù)后操作；(9)交流溝通技術(shù)；(10)專業(yè)素質(zhì)和患者照顧；(11)總體表現(xiàn)評(píng)價(jià)。每個(gè)項(xiàng)目分為3個(gè)級(jí)別9分制，分別為：低于平均能力預(yù)期、符合平均能力預(yù)期和高于平均能力預(yù)期，分別計(jì)1～3、4～6分和7～9分。評(píng)價(jià)過(guò)程中，根據(jù)學(xué)員的表現(xiàn)給予相應(yīng)等級(jí)標(biāo)記。

2 結(jié) 果

2.1培訓(xùn)師資與指導(dǎo)教師Mini-CEX考核量表評(píng)分比較 針對(duì)Mini-CEX考核量表，參加培訓(xùn)師資(學(xué)員)與2名指導(dǎo)教師(專家)的評(píng)分總分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.35)。而學(xué)員與專家在體格檢查技巧、總體臨床能力上的評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 培訓(xùn)師資與指導(dǎo)教師Mini-CEX考核量表評(píng)分比較分)

2.2培訓(xùn)師資與指導(dǎo)教師DOPS考核量表評(píng)分比較 針對(duì)DOPS考核量表，參加培訓(xùn)師資(學(xué)員)與2名指導(dǎo)教師(專家)的DOPS考核量表中所有項(xiàng)目評(píng)分及總分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 培訓(xùn)師資與指導(dǎo)教師DOPS考核量表評(píng)分比較分)

2.3Mini-CEX及DOPS考核量表評(píng)分一致性檢驗(yàn) Mini-CEX考核量表ICC為0.982，95%可信區(qū)間(95%CI)0.981～0.994；DOPS考核量表ICC為0.995，95%CI0.992～0.999。

3 討 論

精神醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生臨床實(shí)踐技能的培養(yǎng)是教學(xué)的重要部分。由于精神醫(yī)學(xué)理論較抽象和難理解，往往教學(xué)與臨床實(shí)際不能很好接軌。如何加強(qiáng)精神醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生實(shí)踐技能的培養(yǎng)是目前精神醫(yī)學(xué)教育所面臨的首要問(wèn)題[8]。國(guó)內(nèi)很多院校針對(duì)提高精神醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生臨床實(shí)踐技能進(jìn)行了探索，其中，建立客觀、有效的臨床實(shí)踐技能考核評(píng)估體系尤為重要[9]。目前，國(guó)內(nèi)鮮有針對(duì)精神醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生培養(yǎng)過(guò)程中采用Mini-CEX聯(lián)合DOPS評(píng)分進(jìn)行形成性評(píng)價(jià)的相關(guān)研究報(bào)道。本文旨在評(píng)估Mini-CEX和DOPS評(píng)分量表在精神醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床教學(xué)中的可操作性。

研究表明，傳統(tǒng)的教學(xué)評(píng)價(jià)注重結(jié)果，由于存在反饋時(shí)間長(zhǎng)，學(xué)生不能及時(shí)接收到反饋信息，短時(shí)間內(nèi)存在教與學(xué)之間的信息不對(duì)稱[10]。而形成性評(píng)價(jià)不僅僅是判斷優(yōu)劣和評(píng)定成績(jī)，而且是在培訓(xùn)過(guò)程中，為明確培訓(xùn)存在的問(wèn)題，不斷調(diào)整培訓(xùn)計(jì)劃和改進(jìn)培訓(xùn)方法，以獲得更理想培訓(xùn)效果的一種評(píng)價(jià)方式[11]。大量研究顯示，教師運(yùn)用Mini-CEX和DOPS，在觀察學(xué)生技能操作的同時(shí)給予評(píng)價(jià)與反饋，是評(píng)價(jià)醫(yī)生臨床能力簡(jiǎn)單實(shí)用、客觀高效的測(cè)評(píng)工具[12]。Mini-CEX是在傳統(tǒng)臨床評(píng)估演練基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，目的是評(píng)估內(nèi)科醫(yī)生的臨床能力。DOPS由評(píng)估者通過(guò)直接觀察學(xué)生操作技術(shù)的過(guò)程并及時(shí)給予評(píng)估及反饋，是一種兼具教學(xué)功能的臨床技能評(píng)價(jià)工具[13]。運(yùn)用Mini-CEX和DOPS評(píng)價(jià)精神醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生臨床技能水平，如何保證評(píng)價(jià)的信度和效度是關(guān)鍵。

國(guó)外已有多項(xiàng)研究證實(shí)其內(nèi)容效度、關(guān)聯(lián)效度及結(jié)構(gòu)效度[14-16]。由于評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)較難把握，評(píng)估者的評(píng)價(jià)往往具有主觀差異[17]。本研究結(jié)果顯示，Mini-CEX評(píng)價(jià)表ICC為0.982，DOPS評(píng)價(jià)表ICC為0.995，提示兩者組內(nèi)評(píng)分具有良好的一致性。一般統(tǒng)計(jì)學(xué)測(cè)試認(rèn)為ICC<0.4一致性差，ICC 0.40～<0.75一致性較好，ICC≥0.75一致性非常好[18]。本研究證明了經(jīng)系統(tǒng)培訓(xùn)后，Mini-CEX和DOPS評(píng)分具有相當(dāng)好的一致性，且操作方便，可應(yīng)用于精神醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床教學(xué)。

另外，Mini-CEX與DOPS評(píng)估方法可與臨床工作同時(shí)進(jìn)行，對(duì)時(shí)間和場(chǎng)地?zé)o特殊要求，有利于考評(píng)住院醫(yī)師在不同實(shí)際情況下的實(shí)際臨床處置能力和臨床思維[19]；其次，帶教教師在給予學(xué)生評(píng)分和反饋時(shí)也能進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，不斷完善自我知識(shí)結(jié)構(gòu)，不斷提高教學(xué)能力、教學(xué)技巧和綜合能力，真正做到了教學(xué)相長(zhǎng)。兩種評(píng)估方法均重視對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行人文關(guān)懷和醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)[20]，對(duì)于學(xué)生良好職業(yè)素養(yǎng)與專業(yè)能力形成具有重要的作用。

總之，Mini-CEX與DOPS評(píng)分經(jīng)初步測(cè)試具有較好的一致性。在今后應(yīng)用于精神醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床教學(xué)過(guò)程中，通過(guò)增加測(cè)評(píng)次數(shù)、定期教師培訓(xùn)、細(xì)化統(tǒng)一評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)等措施，可不斷提高其信度和效度。