藍(lán) 炎，呂小玲，王 夕

(羅定市中醫(yī)院骨三科，廣東 羅定 527200)

作為神經(jīng)外科最常見的臨床疾病之一，慢性硬膜下血腫的發(fā)生率近年來有上升趨勢(shì)，但其產(chǎn)生和演變機(jī)制卻尚無統(tǒng)一定論[1]。對(duì)于該病的治療方案選擇，盡量行外科手術(shù)已成為業(yè)內(nèi)共識(shí)，但由于缺乏統(tǒng)一的手術(shù)模式和標(biāo)準(zhǔn)，再次手術(shù)率一直居高不下[2]。在一系列手術(shù)方案中，血腫鉆孔引流術(shù)因其簡(jiǎn)單便捷、安全性高、療效確切等優(yōu)勢(shì)而被廣泛使用[3]。如何通過圍手術(shù)期的護(hù)理工作進(jìn)一步降低經(jīng)血腫鉆孔引流術(shù)治療的慢性硬膜下血腫患者的治療費(fèi)用，縮短住院時(shí)間，減少抗生素類藥物的使用占比，是本研究旨在探討和解決的問題?；谘C醫(yī)學(xué)的護(hù)理臨床路徑結(jié)合了兩者的優(yōu)勢(shì)，一方面通過循證醫(yī)學(xué)做出的臨床決策充分體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的臨床經(jīng)驗(yàn)和患者的個(gè)性化需求，另一方面護(hù)理臨床路徑作為一套標(biāo)準(zhǔn)化的治療模式能將變異和成本盡量降低。在本研究中，這種模式的應(yīng)用效果令人滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2019年12月本院收治的慢性硬膜下血腫患者共80例，其中男48例，女32例，年齡45～75歲，平均(54.8±5.8)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)顱腦CT確診為慢性硬膜下血腫，符合《外科學(xué)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)具備鉆孔引流術(shù)的適應(yīng)證，并于本院行該術(shù)式治療；(3)患者本人及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入組時(shí)因腦疝或其他并發(fā)癥導(dǎo)致神志不清；(2)因糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)性疾病或其他器質(zhì)性病變導(dǎo)致住院時(shí)間和住院費(fèi)用增加；(3)合并其他感染性疾?。?4)需要其他特殊治療。經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，將所有患者根據(jù)入院順序進(jìn)行編號(hào)，并使用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，每組40例。兩組患者基線數(shù)據(jù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1護(hù)理實(shí)施 對(duì)照組患者均在確診后，進(jìn)一步完善術(shù)前檢查，確認(rèn)無手術(shù)禁忌證的前提下，根據(jù)患者病情在局部麻醉下行鉆孔引流術(shù)。術(shù)后密切觀察患者引流情況，待確認(rèn)無明顯引流后給予拔除引流管操作，并經(jīng)驗(yàn)性預(yù)防使用抗生素3～7 d，以及擴(kuò)容、止血、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、補(bǔ)液、維持電解質(zhì)平衡等對(duì)癥治療和護(hù)理。觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，給予基于循證理論的臨床路徑護(hù)理方案，具體包括：(1)以“硬膜下血腫”“鉆孔引流術(shù)”和“臨床路徑”作為關(guān)鍵詞，在知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(kù)(2010-2020年)、萬方全文數(shù)據(jù)庫(kù)(2010-2020年)搜索引擎進(jìn)行檢索。(2)依據(jù)JADAD評(píng)分量表對(duì)收集到的298篇文章進(jìn)行評(píng)價(jià)，得分大于或等于3分者共計(jì)5篇。(3)制定臨床路徑。成立由科主任、護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)，?？谱o(hù)士和醫(yī)師參與的臨床路徑小組，共計(jì)12人。依據(jù)《臨床路徑管理指導(dǎo)原則(試行)》《臨床路徑管理試點(diǎn)工作方案》等衛(wèi)生部出臺(tái)的權(quán)威資料，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)檢索到的文獻(xiàn)5篇，根據(jù)患者具體情況，建立包括檢查項(xiàng)目、藥物、健康教育、住院時(shí)間等因素在內(nèi)的臨床路徑表單，并將其反映在電子病歷系統(tǒng)中。患者入組時(shí)，根據(jù)表單一次性將所有醫(yī)囑開出，之后逐日與責(zé)任護(hù)士核對(duì)并執(zhí)行。對(duì)于發(fā)生表單外異常情況的患者，由責(zé)任護(hù)士請(qǐng)示醫(yī)生后隨時(shí)變更，并注明原因。(4)患者入組當(dāng)天開始，所有住院和治療流程均按照臨床路徑表單中的規(guī)范進(jìn)行，不得隨意變更。(5)入院當(dāng)天即完成全部檢查和相關(guān)術(shù)前檢查，對(duì)于無明顯異常的患者，入院第2天即接受鉆孔引流術(shù)治療。(6)術(shù)前0.5 h預(yù)防性應(yīng)用抗生素1次，術(shù)后24 h內(nèi)再根據(jù)經(jīng)驗(yàn)追加1次抗生素治療，之后整個(gè)圍手術(shù)期，對(duì)于沒有明確感染征象患者，不再另行使用抗生素。(7)術(shù)后常規(guī)每天復(fù)查頭顱CT，并根據(jù)影像學(xué)結(jié)果決定是否拔除頭部引流管。(8)由專責(zé)護(hù)士進(jìn)行完整的出院告知、回訪和復(fù)查計(jì)劃，回訪計(jì)劃每月2次，包括1次電話回訪和1次門診回訪，門診回訪期間進(jìn)行復(fù)查。

1.2.2評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 截止入組后1個(gè)月，記錄所有患者的住院時(shí)間、住院費(fèi)用、抗菌藥物費(fèi)用比例、檢查費(fèi)用比例、病情好轉(zhuǎn)率和患者滿意度。病情好轉(zhuǎn)率根據(jù)《外科學(xué)》中的治療效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。護(hù)理滿意度調(diào)查使用自制問卷調(diào)查表，該表分為滿意、基本滿意、不滿意，信度為83.5%，效度為81.9%。觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者住院情況比較 與對(duì)照組比較，觀察組患者平均住院時(shí)間更短，且平均住院費(fèi)用更低，抗菌藥物費(fèi)用比例更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但兩組患者的檢查費(fèi)用比例和病情好轉(zhuǎn)率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者住院情況比較

2.2兩組患者護(hù)理滿意度比較 觀察組患者護(hù)理滿意度為97.50%，高于對(duì)照組的80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者護(hù)理滿意度比較[n(%)]

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后對(duì)照組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

作為神經(jīng)外科最常見的疾病之一，慢性硬膜下血腫常發(fā)生于創(chuàng)傷后3周以上，起病較為隱匿，缺乏典型的臨床癥狀，在患者位于蛛網(wǎng)膜和硬腦膜的間隙內(nèi)出現(xiàn)具有包膜的血腫[5]。根據(jù)相關(guān)流行病學(xué)研究顯示，在所有顱內(nèi)血腫中，慢性硬膜下血腫的發(fā)生率約占10%，其發(fā)病率在所有硬膜下血腫中約占1/4，尤其好發(fā)于老年患者，分析原因：一是由于老年患者血管脆性增加，同樣的創(chuàng)傷更容易導(dǎo)致橋靜脈撕裂出血；二是由于老年患者不同程度腦萎縮背景下，輕微的頭創(chuàng)傷都可能導(dǎo)致顱腔內(nèi)腦組織發(fā)生較大位移[6]。對(duì)于該病的治療，可分為保守治療與手術(shù)治療兩大類，目前普遍的共識(shí)是，對(duì)于沒有手術(shù)禁忌證的患者，均應(yīng)接受手術(shù)治療[7]。

在大骨孔置管血腫沖洗引流術(shù)、小孔內(nèi)鏡清除血腫術(shù)等一系列手術(shù)方案中，血腫鉆孔引流術(shù)因其簡(jiǎn)單便捷、安全性高、療效確切等優(yōu)勢(shì)而被廣泛使用。如何通過圍手術(shù)期的護(hù)理工作進(jìn)一步降低經(jīng)血腫鉆孔引流術(shù)治療的慢性硬膜下血腫患者的治療費(fèi)用，縮短住院時(shí)間，減少抗生素類藥物的使用占比，是相關(guān)領(lǐng)域的研究難點(diǎn)[8]。在高品質(zhì)護(hù)理工作的重要性愈發(fā)突出的今天，臨床路徑以循證醫(yī)學(xué)理論為基礎(chǔ)，通過相關(guān)專業(yè)人員對(duì)某種疾病或診療方案的共同研究而制定出完整程序，使整個(gè)診療過程更加標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，為患者選擇最恰當(dāng)?shù)奶幚砗捅匦璧拇胧?，減少不必要的臨床處置、抗生素濫用或高價(jià)材料的濫用[9]。在本研究中，觀察組接受的基于循證醫(yī)學(xué)的護(hù)理臨床路徑模式，作者還將觀察組中每例患者的臨床路徑清單寫入電子病歷管理系統(tǒng)，通過該系統(tǒng)最大程度上對(duì)臨床處治的隨意性進(jìn)行限制，并施加嚴(yán)格監(jiān)控[10]。同時(shí)，系統(tǒng)內(nèi)對(duì)因變更修改治療方案原因書寫的及時(shí)性，也是醫(yī)護(hù)協(xié)作高度統(tǒng)一性的重要保障[11]。而在對(duì)照組患者中，由于沒有臨床路徑的實(shí)施，醫(yī)護(hù)人員在治療和護(hù)理工作中，由于個(gè)體對(duì)疾病的認(rèn)知、標(biāo)準(zhǔn)和習(xí)慣不同，會(huì)使醫(yī)療活動(dòng)相對(duì)不規(guī)范性和隨意性加劇，而觀察組患者的治療過程中，由于臨床路徑對(duì)入院、出院、檢查、診療過程和每個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)都有具體規(guī)劃、安排，確保了整個(gè)就診過程的順暢性和環(huán)節(jié)控制性，并通過對(duì)醫(yī)護(hù)人員職責(zé)的明確進(jìn)一步減少和避免了各類差錯(cuò)、事故的發(fā)生，對(duì)住院時(shí)間和住院費(fèi)用有明顯的控制作用，這也是臨床路徑對(duì)護(hù)理質(zhì)量提升的重要體現(xiàn)[12-15]。

綜上所述，基于循證醫(yī)學(xué)的臨床路徑應(yīng)用于慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)治療的患者，能夠有效縮短患者的住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，并減少抗菌類藥物的使用占比，提升患者的護(hù)理滿意度，有助于患者術(shù)后更好地康復(fù)，具備一定的社會(huì)衛(wèi)生學(xué)和經(jīng)濟(jì)學(xué)效益，值得推廣使用。