黃 金，趙良虎，楊 勇，趙 美，羅建軍

(攀枝花市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，四川 攀枝花 617000)

前交叉韌帶(ACL)是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要組織，其脛骨止點撕脫性骨折是ACL損傷中的一種特殊類型，為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，需解剖復(fù)位[1]。對于前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折，Meyers-Mckeever分型Ⅱ～Ⅳ型多主張手術(shù)治療[2-3]。傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法是切開復(fù)位鋼絲或螺釘內(nèi)固定，但傳統(tǒng)手術(shù)療法存在手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、恢復(fù)慢、復(fù)位不佳，易引起韌帶松弛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)等缺點[4]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展與成熟，微創(chuàng)條件下骨折復(fù)位及固定已在骨科臨床廣泛應(yīng)用。目前，有文獻(xiàn)報道關(guān)節(jié)鏡下不可吸收縫線“8”字固定法治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折，并在臨床中得到推廣應(yīng)用[2,5]。但“8”字固定法為雙骨道固定，為點固定，對于Ⅲ型骨折后緣易翹起，固定不可靠[6-7]。為使骨折固定更可靠，本院膝關(guān)節(jié)科創(chuàng)新性地應(yīng)用“十”字縫合法治療ACL脛骨止點撕脫性骨折。本研究收集本科2017年1月至2020年1月收治的ACL脛骨止點撕脫性骨折患者共41例，均采用關(guān)節(jié)鏡下鋼絲引導(dǎo)Ethibond線“十”字縫合法治療，臨床效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組41例患者中男29例，女12例；年齡10～48歲，平均(30.8±2.8)歲。受傷原因：車禍傷10例，運動傷15例，日常生活傷11例，工傷5例。受傷至手術(shù)時間3～21 d,平均(7.2±2.1)d。Meyers-Mckeever分型：Ⅱ型7例,Ⅲ型28例,Ⅳ型6例。術(shù)前均行X射線、CT、磁共振成像(MRI)檢查。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 所有患者采用腰硬聯(lián)合或硬膜外麻醉，膝關(guān)節(jié)前外側(cè)、前內(nèi)側(cè)入路置入關(guān)節(jié)鏡，先明確診斷撕脫骨塊的大小、移位程度、止點與外側(cè)半月板前角的殘余連接情況，同時探查是否合并有半月板等損傷(圖1A、B)。對于新鮮骨折者清除骨折塊與脛骨間血痂及游離骨折塊，并將骨折線附近影響復(fù)位的滑膜組織切除，加深骨床；對于陳舊性撕脫骨折則用磨鉆打磨清除骨折表面骨痂及肉芽組織，直至顯露新鮮骨折面，使之成為新鮮骨創(chuàng)面，刨削增生的滑膜組織；對于合并半月板損傷者，區(qū)別損傷類型，采取相應(yīng)的處理辦法，盡量保留半月板。術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下證實ADT (+)，PDT(-)，Lachman test(+)，ACL松弛，實質(zhì)部未見斷裂。膝橫韌帶影響復(fù)位時，加輔助正中切口用探鉤拉開。用探針試行復(fù)位骨折塊。屈膝90°，在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1 cm處切一長2 cm的縱向切口，在點對點式ACL重建脛骨定位器引導(dǎo)下，用直徑2 mm的克氏針經(jīng)脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)制作骨隧道，把骨床看作一個鐘表盤[5]，隧道的關(guān)節(jié)內(nèi)口分別位于骨床緣的3、6、9、12點位處，制備4個相距約1 cm的骨隧道(圖1C1、C2)。然后，拔出12點處的克氏針后將0.6 mm鋼絲(約40 cm長)對折后沿骨隧道插入關(guān)節(jié)腔，再用彎鉗從膝關(guān)節(jié)鏡入路拉出至關(guān)節(jié)外作引導(dǎo),將一組雙股2-0 Ethibond線一端套入鋼絲對折處，從關(guān)節(jié)鏡入口拉入關(guān)節(jié)腔，再將其拉出關(guān)節(jié)腔外脛骨結(jié)節(jié)骨隧道處。然后，拔出6點處的克氏針并將0.6 mm鋼絲對折后沿骨隧道插入關(guān)節(jié)腔,從膝關(guān)節(jié)鏡入路拉出至關(guān)節(jié)外作引導(dǎo),將雙股Ethibond線另一端套入鋼絲對折處，從關(guān)節(jié)鏡入口拉入關(guān)節(jié)腔，再將其拉出至關(guān)節(jié)腔外脛骨結(jié)節(jié)處。再以同樣方法引導(dǎo)另一組雙股2-0 Ethibond線于3點與9點處(圖1D、E)。這時Ethibond線在關(guān)節(jié)內(nèi)的部分剛好為“十”字壓住ACL脛骨止點的骨折塊，脛骨結(jié)節(jié)處每組線兩端的線頭長度足夠，方便進(jìn)行打結(jié)。關(guān)節(jié)鏡下行骨折復(fù)位,伸直膝關(guān)節(jié)，同時用力收緊每組Ethibond線(圖1F1、F2)。關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視骨折復(fù)位情況，檢驗復(fù)位滿意、固定確切后于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)表面打結(jié)。術(shù)畢探查ACL張力恢復(fù)良好，ADT (-)，PDT (-)，Lachman test(-)，鏡下伸膝位檢查無撞擊；最后縫合切口。

A、B：關(guān)節(jié)腔清理后關(guān)節(jié)鏡下見ACL脛骨止點撕脫骨折；C 克氏針建立骨隧道，C1：關(guān)節(jié)鏡下視野，C2：術(shù)中視野；D、E：關(guān)節(jié)鏡下鋼絲引導(dǎo)；F：關(guān)節(jié)鏡下骨折復(fù)位后打結(jié)，F(xiàn)1：關(guān)節(jié)鏡下視野，F(xiàn)2：術(shù)中視野。

1.2.2術(shù)后處理 術(shù)后患肢彈力繃帶包扎48 h，支具固定于伸直位，冷療3 d，麻醉恢復(fù)后即行股四頭肌及踝關(guān)節(jié)等功能鍛煉，術(shù)后第2天即扶雙拐進(jìn)行下床無負(fù)重活動鍛煉，術(shù)后2周完全負(fù)重活動鍛煉。術(shù)后1周開始關(guān)節(jié)恢復(fù)器機輔助下行膝關(guān)節(jié)功能練習(xí)，1～2周內(nèi)在40°以內(nèi)練習(xí)，術(shù)后4周達(dá)到60°，術(shù)后6周達(dá)到90°，術(shù)后4～6周拆除支具外固定，行膝關(guān)節(jié)主動屈伸鍛煉，逐漸加大屈曲角度，術(shù)后8～12周達(dá)到120°，帶保護(hù)性支具活動至術(shù)后12周。

1.2.3隨訪評估 術(shù)后隨訪主要通過門診復(fù)查的方式，隨訪時間主要為術(shù)后1、3、6個月，對患者行X線檢查，對比術(shù)前X線片評定骨折復(fù)位及愈合情況。每次復(fù)查均檢查前抽屜試驗、Lachman試驗查體來判斷膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，活動膝關(guān)節(jié)觀察膝關(guān)節(jié)的屈伸度；在術(shù)后1、3、6個月復(fù)查X線判斷ACL脛骨止點骨折愈合情況。術(shù)后6個月時通過 Lysholm 評分評估膝關(guān)節(jié)功能情況。

2 結(jié) 果

手術(shù)時間為53～72 min，平均(60.6±11.6)min。所有患者術(shù)中無神經(jīng)、血管損傷。所有患者術(shù)后隨訪期間均無傷口、關(guān)節(jié)感染，無皮膚壞死或創(chuàng)口延期愈合。隨訪末期所有患者的膝關(guān)節(jié)主動屈伸均可達(dá)到0°～ 130°。所有患者術(shù)后1個月X線片顯示骨折塊位置良好，術(shù)后3個月X線片顯示骨折線模糊，骨折愈合良好，術(shù)后6個月骨折線全部消失，所有骨折均骨性愈合。如圖2所示的典型病例中，患者為63歲男性，車禍傷；術(shù)前X線片及MRI檢查均示ACL脛骨止點撕脫骨折，為Meyers-Mckeever分型Ⅲ型；術(shù)后MRI示ACL脛骨止點撕脫骨折已達(dá)臨床解剖復(fù)位，并且在術(shù)后MRI中能清楚地閱見術(shù)中所見的骨隧道；最后，在術(shù)后6個月復(fù)查的X線片中可見骨折已骨性愈合，骨折線已消失。本次研究中，所有患者術(shù)前Lysholm評分39～61分，平均(48.12±11.51)分；術(shù)后6個月Lysholm評分94.4～98.6分，平均(96.26±2.54)分，兩者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=57.214，P<0.05)。所有患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常。T(-)，PDT(-)，Lachman test(-)，鏡下伸膝位檢查無撞擊。

A：術(shù)前膝關(guān)節(jié)X線側(cè)位片，紅色箭頭示骨折塊；B：術(shù)前膝關(guān)節(jié)MRI側(cè)位，紅色箭頭示骨折塊；C：術(shù)后膝關(guān)節(jié)MRI側(cè)位，白色箭頭示骨折塊已達(dá)解剖復(fù)位，藍(lán)色箭頭示4個骨隧道；D：術(shù)后6月復(fù)查膝關(guān)節(jié)X線側(cè)位。

3 討 論

關(guān)節(jié)鏡下治療ACL脛骨止點撕脫骨折成為目前臨床工作中的一大趨勢，因為其具有微創(chuàng)、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢，甚至認(rèn)為是這類疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[8]。而在眾多關(guān)節(jié)鏡下治療ACL脛骨止點撕脫骨折的方法當(dāng)中，大多數(shù)臨床醫(yī)生認(rèn)為縫線固定為最常用和最可靠的外科技術(shù)之一[9-10]?；贓thibond線具有足夠的柔韌度及強度，組織損傷小,易打結(jié)且牢靠,生物相容性好,組織反應(yīng)輕,在狹小的關(guān)節(jié)腔內(nèi)容易操作的特點[9]，其被選中用于“十”字縫合固定脛骨止點撕脫骨折塊。本研究結(jié)果表明，關(guān)節(jié)鏡下鋼絲引導(dǎo)Ethibond 線“十”字縫合法治療ACL脛骨止點撕脫性骨折手術(shù)時間較短，其可能原因是相對簡單的操作技術(shù)節(jié)約了手術(shù)時間。另外，在所有隨訪病例中未發(fā)現(xiàn)術(shù)后傷口、關(guān)節(jié)感染及皮膚壞死或創(chuàng)口延期愈合等并發(fā)癥，說明本研究團隊所行的術(shù)式具有較高的安全性。最后，本研究納入的所有患者中，隨訪末期均達(dá)到了膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

不同于Ethibond線固定的其他方法，如“線圈”固定、“領(lǐng)帶結(jié)”固定、“8”字固定等[11-12]，“十”字縫合法采用四骨道縫線交叉固定，可有效對骨塊進(jìn)行三維解剖復(fù)位及對韌帶進(jìn)行精確張力調(diào)節(jié)，避免骨折塊上翹和切割撕裂現(xiàn)象。同時4個骨隧道利于應(yīng)力分散，增加抗拉力能力，減少縫線松脫、斷裂的發(fā)生機會。另外，“十”字縫合法利用鋼絲引導(dǎo)，不需預(yù)彎套管，無須特殊器械，操作相對簡單?！笆笨p合固定方法為與骨折塊移位的趨勢作反向牽拉固定,更符合骨折固定的力學(xué)原理,因此很少發(fā)生術(shù)后骨折塊移位,較好地克服了螺釘?shù)裙潭ú牧系娜毕荨Ｗ詈?，“十”字縫合法骨隧道的直徑減小至2 mm以內(nèi)，保留了脛骨上端足夠的骨量,減小了關(guān)節(jié)軟骨的損傷面積；同時每個固定點只需細(xì)鋼絲引導(dǎo)1次Ethibond線，簡化操作程序，可有效縮短手術(shù)時間。本研究所采用的治療方法固定牢靠，可早期行伸膝訓(xùn)練。避免伸膝受限的發(fā)生。本方法固定小骨塊采用高組織相容性Ethibond線無硬物存留，無須二次手術(shù)取出內(nèi)固定物，減少了創(chuàng)傷和住院費用。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下鋼絲引導(dǎo)Ethibond線“十”字縫合法治療ACL脛骨止點撕脫性骨折，安全性較高，療效可靠，同時具有操作簡單、固定可靠、手術(shù)創(chuàng)傷小、費用低廉、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快、不需要取出固定物等優(yōu)點。本組41例全部取得優(yōu)良效果。X線片顯示均在術(shù)后6～12周骨折愈合，膝關(guān)節(jié)伸、屈功能恢復(fù)良好。因此，關(guān)節(jié)鏡下鋼絲引導(dǎo)Ethibond線“十”字縫合法治療ACL脛骨止點撕脫性骨折是一種理想的手術(shù)方式，適合臨床推廣和應(yīng)用。