張燕杰,陶維俊,汪 麟,何 非△,葉晶晶,葉 珺,許邦龍
(1.安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)部,安徽 合肥 230601;2.合肥市第三人民醫(yī)院心血管內(nèi)科,安徽 合肥 230013;3.安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科,安徽 合肥 230601)
急性心肌梗死 (AMI)是指心肌因長時間嚴(yán)重的缺血導(dǎo)致的部分心肌組織缺血壞死,該病發(fā)病較急,且其病死率也較高,通常預(yù)后較差[1]。急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是AMI中癥狀較為嚴(yán)重的一種,對患者進(jìn)行及時而有效的缺血再灌注治療,及早地將閉塞的血管打開,恢復(fù)心肌冠狀動脈的血液供應(yīng),是降低STEMI患者病死率、改善患者預(yù)后效果的關(guān)鍵之處。然而,在目前眾多的臨床治療方法中,經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)是一種通過心臟導(dǎo)管介入技術(shù)來將缺血甚至閉塞的心肌冠狀動脈分支血流疏通,是一種改善心肌細(xì)胞灌注的最有效治療方法[2]。
近年來,胸痛中心(CPC)是一種新型的多學(xué)科臨床干預(yù)模式,其能夠有效降低心肌梗死患者的病死率,大大地縮短患者的救治時間,從而加快患者的預(yù)后和康復(fù),在當(dāng)前胸痛患者的急救方面應(yīng)用價值非常高[3]。CPC建設(shè)主要是為了給重癥患者提供綠色通道救治模式,醫(yī)生可在最短的時間內(nèi)進(jìn)行快速的診斷治療,提高救治成功率,保障患者的生命安全[4]。因此,本研究選取2018年10月至2019年10月就診于某三甲綜合醫(yī)院并經(jīng)急診PCI術(shù)治療的199例STEMI患者進(jìn)行研究,分析成立CPC后對STEMI患者急診救治的臨床效果,現(xiàn)報道如下。
1.1資料
1.1.1研究對象 選取2018年10月至2019年3月就診于安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院的66例STEMI患者為對照組;該院自2019年4月開始創(chuàng)建急診CPC,選取2019年4-10月在安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科搶救的133例STEMI患者作為試驗組。STEMI患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》[5],具體包括:(1)持續(xù)而典型的胸口疼痛,持續(xù)時間不少于30 min;(2)心電圖提示2個及以上相鄰的導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向上抬高(肢體導(dǎo)聯(lián)或胸部導(dǎo)聯(lián)大于0.01 mV);(3)肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白Ⅰ升高。
1.1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床確診為STEMI患者;(2)急診行直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PPCI)治療成功的患者;(3)臨床病歷資料完整且能完成隨訪的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)治療方案為非PPCI治療的患者;(2)病歷資料中的主要關(guān)鍵時間節(jié)點記錄不完整的患者;(3)無確切的再灌注時間者;(4)患有嚴(yán)重肝腎功能不全的患者;(5)合并有惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病及感染性疾病等可能影響預(yù)后效果的嚴(yán)重疾病者。
1.2研究方法
1.2.1STEMI患者的常規(guī)救治流程
1.2.1.1CPC成立之前的救治流程 胸痛患者在入醫(yī)院大門后,經(jīng)過門診或急診的預(yù)檢分診處導(dǎo)醫(yī)分診,預(yù)約掛號后被分診到心血管內(nèi)科或急診內(nèi)科排隊就診,然后進(jìn)行心電圖檢查及急性心肌損傷標(biāo)志物等血液學(xué)檢查,如果心電圖和檢測結(jié)果提示為急性STEMI,接診醫(yī)生電話通知心內(nèi)科住院總會診,確診收治入院后,經(jīng)與患者及家屬溝通,簽署PPCI知情同意書,并立即電話告知手術(shù)醫(yī)生和導(dǎo)管室相關(guān)人員到位,進(jìn)入導(dǎo)管室,經(jīng)行急診PPCI后,轉(zhuǎn)入病房或監(jiān)護(hù)室。
1.2.1.2CPC成立之后的救治流程 堅持“胸痛患者優(yōu)先”和以“患者為中心”的基本原則,為胸痛患者開通急診綠色通道,采取“先救治后收費”的診療模式。(1)120救護(hù)車接入院的胸痛患者,120醫(yī)生10 min內(nèi)完成首份心電圖,根據(jù)心電圖結(jié)果給予雙抗藥物。同時通過撥打CPC專用電話通知值班人員,CPC通過電話向患者家屬了解病情和溝通,電話錄音取得家屬同意后立即啟動導(dǎo)管室介入團(tuán)隊,救護(hù)車將患者直接送達(dá)導(dǎo)管室。(2)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院轉(zhuǎn)運的胸痛患者,首先由當(dāng)?shù)蒯t(yī)生進(jìn)行心電圖和肌鈣蛋白等檢查,然后將心電圖和患者身份信息上傳微信平臺,該院心內(nèi)科和急診內(nèi)科醫(yī)生遠(yuǎn)程進(jìn)行診斷,指導(dǎo)處理在轉(zhuǎn)運途中先行給予雙抗藥物口服,并立即電話通知CPC值班人員,CPC值班醫(yī)生電話與家屬溝通并取得同意后,立即啟動介入流程,救護(hù)車?yán)@過急診直接將患者送達(dá)導(dǎo)管室行PPCI。(3)自行來院的胸痛患者,進(jìn)入醫(yī)院大門后按照CPC指示牌直接到達(dá)急診科搶救室;或經(jīng)門診急診胸痛預(yù)檢分診流程后,由分診護(hù)士將患者按照指引標(biāo)識直接帶入CPC,醫(yī)生10 min內(nèi)進(jìn)行首份心電圖檢測,并抽血行床旁即時檢測(POCT),包括肌鈣蛋白等心肌梗死3項檢查,明確為STEMI診斷后,立即給予雙抗口服,并與家屬溝通,在知情同意后,啟動導(dǎo)管室進(jìn)行PPCI。
1.2.2觀察指標(biāo) 對比兩組患者首次醫(yī)療接觸到首份心電圖時間、首份心電圖完成到確診時間、導(dǎo)管室激活時間、入院大門到球囊擴(kuò)張時間。
2.1兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。
表1 兩組患者一般資料比較
2.2兩組患者急診救治時間比較 試驗組患者首次醫(yī)療接觸到首份心電圖時間、入院至球囊擴(kuò)張時間均短于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。而試驗組患者首份心電圖完成到確診時間、導(dǎo)管室激活時間與對照組比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。
表2 兩組患者急診救治時間比較
目前,我國心血管疾病尤其是AMI已經(jīng)成為居民死亡的首要原因[6-7]。但我國在AMI救治上與發(fā)達(dá)國家相比還是有一定差距。為了能夠迅速有效地?fù)尵華MI患者的生命,美國St.Agnnes醫(yī)院于1981年成立了世界上第一個CPC。近年來,在CPC認(rèn)證工作的推動下,我國各地醫(yī)院的CPC建設(shè)已進(jìn)入全新的快速發(fā)展期。CPC作為一種新型的診療模式,其建設(shè)理念就是把社區(qū)衛(wèi)生院、基層醫(yī)院、120急救系統(tǒng)和PCI醫(yī)院等資源很好地整合在一起,為AMI患者提供了快速救治通道,實現(xiàn)在最短的時間內(nèi)將急性胸痛患者送至具有救治能力的醫(yī)院接受最佳治療,從而縮短患者急救時間,最大限度地挽救AMI患者生命的目的[8-9]。
本研究對該院CPC成立前后急性STEMI患者的救治效果進(jìn)行了對比和分析,結(jié)果顯示,試驗組患者首次醫(yī)療接觸到首份心電圖時間和入院至球囊擴(kuò)張時間均明顯短于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。究其原因可能包括:(1)該院成立CPC后,對全院醫(yī)務(wù)人員和后勤輔助人員都進(jìn)行了廣泛而有效的培訓(xùn),使醫(yī)務(wù)人員樹立“時間就是生機,時間就是生命”的意識,爭取盡早地診斷胸痛患者病情,從而給予對癥治療;目前越來越多的縣級醫(yī)院開始重視CPC的建設(shè),對患者的救治起到了巨大的作用。(2)通過進(jìn)一步優(yōu)化和不斷改進(jìn)醫(yī)院的急診綠色通道流程,嚴(yán)格采取雙繞行救治模式,大大節(jié)省了很多中間環(huán)節(jié)的時間,一鍵啟動導(dǎo)管室,便于綠色通道PCI治療的開展。(3)與急救120合作,在急救車上完成首次心電圖檢測,建立遠(yuǎn)程系統(tǒng),并通過電話直接呼叫PCI團(tuán)隊,可以明顯地縮短患者救治時間。(4)本研究中繞行急診科的急診胸痛患者大多都來自于合作良好的基層CPC醫(yī)院,從患者首次醫(yī)療接觸時就嚴(yán)格遵循了胸痛的標(biāo)準(zhǔn)化流程對患者進(jìn)行搶救,并及時通過微信群將發(fā)病患者的心電圖等信息傳輸給醫(yī)院急診胸痛值班醫(yī)生,實現(xiàn)了“患者未到,信息先行”,從而快速做到STEMI患者的診斷前移,通過遠(yuǎn)程啟動PPCI醫(yī)院的導(dǎo)管室,實現(xiàn)繞行急診,使STEMI患者能在最短的時間內(nèi)快速得到救治。由此證實,通過不斷加強醫(yī)院的CPC建設(shè),能夠顯著地縮短STEMI患者的急診PCI診療時間,提高患者的救治成功率。
然而,與CPC成立前的對照組相比,建立CPC后的試驗組首份心電圖完成到確診時間和導(dǎo)管室激活時間更短,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),分析原因主要是急性STEMI患者大多數(shù)癥狀較典型,接診醫(yī)生在做心電圖之前已有初步診斷,而且心電圖完成后即可基本確診為急性STEMI患者。而對于導(dǎo)管室激活時間,該院在成立CPC前,已經(jīng)提前按照該運作模式試運行了一段時間,其間也不斷地改進(jìn)了診治流程。在CPC成立前半年,試驗組患者平均導(dǎo)管室激活時間為(21.11±13.06)min,已達(dá)到了小于30 min的要求,這得益于對院內(nèi)急救綠色通道建設(shè)和流程不斷改進(jìn)優(yōu)化的高度重視。此外,該院CPC成立前后急診STEMI患者的導(dǎo)管室開通流程和成立后的流程基本一致,并且對急診和導(dǎo)管室醫(yī)生不斷進(jìn)行規(guī)范化的流程培訓(xùn),患者也采取了專人護(hù)送轉(zhuǎn)運,這也可能是兩組患者的導(dǎo)管室激活時間尚不存在差異的原因之一。
綜上所述,現(xiàn)對安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院CPC建成認(rèn)證后STEMI患者救治效率提高的經(jīng)驗總結(jié)如下:(1)重視院前急救和院內(nèi)綠色通道的建設(shè),特別是加強與基層醫(yī)院和120中心的合作,實行“雙繞行”機制,在患者到達(dá)之前一鍵啟動導(dǎo)管室,充分做好術(shù)前準(zhǔn)備,患者送達(dá)后直接進(jìn)入導(dǎo)管室,可大大縮短搶救的時間。(2)設(shè)立CPC專職負(fù)責(zé)人員,包括專職數(shù)據(jù)審核和質(zhì)控人員,按時召開“三會”,即典型病例分析討論會、質(zhì)量控制會議和三級質(zhì)量控制會議,同時給予一定獎懲措施。對超時的典型病例進(jìn)行分析討論,責(zé)任到人,不斷總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)和改進(jìn)流程。(3)加大宣傳教育和培訓(xùn),使所有人員意識到“時間就是心肌”。對此,作者到全院臨床科室對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)并考核,提高了全院醫(yī)護(hù)人員對急性胸痛患者急救的意識。另外,通過定期下基層和義診宣傳等方式對患者進(jìn)行健康教育,不斷提高群眾對心肌梗死疾病的認(rèn)知水平,普及更多的心臟疾病急救常識,倡導(dǎo)胸痛患者發(fā)病后應(yīng)立即通過急救系統(tǒng)就診。(4)加強信息化建設(shè),充分利用微信群的優(yōu)點,將患者的診療信息進(jìn)行了實時共享。有研究顯示,通過微信平臺實現(xiàn)院前啟動可以明顯縮短入院至球囊擴(kuò)張時間,提高入院至球囊擴(kuò)張時間達(dá)標(biāo)率[10-12]。這充分說明,現(xiàn)代互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)揮了巨大的作用。