林海濱，李映林，肖世極

(莆田市兒童醫(yī)院兒童重癥醫(yī)學(xué)科，福建 莆田 351100)

作為兒科常見(jiàn)病，先天性心臟病是危害患兒健康的主要原因[1]。在臨床上，小兒先天性心臟病極易合并急性心力衰竭，其可表現(xiàn)為在原發(fā)病基礎(chǔ)上，突然出現(xiàn)呼吸困難，血流急劇下降，灌注不足，甚至出現(xiàn)心源性休克等，具有較高的發(fā)病率、死亡率，還會(huì)為臨床治療帶來(lái)一定困難。米力農(nóng)是一種臨床常用的磷酸二酯酶抑制劑，為探討其在先天性心臟病合并急性心力衰竭治療中的療效，本研究主要針對(duì)94例患兒的治療過(guò)程進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本科2018年2月至2019年10月收治的94例先天性心臟病合并急性心力衰竭患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)收集患兒病史資料，觀察其癥狀、體征，結(jié)合心功能指標(biāo)、心臟彩色多普勒超聲及胸部影像學(xué)檢查，明確診斷為先天性心臟病合并心力衰竭；(2)向患兒家屬講解此次治療和研究方法，征得其同意并簽署書面同意書，本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝腎功能嚴(yán)重障礙患兒；(2)對(duì)本研究用藥有禁忌或過(guò)敏者。將94例患兒隨機(jī)分成對(duì)照組(46例)和干預(yù)組(48例)。對(duì)照組中男24例，女22例；平均年齡(4.7±0.8)歲；干預(yù)組中男25例，女23例；平均年齡(4.5±0.7)歲。兩組患兒一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1治療方案 兩組患兒均接受常規(guī)治療：入院后予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、抗感染、強(qiáng)心、利尿等常規(guī)治療。(1)對(duì)照組患兒予地高辛治療?；純嚎诜馗咝疗?賽諾菲制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H33021738，規(guī)格：每片0.25 mg)，用法：5～10歲，0.020～0.035 mg/kg，每天1次；2～<5歲，0.03～0.04 mg/kg，每天1次；1～<2歲，0.05～0.06 mg/kg，每天1次。持續(xù)治療2周。(2)干預(yù)組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，增加米力農(nóng)治療?；純红o脈滴注米力農(nóng)注射液(北大醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20143025，規(guī)格：5 mL∶5 mg)，用法：負(fù)荷量為25～75 μg/kg，初期(5～10 min)維持緩慢滴注，隨后按照每分鐘0.25～1.00 μg/kg滴速維持用藥。療程與對(duì)照組一致。

1.2.2觀察指標(biāo) 觀察患兒治療效果及記錄癥狀改善時(shí)間，隨防2周，并記錄患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：患兒治療后臨床癥狀消失、心功能恢復(fù)正常為顯效；患兒治療后臨床癥狀得到緩解，心功能部分改善為有效；治療后癥狀無(wú)變化或加重為無(wú)效?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組患兒癥狀緩解時(shí)間比較 對(duì)照組患兒癥狀改善時(shí)間及肺部濕啰音改善時(shí)間均長(zhǎng)于干預(yù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒癥狀緩解時(shí)間比較

2.2兩組患兒療效比較 干預(yù)組患兒臨床治療總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒療效比較[n(%)]

2.3兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率高于干預(yù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

近年來(lái)，隨著我國(guó)先天性心臟病患兒數(shù)量的增加，這類患兒的臨床管理逐漸引起了人們的關(guān)注。臨床上，大部分先天性心臟病患兒未能得到及時(shí)手術(shù)，其隨著這種心臟病的持續(xù)存在，容易造成免疫功能低下、心肌受損，進(jìn)而影響患兒的心肌收縮力，造成心排血量下降，最終誘發(fā)急性心力衰竭[2]。而先天性心臟病合并急性心力衰竭，則容易增加患兒的死亡風(fēng)險(xiǎn)。所以，臨床治療非常關(guān)鍵，進(jìn)而促使這類疾病患兒的預(yù)后情況得到積極改善[3]。目前，臨床治療急性心力衰竭主張減輕患者心臟前后負(fù)荷，增加心肌收縮力[4]。但小兒是特殊群體，其機(jī)體不成熟，應(yīng)用心血管藥物存在很多不確定因素。因此，選擇恰當(dāng)?shù)姆椒ㄟM(jìn)行治療，具有一定的現(xiàn)實(shí)意義。

地高辛為洋地黃類藥物，是臨床治療心力衰竭的常用藥物，能提高患者心肌收縮和舒張作用，提高心肌射血能力，對(duì)治療心力衰竭患者具有顯著臨床療效[5]。其藥理機(jī)制包含：(1)影響頻率機(jī)制(負(fù)性)。小劑量使用地高辛治療時(shí)，這種藥物可提升患者竇房結(jié)對(duì)迷走神經(jīng)沖動(dòng)的敏感性，并增強(qiáng)迷走神經(jīng)沖動(dòng)的調(diào)節(jié)心率(造成心率下降)作用。(2)提升肌力機(jī)制(正性)。經(jīng)口服給藥后，藥物中的有效成分可快速與心肌細(xì)胞膜Na+-K+ATP酶發(fā)生結(jié)合反應(yīng)，造成這種酶的失活，干擾心肌細(xì)胞膜內(nèi)部、外部的正常Na+-K+偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制。由于這一偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制受限，患者心肌細(xì)胞內(nèi)部的鈉離子濃度持續(xù)升高，激活肌膜上的鈉離子與鈣離子的交換機(jī)制，提升細(xì)胞核內(nèi)的鈣離子含量及肌漿網(wǎng)中的鈣離子儲(chǔ)量。鈣離子濃度升高可起到一定的促心肌興奮作用，而心肌興奮機(jī)制則可進(jìn)一步誘導(dǎo)大量鈣離子的釋放，導(dǎo)致心肌細(xì)胞中鈣離子濃度升高，這一變化可激動(dòng)心肌收縮蛋白，最終提升患者的心肌收縮力。將其用于小兒先天性心臟病合并急性心力衰竭的治療，效果尚可。但洋地黃類藥物用藥安全性較差，易發(fā)生洋地黃中毒及相關(guān)藥物不良反應(yīng)，因此在臨床使用中需密切監(jiān)測(cè)其藥物濃度[6]。

米力農(nóng)為非洋地黃類強(qiáng)心藥物，其藥理機(jī)制為：(1)擴(kuò)張血管作用，用藥后，藥物中的有效成分直接作用于機(jī)體小動(dòng)脈，對(duì)心臟前負(fù)荷、后負(fù)荷形成良好的擴(kuò)張血管作用[7]。(2)正性肌力作用，經(jīng)口服或靜脈途徑給藥后，藥物中的有效成分可對(duì)磷酸二酯酶形成抑制作用，提升心肌細(xì)胞中的環(huán)磷酸腺苷濃度及鈣濃度，上述變化可糾正患兒的心排出量低下及心肌收縮力低下?tīng)顩r[8-9]。

在先天性心臟病合并急性心力衰竭患兒的治療中，米力農(nóng)的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)為：(1)改善心功能。相對(duì)單純心力衰竭患兒而言，先天性心臟病合并急性心力衰竭的治療難度較高。使用地高辛進(jìn)行治療時(shí)，這種藥物主要經(jīng)正性肌力作用及負(fù)性頻率作用，緩解先天性心臟病合并急性心力衰竭的癥狀，由于患兒的心肌細(xì)胞、心肌收縮力受損較為明顯，造成地高辛的負(fù)性頻率機(jī)制發(fā)揮受限，因此，部分患兒的心功能改善效果欠佳，且其會(huì)提高心肌細(xì)胞對(duì)氧氣的消耗量，出現(xiàn)洋地黃中毒癥狀，需要予以充分重視[10]。而相比之下，米力農(nóng)則可同時(shí)經(jīng)正性肌力及擴(kuò)張血管這2種途徑，修復(fù)患兒的心肌細(xì)胞損傷。隨著米力農(nóng)治療的持續(xù)，米力農(nóng)對(duì)患兒心排出量、心肌收縮力等的影響，可有效改善其心功能[11]。本研究結(jié)果顯示：(1)經(jīng)2周治療后，干預(yù)組患兒總有效率為97.92%，高于對(duì)照組的82.61%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(2)顯效迅速。在小兒先天性心臟病合并急性心力衰竭的治療中，相對(duì)于地高辛而言，米力農(nóng)顯效更快的原因在于磷酸二酯酶抑制劑充分契合小兒先天性心臟病合并急性心力衰竭的原因，可快速擴(kuò)張患兒的血管，改善心臟血流，提升心排出量；其正性肌力作用，則可進(jìn)一步提升患兒的心肌收縮力，為患兒的癥狀控制提供支持[12]。本研究干預(yù)組患兒癥狀改善時(shí)間、肺部濕啰音改善時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(3)治療安全性較高。地高辛屬于強(qiáng)心苷類強(qiáng)心藥，患兒使用地高辛治療后容易出現(xiàn)心律失常、胃腸反應(yīng)等不良反應(yīng)。而米力農(nóng)作為一種經(jīng)典磷酸二酯酶抑制劑，其相對(duì)氨力農(nóng)具有更加良好的藥代動(dòng)力學(xué)機(jī)制，經(jīng)靜脈途徑給藥后，隨著抑制磷酸二酯酶、擴(kuò)張血管作用的發(fā)揮，其有效成分可快速分解、代謝[13]，體內(nèi)的殘留成分相對(duì)較少，因此，采用這種藥物進(jìn)行治療不易引發(fā)不良反應(yīng)。本研究干預(yù)組不良反應(yīng)發(fā)生率為2.08%，明顯低于對(duì)照組的15.22%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，應(yīng)用米力農(nóng)治療小兒先天性心臟病合并急性心力衰竭，可提升患兒的心肌收縮力，緩解其心力衰竭癥狀，療效明顯，且不良反應(yīng)較少。