馮 英，段曉玲，江 偉，陳玉霞，劉 玲，肖 農(nóng)

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院康復(fù)科/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/國(guó)家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心/兒童發(fā)育重大疾病國(guó)家國(guó)際科技合作基地/兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 400014)

隨著現(xiàn)代診療水平、急救醫(yī)學(xué)、重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的快速發(fā)展，危重患者死亡率明顯下降，大量嚴(yán)重意識(shí)障礙(DOC)[包括昏迷、植物狀態(tài)/無(wú)反應(yīng)覺(jué)醒綜合征(VS/UWS)、最低意識(shí)狀態(tài)(MCS)]患者急劇增長(zhǎng)。目前缺少可以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)這些患者的預(yù)后或者意識(shí)能否恢復(fù)的評(píng)估檢測(cè)手段[1]。

改良昏迷恢復(fù)評(píng)估量表(CRS-R)是被世界廣泛接受的檢測(cè)意識(shí)水平和神經(jīng)行為功能康復(fù)程度最重要的標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)量工具[2]，被認(rèn)為是診斷DOC的“金標(biāo)準(zhǔn)”，并被推薦為非創(chuàng)傷性病因所致的DOC患者預(yù)后預(yù)測(cè)的獨(dú)立指標(biāo)[1]，即在發(fā)病后1月CRS-R總分大于或等于6分提示24個(gè)月內(nèi)有意識(shí)恢復(fù)的可能性[1.3-4]。

國(guó)內(nèi)外專(zhuān)門(mén)針對(duì)兒童DOC患者行為學(xué)評(píng)估及預(yù)后相關(guān)的研究甚少，由于兒童運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、交流等能力的發(fā)育與年齡相關(guān)，正常兒童3～4歲以后多可以正確使用物品及執(zhí)行語(yǔ)言指令。因此，從2013年開(kāi)始本科將CRS-R用于4歲及以上DOC患兒的臨床評(píng)估工作中，借此輔助判斷患兒的意識(shí)恢復(fù)情況。本研究對(duì)2013—2017年入住本院康復(fù)科的4歲及以上DOC患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討CRS-R對(duì)其意識(shí)恢復(fù)的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2013年8月至2017年7月入住本院康復(fù)科的99例4歲及以上DOC患兒的臨床資料，其中創(chuàng)傷性腦損傷30例，非創(chuàng)傷性腦損傷69例；男56例，女 43例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)創(chuàng)傷性或非創(chuàng)傷性病因?qū)е聡?yán)重DOC；(2)年齡4～14歲；(3)首次完成CRS-R評(píng)估時(shí)病程2周至3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)因藥物中毒、腫瘤、神經(jīng)退行性疾病及代謝性疾病所致DOC；(2)本次發(fā)病前已有運(yùn)動(dòng)智能發(fā)育障礙或腦損傷病史；(3)入康復(fù)科時(shí)病程超過(guò)3個(gè)月。 本研究得到了本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，并獲得了所有患者的法定監(jiān)護(hù)人同意。

1.2研究方法 本研究是回顧性研究。入康復(fù)科后3 d內(nèi)由兩名經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)的專(zhuān)科醫(yī)生完成首次CRS-R評(píng)估，以發(fā)病后2年或死亡為隨訪終點(diǎn)，隨訪意識(shí)恢復(fù)情況。神志清楚評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)： 能功能性使用物品或功能性交流。所有患者住院期間均接受了個(gè)性化多學(xué)科康復(fù)治療(每天4～5 h，每周6 d，療程1個(gè)月左右)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患兒基本資料比較 兩組患兒在性別、年齡、首次評(píng)估時(shí)病程、CRS-R總分等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒臨床資料比較

2.2兩組患兒意識(shí)恢復(fù)率比較 創(chuàng)傷性腦損傷組患兒意識(shí)恢復(fù)率[83.3%(25/30)]高于非創(chuàng)傷性腦損傷組[65.2%(45/69)]，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.313，P=0.069)。

2.3CRS-R總分與意識(shí)恢復(fù)關(guān)系比較 無(wú)論是創(chuàng)傷性還是非創(chuàng)傷性，意識(shí)恢復(fù)組患兒入科時(shí)CRS-R 總分均比意識(shí)未恢復(fù)組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 CRS-R總分與意識(shí)恢復(fù)關(guān)系

2.4CRS-R總分對(duì)意識(shí)恢復(fù)的預(yù)測(cè)價(jià)值及預(yù)測(cè)最佳臨界值 創(chuàng)傷性腦損傷患兒CRS-R預(yù)測(cè)的ROC曲線下A=0.892[95%可信區(qū)間(95%CI)0.69～1.00]，Youden指數(shù)最大時(shí)CRS-R總分為6分，此時(shí)預(yù)測(cè)的靈敏度為100.0%，特異度為80.0% 。非創(chuàng)傷性腦損傷患兒CRS-R預(yù)測(cè)的ROC曲線下A=0.819(95%CI0.695～0.942)，Youden指數(shù)最大時(shí)CRS-R總分為6分，此時(shí)預(yù)測(cè)靈敏度為 97.8%，特異度為71.0%，見(jiàn)圖1。

A.創(chuàng)傷性腦損傷組;B.非創(chuàng)傷性腦損傷組。

3 討 論

隨著診療技術(shù)的快速發(fā)展，危重患者死亡率明顯下降，大量嚴(yán)重DOC患者急劇增長(zhǎng)。目前缺乏準(zhǔn)確預(yù)測(cè)患者預(yù)后或意識(shí)能否恢復(fù)的評(píng)估檢測(cè)手段[1]。部分患者會(huì)逐漸恢復(fù)意識(shí)，最后實(shí)現(xiàn)生活自理甚至回歸工作崗位，但也有患者可能會(huì)以此狀態(tài)長(zhǎng)期生存，生活質(zhì)量極低[1]。因此，對(duì)嚴(yán)重DOC患者進(jìn)行準(zhǔn)確診斷及預(yù)后評(píng)估，對(duì)制定醫(yī)療決策、家庭教育等均非常重要。

國(guó)內(nèi)外專(zhuān)門(mén)針對(duì)DOC患兒的行為學(xué)評(píng)估及預(yù)后相關(guān)的研究甚少，年幼兒童對(duì)各項(xiàng)檢查不能主動(dòng)配合，相較于成人更不能很好地完成神經(jīng)行為學(xué)評(píng)估。因此，對(duì)還處于發(fā)育期的DOC患兒進(jìn)行臨床評(píng)估及預(yù)后預(yù)測(cè)尤其具有挑戰(zhàn)性。CRS-R包括6個(gè)子項(xiàng)目(視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、交流、覺(jué)醒)，可敏感地反映患者進(jìn)入恢復(fù)期后意識(shí)改變情況，以能夠功能性使用物品或功能性交流為神清的判斷標(biāo)準(zhǔn)，可敏感區(qū)分VS/MCS、MCS及神志清醒。由于兒童運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、交流等能力的發(fā)育與年齡相關(guān)，正常兒童3～4歲后多可以正確使用物品及執(zhí)行語(yǔ)言指令。2019年SLOMINE等[5]在關(guān)于CRS-R運(yùn)用于兒童基本心理測(cè)量特征的研究中表明：兒童在CRS-R測(cè)試中的表現(xiàn)與年齡明顯相關(guān)，隨著兒童運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言及交流等能力的發(fā)育，≥4歲正常兒童即可完成CRS-R每個(gè)子項(xiàng)目的最高測(cè)試條目。

在本研究中，采用CRS-R對(duì)入住本科行康復(fù)治療的4歲及以上恢復(fù)期COD患兒進(jìn)行評(píng)估，可以對(duì)意識(shí)水平進(jìn)行準(zhǔn)確分類(lèi)，有助于對(duì)后期結(jié)局的預(yù)測(cè)。無(wú)論是創(chuàng)傷性還是非創(chuàng)傷性病因?qū)е?，隨訪至病程2年時(shí)，意識(shí)恢復(fù)患兒入院時(shí)CRS-R總分明顯高于意識(shí)未恢復(fù)患兒，CRS-R 評(píng)分是意識(shí)恢復(fù)的預(yù)測(cè)因素，其預(yù)測(cè)意識(shí)恢復(fù)的ROC曲線下A均在0.75～0.90，提示其具有中等的預(yù)測(cè)價(jià)值。預(yù)測(cè)意識(shí)恢復(fù)的預(yù)測(cè)閾值均為6分，靈敏度接近100.0%，特異度分別為80.0%(創(chuàng)傷性)和71.0% (非創(chuàng)傷性)。這與國(guó)內(nèi)外成人DOC相關(guān)研究結(jié)果基本相似[3，6-8]。ESTRANEO等[3]研究發(fā)現(xiàn)，缺氧導(dǎo)致的VS患者發(fā)病后1個(gè)月 CRS-R 總分與預(yù)后存在相關(guān)性，并且這種相關(guān)性比殘疾評(píng)定量表和功能獨(dú)立性量表更強(qiáng)，CRS-R總分大于或等于 6 分是傷后24 個(gè)月內(nèi)意識(shí)恢復(fù)的重要獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，敏感性可達(dá)100.0%[1]。PORTACCIO等[6]利用CRS-R作為預(yù)后評(píng)估工具對(duì)137例進(jìn)入住院康復(fù)階段的創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性病因所致DOC患者進(jìn)行前瞻性研究，研究發(fā)現(xiàn)，出院時(shí)患者意識(shí)改善率與入院時(shí)CRS-R總分和住院4周內(nèi)CRS-R評(píng)分改善情況呈正相關(guān)，即入院時(shí)CRS-R評(píng)分越高及入院1月內(nèi)CRS-R評(píng)分提高，其恢復(fù)反應(yīng)性或恢復(fù)意識(shí)的可能性越大、出院時(shí)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS評(píng)分)也越高，并且這種相關(guān)性與年齡、性別、病因、發(fā)病后時(shí)間均無(wú)關(guān)。國(guó)內(nèi)學(xué)者陳炎等[8]研究也認(rèn)為，入院 CRS-R 評(píng)分是DOC患者意識(shí)改善和高GOS評(píng)分的獨(dú)立影響因素，入院時(shí)較高的 CRS-R 評(píng)分有助于鑒別長(zhǎng)期DOC患者中預(yù)后較好的患者。由此可見(jiàn)，CRS-R對(duì)嚴(yán)重DOC患者康復(fù)預(yù)后的確定具有非常重要的意義，本研究結(jié)果證實(shí)入科時(shí)首次CRS-R評(píng)分對(duì)4歲及以上DOC患兒意識(shí)恢復(fù)具有相似的預(yù)測(cè)價(jià)值。

另外，本研究還比較了創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性病因所致DOC患兒意識(shí)恢復(fù)率的差別。結(jié)果顯示，隨訪至病程2年時(shí)創(chuàng)傷性腦損傷患兒的意識(shí)恢復(fù)率高于非創(chuàng)傷性腦損傷患兒，但差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。既往成人相關(guān)的研究多認(rèn)為病因決定損傷的類(lèi)型和發(fā)病機(jī)制，因此腦損傷類(lèi)型是與預(yù)后相關(guān)的重要因素，創(chuàng)傷性病因患者的意識(shí)恢復(fù)率及好的功能結(jié)局率均高于非創(chuàng)傷性病因[1.6]，并且在恢復(fù)的過(guò)程中，應(yīng)有高的CRS-R評(píng)分[9]。但也有部分研究者認(rèn)為病因可能與短期預(yù)后相關(guān)性更高[10-12]，如SEEL等[12]指出病因在入院后6周顯著預(yù)測(cè)了殘疾評(píng)定量表的結(jié)果，而在13周時(shí)失去了其預(yù)測(cè)重要性。甚至一些關(guān)于VS/UWS和MCS的長(zhǎng)期預(yù)后研究結(jié)果顯示意識(shí)改善率與病因?qū)W無(wú)關(guān)[13-14]。作者分析以下因素可能會(huì)影響研究結(jié)果，(1)首次評(píng)估時(shí)的病程時(shí)間窗太長(zhǎng)，理想情況下對(duì)患者進(jìn)行首次評(píng)估的最佳時(shí)間應(yīng)該是病情穩(wěn)定進(jìn)入恢復(fù)期的最早階段進(jìn)行。但并不是所有患者在此時(shí)均使用了標(biāo)準(zhǔn)的工具進(jìn)行評(píng)估。(2)非創(chuàng)傷性病因里所包括的疾病譜區(qū)別，兒童以感染性疾病占比大，而成人多以腦血管病、缺氧等為主。因此，建議這個(gè)結(jié)果應(yīng)該增加納入的病例數(shù)后細(xì)分病因，在更大量的兒童患者群體中得到證實(shí)。

長(zhǎng)期 DOC患兒的診斷及預(yù)后判斷較成人更具有挑戰(zhàn)性。近年來(lái)，功能神經(jīng)影像學(xué)、神經(jīng)電生理學(xué)等的快速發(fā)展為 DOC患者意識(shí)檢測(cè)和預(yù)后判斷提供了新手段，也不斷地應(yīng)用于兒童DOC的研究中[15-16]。但 CRS-R 作為最基礎(chǔ)、最可靠的臨床行為學(xué)評(píng)估手段依然不可取代。因此，其對(duì)DOC患兒的診斷和預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值的相關(guān)研究頗有臨床意義。對(duì)于小于4歲的幼兒，由于其發(fā)育特性，無(wú)法使用CRS-R評(píng)估。國(guó)外學(xué)者在CRS-R的基礎(chǔ)上創(chuàng)立了兒童版的CRS-R，以適用于1～4歲的幼兒[17-18]。今后可以此為方向，進(jìn)一步探討兒童版CRS-R對(duì)1～4歲DOC患兒診斷及預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

本研究的不足之處在于：(1)患者入組時(shí)病程長(zhǎng)短不一，可能會(huì)對(duì)隨訪結(jié)果造成一定影響。(2)結(jié)果分析時(shí)只基于CRS-R的總分，未評(píng)估每個(gè)子量表與意識(shí)恢復(fù)的相關(guān)性。(3)只分析了意識(shí)恢復(fù)情況，并未分析患兒的總體功能預(yù)后情況。

綜上所述，盡管存在上述局限性，但本研究結(jié)果表明，無(wú)論是創(chuàng)傷性還是非創(chuàng)傷性病因?qū)е?，?duì)于4歲及以上DOC患兒，CRS-R可以作為其發(fā)病2年意識(shí)能否恢復(fù)的預(yù)測(cè)指標(biāo)。入科時(shí)CRS-R評(píng)分大于或等于6分的患兒其病程2年時(shí)意識(shí)恢復(fù)的可能性更高。