張燕杰，陶維俊，汪 麟，何 非△，葉晶晶，葉 珺，許邦龍

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，安徽 合肥 230601；2.合肥市第三人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，安徽 合肥 230013；3.安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，安徽 合肥 230601)

急性心肌梗死 (AMI)是指心肌因長時(shí)間嚴(yán)重的缺血導(dǎo)致的部分心肌組織缺血壞死，該病發(fā)病較急，且其病死率也較高，通常預(yù)后較差[1]。急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是AMI中癥狀較為嚴(yán)重的一種，對患者進(jìn)行及時(shí)而有效的缺血再灌注治療，及早地將閉塞的血管打開，恢復(fù)心肌冠狀動(dòng)脈的血液供應(yīng)，是降低STEMI患者病死率、改善患者預(yù)后效果的關(guān)鍵之處。然而，在目前眾多的臨床治療方法中，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是一種通過心臟導(dǎo)管介入技術(shù)來將缺血甚至閉塞的心肌冠狀動(dòng)脈分支血流疏通，是一種改善心肌細(xì)胞灌注的最有效治療方法[2]。

近年來，胸痛中心(CPC)是一種新型的多學(xué)科臨床干預(yù)模式，其能夠有效降低心肌梗死患者的病死率，大大地縮短患者的救治時(shí)間，從而加快患者的預(yù)后和康復(fù)，在當(dāng)前胸痛患者的急救方面應(yīng)用價(jià)值非常高[3]。CPC建設(shè)主要是為了給重癥患者提供綠色通道救治模式，醫(yī)生可在最短的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行快速的診斷治療，提高救治成功率，保障患者的生命安全[4]。因此，本研究選取2018年10月至2019年10月就診于某三甲綜合醫(yī)院并經(jīng)急診PCI術(shù)治療的199例STEMI患者進(jìn)行研究，分析成立CPC后對STEMI患者急診救治的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對象 選取2018年10月至2019年3月就診于安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院的66例STEMI患者為對照組；該院自2019年4月開始創(chuàng)建急診CPC，選取2019年4-10月在安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科搶救的133例STEMI患者作為試驗(yàn)組。STEMI患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》[5]，具體包括：(1)持續(xù)而典型的胸口疼痛，持續(xù)時(shí)間不少于30 min；(2)心電圖提示2個(gè)及以上相鄰的導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向上抬高(肢體導(dǎo)聯(lián)或胸部導(dǎo)聯(lián)大于0.01 mV)；(3)肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白Ⅰ升高。

1.1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床確診為STEMI患者；(2)急診行直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PPCI)治療成功的患者；(3)臨床病歷資料完整且能完成隨訪的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)治療方案為非PPCI治療的患者；(2)病歷資料中的主要關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)記錄不完整的患者；(3)無確切的再灌注時(shí)間者；(4)患有嚴(yán)重肝腎功能不全的患者；(5)合并有惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病及感染性疾病等可能影響預(yù)后效果的嚴(yán)重疾病者。

1.2研究方法

1.2.1STEMI患者的常規(guī)救治流程

1.2.1.1CPC成立之前的救治流程 胸痛患者在入醫(yī)院大門后，經(jīng)過門診或急診的預(yù)檢分診處導(dǎo)醫(yī)分診，預(yù)約掛號(hào)后被分診到心血管內(nèi)科或急診內(nèi)科排隊(duì)就診，然后進(jìn)行心電圖檢查及急性心肌損傷標(biāo)志物等血液學(xué)檢查，如果心電圖和檢測結(jié)果提示為急性STEMI，接診醫(yī)生電話通知心內(nèi)科住院總會(huì)診，確診收治入院后，經(jīng)與患者及家屬溝通，簽署PPCI知情同意書，并立即電話告知手術(shù)醫(yī)生和導(dǎo)管室相關(guān)人員到位，進(jìn)入導(dǎo)管室，經(jīng)行急診PPCI后，轉(zhuǎn)入病房或監(jiān)護(hù)室。

1.2.1.2CPC成立之后的救治流程 堅(jiān)持“胸痛患者優(yōu)先”和以“患者為中心”的基本原則，為胸痛患者開通急診綠色通道，采取“先救治后收費(fèi)”的診療模式。(1)120救護(hù)車接入院的胸痛患者，120醫(yī)生10 min內(nèi)完成首份心電圖，根據(jù)心電圖結(jié)果給予雙抗藥物。同時(shí)通過撥打CPC專用電話通知值班人員，CPC通過電話向患者家屬了解病情和溝通，電話錄音取得家屬同意后立即啟動(dòng)導(dǎo)管室介入團(tuán)隊(duì)，救護(hù)車將患者直接送達(dá)導(dǎo)管室。(2)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)的胸痛患者，首先由當(dāng)?shù)蒯t(yī)生進(jìn)行心電圖和肌鈣蛋白等檢查，然后將心電圖和患者身份信息上傳微信平臺(tái)，該院心內(nèi)科和急診內(nèi)科醫(yī)生遠(yuǎn)程進(jìn)行診斷，指導(dǎo)處理在轉(zhuǎn)運(yùn)途中先行給予雙抗藥物口服，并立即電話通知CPC值班人員，CPC值班醫(yī)生電話與家屬溝通并取得同意后，立即啟動(dòng)介入流程，救護(hù)車?yán)@過急診直接將患者送達(dá)導(dǎo)管室行PPCI。(3)自行來院的胸痛患者，進(jìn)入醫(yī)院大門后按照CPC指示牌直接到達(dá)急診科搶救室；或經(jīng)門診急診胸痛預(yù)檢分診流程后，由分診護(hù)士將患者按照指引標(biāo)識(shí)直接帶入CPC，醫(yī)生10 min內(nèi)進(jìn)行首份心電圖檢測，并抽血行床旁即時(shí)檢測(POCT)，包括肌鈣蛋白等心肌梗死3項(xiàng)檢查，明確為STEMI診斷后，立即給予雙抗口服，并與家屬溝通，在知情同意后，啟動(dòng)導(dǎo)管室進(jìn)行PPCI。

1.2.2觀察指標(biāo) 對比兩組患者首次醫(yī)療接觸到首份心電圖時(shí)間、首份心電圖完成到確診時(shí)間、導(dǎo)管室激活時(shí)間、入院大門到球囊擴(kuò)張時(shí)間。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2兩組患者急診救治時(shí)間比較 試驗(yàn)組患者首次醫(yī)療接觸到首份心電圖時(shí)間、入院至球囊擴(kuò)張時(shí)間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。而試驗(yàn)組患者首份心電圖完成到確診時(shí)間、導(dǎo)管室激活時(shí)間與對照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者急診救治時(shí)間比較

3 討 論

目前，我國心血管疾病尤其是AMI已經(jīng)成為居民死亡的首要原因[6-7]。但我國在AMI救治上與發(fā)達(dá)國家相比還是有一定差距。為了能夠迅速有效地?fù)尵華MI患者的生命，美國St.Agnnes醫(yī)院于1981年成立了世界上第一個(gè)CPC。近年來，在CPC認(rèn)證工作的推動(dòng)下，我國各地醫(yī)院的CPC建設(shè)已進(jìn)入全新的快速發(fā)展期。CPC作為一種新型的診療模式，其建設(shè)理念就是把社區(qū)衛(wèi)生院、基層醫(yī)院、120急救系統(tǒng)和PCI醫(yī)院等資源很好地整合在一起，為AMI患者提供了快速救治通道，實(shí)現(xiàn)在最短的時(shí)間內(nèi)將急性胸痛患者送至具有救治能力的醫(yī)院接受最佳治療，從而縮短患者急救時(shí)間，最大限度地挽救AMI患者生命的目的[8-9]。

本研究對該院CPC成立前后急性STEMI患者的救治效果進(jìn)行了對比和分析，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者首次醫(yī)療接觸到首份心電圖時(shí)間和入院至球囊擴(kuò)張時(shí)間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。究其原因可能包括：(1)該院成立CPC后，對全院醫(yī)務(wù)人員和后勤輔助人員都進(jìn)行了廣泛而有效的培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員樹立“時(shí)間就是生機(jī)，時(shí)間就是生命”的意識(shí)，爭取盡早地診斷胸痛患者病情，從而給予對癥治療；目前越來越多的縣級(jí)醫(yī)院開始重視CPC的建設(shè)，對患者的救治起到了巨大的作用。(2)通過進(jìn)一步優(yōu)化和不斷改進(jìn)醫(yī)院的急診綠色通道流程，嚴(yán)格采取雙繞行救治模式，大大節(jié)省了很多中間環(huán)節(jié)的時(shí)間，一鍵啟動(dòng)導(dǎo)管室，便于綠色通道PCI治療的開展。(3)與急救120合作，在急救車上完成首次心電圖檢測，建立遠(yuǎn)程系統(tǒng)，并通過電話直接呼叫PCI團(tuán)隊(duì)，可以明顯地縮短患者救治時(shí)間。(4)本研究中繞行急診科的急診胸痛患者大多都來自于合作良好的基層CPC醫(yī)院，從患者首次醫(yī)療接觸時(shí)就嚴(yán)格遵循了胸痛的標(biāo)準(zhǔn)化流程對患者進(jìn)行搶救，并及時(shí)通過微信群將發(fā)病患者的心電圖等信息傳輸給醫(yī)院急診胸痛值班醫(yī)生，實(shí)現(xiàn)了“患者未到，信息先行”，從而快速做到STEMI患者的診斷前移，通過遠(yuǎn)程啟動(dòng)PPCI醫(yī)院的導(dǎo)管室，實(shí)現(xiàn)繞行急診，使STEMI患者能在最短的時(shí)間內(nèi)快速得到救治。由此證實(shí)，通過不斷加強(qiáng)醫(yī)院的CPC建設(shè)，能夠顯著地縮短STEMI患者的急診PCI診療時(shí)間，提高患者的救治成功率。

然而，與CPC成立前的對照組相比，建立CPC后的試驗(yàn)組首份心電圖完成到確診時(shí)間和導(dǎo)管室激活時(shí)間更短，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，分析原因主要是急性STEMI患者大多數(shù)癥狀較典型，接診醫(yī)生在做心電圖之前已有初步診斷，而且心電圖完成后即可基本確診為急性STEMI患者。而對于導(dǎo)管室激活時(shí)間，該院在成立CPC前，已經(jīng)提前按照該運(yùn)作模式試運(yùn)行了一段時(shí)間，其間也不斷地改進(jìn)了診治流程。在CPC成立前半年，試驗(yàn)組患者平均導(dǎo)管室激活時(shí)間為(21.11±13.06)min，已達(dá)到了小于30 min的要求，這得益于對院內(nèi)急救綠色通道建設(shè)和流程不斷改進(jìn)優(yōu)化的高度重視。此外，該院CPC成立前后急診STEMI患者的導(dǎo)管室開通流程和成立后的流程基本一致，并且對急診和導(dǎo)管室醫(yī)生不斷進(jìn)行規(guī)范化的流程培訓(xùn)，患者也采取了專人護(hù)送轉(zhuǎn)運(yùn)，這也可能是兩組患者的導(dǎo)管室激活時(shí)間尚不存在差異的原因之一。

綜上所述，現(xiàn)對安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院CPC建成認(rèn)證后STEMI患者救治效率提高的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：(1)重視院前急救和院內(nèi)綠色通道的建設(shè)，特別是加強(qiáng)與基層醫(yī)院和120中心的合作，實(shí)行“雙繞行”機(jī)制，在患者到達(dá)之前一鍵啟動(dòng)導(dǎo)管室，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，患者送達(dá)后直接進(jìn)入導(dǎo)管室，可大大縮短搶救的時(shí)間。(2)設(shè)立CPC專職負(fù)責(zé)人員，包括專職數(shù)據(jù)審核和質(zhì)控人員，按時(shí)召開“三會(huì)”，即典型病例分析討論會(huì)、質(zhì)量控制會(huì)議和三級(jí)質(zhì)量控制會(huì)議，同時(shí)給予一定獎(jiǎng)懲措施。對超時(shí)的典型病例進(jìn)行分析討論，責(zé)任到人，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和改進(jìn)流程。(3)加大宣傳教育和培訓(xùn)，使所有人員意識(shí)到“時(shí)間就是心肌”。對此，作者到全院臨床科室對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)并考核，提高了全院醫(yī)護(hù)人員對急性胸痛患者急救的意識(shí)。另外，通過定期下基層和義診宣傳等方式對患者進(jìn)行健康教育，不斷提高群眾對心肌梗死疾病的認(rèn)知水平，普及更多的心臟疾病急救常識(shí)，倡導(dǎo)胸痛患者發(fā)病后應(yīng)立即通過急救系統(tǒng)就診。(4)加強(qiáng)信息化建設(shè)，充分利用微信群的優(yōu)點(diǎn)，將患者的診療信息進(jìn)行了實(shí)時(shí)共享。有研究顯示，通過微信平臺(tái)實(shí)現(xiàn)院前啟動(dòng)可以明顯縮短入院至球囊擴(kuò)張時(shí)間，提高入院至球囊擴(kuò)張時(shí)間達(dá)標(biāo)率[10-12]。這充分說明，現(xiàn)代互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)揮了巨大的作用。