閆金英，徐 征，趙 杰，谷洪濤

腸造口是指因治療需要，把一段腸管拉出腹腔，并將開(kāi)口縫合于腹壁切口上以排泄糞便或尿液的一種術(shù)式[1]。造口并發(fā)癥是腸造口病人面臨的常見(jiàn)問(wèn)題，不僅延長(zhǎng)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，降低病人生活質(zhì)量，而且增加病人和衛(wèi)生系統(tǒng)的經(jīng)濟(jì)成本[2-4]。腸造口并發(fā)癥分為早期和晚期，早期腸造口并發(fā)癥定義為術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生的并發(fā)癥；最常見(jiàn)的是造口局部壞死、造口回縮、造口水腫、皮膚黏膜分離、造口周圍皮膚并發(fā)癥、造口出血和造口旁疝[5-6]。如何避免和減少造口并發(fā)癥的發(fā)生是造口病人術(shù)后恢復(fù)的重要組成部分。

盡管手術(shù)技術(shù)和造口護(hù)理產(chǎn)品不斷進(jìn)步，造口并發(fā)癥仍然很常見(jiàn)。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，造口并發(fā)癥的發(fā)生率在19.8%～60.0%。病人相關(guān)因素和手術(shù)相關(guān)因素會(huì)增加造口并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[7-9]。本研究的主要目的是分析早期造口并發(fā)癥的發(fā)生率，并確定可預(yù)測(cè)造口并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究是回顧性調(diào)查2017年1月1日—2019年9月30日于北京市某三級(jí)甲等醫(yī)院普通外科病房收治的行腸造口術(shù)的病人354例。

1.2 研究方法 本研究收集的指標(biāo)包括病人的年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、受教育程度、婚姻狀況、付費(fèi)方式、人均月收入等一般資料，同時(shí)也包括是否急診手術(shù)、疾病類型、是否使用新輔助放化療、是否有合并癥(糖尿病、高血壓、心腦血管疾病、慢性呼吸道疾病、消化系統(tǒng)疾病)、永久或臨時(shí)造口、造口位置、術(shù)前是否造口定位、術(shù)前是否接受造口治療師的宣教、術(shù)后是否接受造口治療師的指導(dǎo)及術(shù)后30 d內(nèi)是否出現(xiàn)并發(fā)癥。根據(jù)有無(wú)并發(fā)癥，將354例病人分為觀察組49例和對(duì)照組305例。

2 結(jié)果

2.1 腸造口病人一般資料 本研究共調(diào)查腸造口病人354例，其中男233例，女121例；年齡(61.77±12.93)歲；BMI(23.10±3.49)kg/m2，30例病人的BMI<18.5 kg/m2，141例病人BMI≥24 kg/m2；退休人員190例；初中及以下水平占44.4%，本科及以上僅80例；89.5%的病人已婚；68.1%的病人的付費(fèi)方式是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保；腸造口最常見(jiàn)于結(jié)直腸腫瘤(322例)，腸梗阻病人13例，盆腔腫瘤8例；最常見(jiàn)的是結(jié)腸造口術(shù)，其中結(jié)腸末端造口163例，橫結(jié)腸造口69例；55.1%的病人是永久性造口，有22.3%的病人是急診手術(shù)，60.7%的病人在手術(shù)前未進(jìn)行造口定位，46.0%的病人無(wú)合并癥，55.9%的病人沒(méi)有吸煙史，所有病人術(shù)前、術(shù)后均接受造口治療師的健康宣教及指導(dǎo)，在腫瘤病人中有168例病人接受化療。

2.2 腸造口病人造口并發(fā)癥的發(fā)生率 49例病人發(fā)生了造口相關(guān)并發(fā)癥，造口周圍皮膚并發(fā)癥是最常見(jiàn)的并發(fā)癥(31例)，見(jiàn)表1。發(fā)生造口并發(fā)癥的病人中，回腸造口病人有23例，結(jié)腸末端造口病人有14例，橫結(jié)腸造口病人有12例。

表1 腸造口病人造口并發(fā)癥情況(n=354)

2.3 腸造口病人造口并發(fā)癥的影響因素 對(duì)病人一般資料進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示性別、造口位置、是否吸煙和術(shù)前是否定位對(duì)腸造口病人的造口并發(fā)癥的發(fā)生有顯著影響，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 腸造口病人造口并發(fā)癥相關(guān)影響因素的單因素分析(n=354) 單位：例

2.4 腸造口病人造口并發(fā)癥的影響因素分析 將單因素分析結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的性別、造口位置、是否吸煙和術(shù)前是否定位等變量作為自變量，以腸造口病人造口并發(fā)癥為因變量進(jìn)行多元線性逐步回歸分析，結(jié)果顯示：是否定位1個(gè)變量進(jìn)入到回歸方程，可解釋造口并發(fā)癥10.8%的變異，見(jiàn)表3。

表3 腸造口病人造口并發(fā)癥的多元線性逐步回歸分析(n=354)

3 討論

3.1 腸造口病人造口并發(fā)癥的現(xiàn)狀 本研究發(fā)現(xiàn)腸造口病人造口并發(fā)癥的發(fā)生率是13.8%，低于左紅群等[9]的19.8%和Umit等[5]的28.4%。分析原因可能是：①本研究中經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的造口治療師和醫(yī)生在術(shù)前一起為病人進(jìn)行造口定位，并進(jìn)行心理護(hù)理和造口相關(guān)的健康宣教，使病人對(duì)造口有所了解，增強(qiáng)病人與造口一起生活的信心，從心理上更能接受造口的存在。②研究發(fā)現(xiàn)，腸造口術(shù)后必要的護(hù)理干預(yù)不僅能夠顯著提高病人的生存質(zhì)量，還可以有效減少手術(shù)給病人帶來(lái)的心理壓力[10]。術(shù)后造口治療師會(huì)向病人及家屬演示如何更換造口底盤及造口袋，并現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)其更換，告知病人及家屬正常造口的性狀，遇到造口問(wèn)題時(shí)如何解決，嚴(yán)重的造口問(wèn)題應(yīng)及時(shí)到造口門診就診；③病房每周定期會(huì)有陽(yáng)光小課堂—“玫瑰盛開(kāi)的日子”，加強(qiáng)病人的記憶、解答病人的疑問(wèn)，同時(shí)還有利于病友間的交流，增強(qiáng)同伴教育。④病人出院時(shí)向病人發(fā)放造口相關(guān)的書面健康宣教材料及視頻，同時(shí)推送317護(hù)中與造口相關(guān)的內(nèi)容，方便病人回家后學(xué)習(xí)。⑤造口治療師會(huì)在病人出院后定期隨訪，詢問(wèn)造口及疾病相關(guān)情況，并根據(jù)病人出現(xiàn)的問(wèn)題給予相應(yīng)指導(dǎo)。

3.2 造口周圍皮膚并發(fā)癥是最常見(jiàn)的并發(fā)癥 在造口并發(fā)癥中造口周圍皮膚并發(fā)癥最常見(jiàn)，與Nagano等[11-12]的研究結(jié)果一致，其中回腸造口的病人有19例。造口周圍皮膚并發(fā)癥既可能是短期問(wèn)題，也可能是長(zhǎng)期問(wèn)題，最常見(jiàn)的早期并發(fā)癥包括刺激性皮炎和機(jī)械損傷[13]。分析其原因可能包括：①回腸造口排泄物腐蝕性強(qiáng)，且回腸造口的排泄物未經(jīng)水分吸收，故排泄物量大，會(huì)侵蝕造口周圍皮膚，造成糜爛、劇烈疼痛、紅腫、破潰等，同時(shí)給護(hù)理工作帶來(lái)難度[13-14]；②造口周圍皮膚不平整或底盤裁剪大小不當(dāng)，均會(huì)導(dǎo)致排泄物滲漏到周圍皮膚上導(dǎo)致糞水性皮膚并發(fā)癥[15-16]；③病人皮膚狀態(tài)不好時(shí)暴力撕揭底盤，很容易發(fā)生機(jī)械損傷[17]；④盡管造口護(hù)理產(chǎn)品不斷發(fā)展，且一定程度可以預(yù)防造口并發(fā)癥，但是有些造口皮膚護(hù)理產(chǎn)品也是刺激性皮膚并發(fā)癥的誘因[18-19]。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前造口健康教育可以減少造口周圍皮膚并發(fā)癥的可能性，提高病人自護(hù)能力和社會(huì)適應(yīng)水平，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，提高病人生命質(zhì)量[20-22]。因此，責(zé)任護(hù)士和造口治療師要加強(qiáng)與病人及家屬的溝通，加強(qiáng)對(duì)腸造口的觀察和評(píng)估，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的護(hù)理需求和存在的問(wèn)題，幫助病人選擇適合的造口護(hù)理產(chǎn)品，并指導(dǎo)其更換造口的方法和注意事項(xiàng)，防止糞便滲漏，保護(hù)造口周圍皮膚。

3.3 術(shù)前定位對(duì)造口并發(fā)癥的影響 本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前定位會(huì)減少造口并發(fā)癥的發(fā)生，與左紅群等[9]研究結(jié)果一致，但與Umit等[5]的研究結(jié)果不同。分析原因可能與不同地域生活習(xí)慣、疾病類型、醫(yī)療水平、居民醫(yī)保等情況不同有關(guān)。造口定位是美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)和傷口造口術(shù)護(hù)士學(xué)會(huì)共同推薦的，造口定位應(yīng)由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的造口治療師根據(jù)造口部位標(biāo)記的原則進(jìn)行標(biāo)記[23]。本病房正在實(shí)施“一病一品”項(xiàng)目[24]，由專業(yè)的造口治療師和醫(yī)生、病人共同進(jìn)行定位：病人取平臥位，暴露腹部皮膚，最佳造口位置區(qū)域?yàn)槟?、左右髂前上棘和恥骨聯(lián)合形成的菱形中，以臍與髂前上棘連線的中上1/3交界為預(yù)定的造口位置，橫結(jié)腸造口在劍突至臍連線中點(diǎn)的右側(cè)。理想造口位置的標(biāo)準(zhǔn)：病人取3種體位(平臥、坐位、站立位)，先平臥時(shí)選擇一個(gè)點(diǎn)，然后坐、站位時(shí)分別觀察這個(gè)點(diǎn)，是否在皮膚平整中央，造口應(yīng)根據(jù)皮膚情況適當(dāng)移動(dòng)，使病人在不同位置都能看清自己的造口。造口位于腹直肌處，周圍皮膚健康，無(wú)凹陷、瘢痕、皺褶、骨性突起等，然后消毒，用油性筆做2 cm圓圈標(biāo)記，用半透膜覆蓋，作為術(shù)中定位依據(jù)。造口應(yīng)不影響系腰帶、穿衣服等，要便于病人今后自我護(hù)理。

4 小結(jié)

早期造口并發(fā)癥受多種因素的影響，本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的造口治療師在術(shù)前進(jìn)行造口定位可減少早期造口并發(fā)癥。在臨床工作中可依據(jù)病人具體情況充分考慮所有可能的影響因素，盡可能地減少早期造口并發(fā)癥的發(fā)生，提高造口病人的舒適度和生存質(zhì)量。由于時(shí)間有限，本研究樣本量較小，未來(lái)需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，并可進(jìn)一步探索預(yù)防及護(hù)理早期造口并發(fā)癥的方案構(gòu)建，以此驗(yàn)證該研究的結(jié)果及對(duì)早期造口并發(fā)癥的干預(yù)效果。