何云霞，李愛萍，印 錦，周 榮，戴雨梅，蔡麗華

護理質(zhì)量敏感性指標是監(jiān)測影響病人結(jié)果的護理管理、護理服務(wù)、組織促進等各項程序質(zhì)量并進行定量評價的標準[1]；對護理結(jié)果可針對性、動態(tài)性定量測評[2]，能幫助持續(xù)改進臨床護理工作質(zhì)量。張華甫等[3]調(diào)查三級醫(yī)院敏感指標數(shù)據(jù)上報情況發(fā)現(xiàn)，存在許多共性問題，例如對數(shù)據(jù)采集、計算方法理解不準確致統(tǒng)計誤差及數(shù)據(jù)漏報、瞞報等問題。大部分護理管理者提倡監(jiān)測護理質(zhì)量敏感指標，同時也意識到缺乏信息化支持，指標各數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計、分析反饋較難[4]。馮志仙等[5]認為利用信息系統(tǒng)獲取數(shù)據(jù)可便捷、有效地完成指標監(jiān)測，并提升護理質(zhì)量。我院自2018年6月起，結(jié)合本院的實際情況和護理人員習慣使用的模式，護理部和信息科工程師合作開發(fā)在醫(yī)院內(nèi)部安全網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下的護理質(zhì)量與敏感性指標管理平臺，充分利用醫(yī)院現(xiàn)有 HIS 、LIS、PACS、RIS、醫(yī)惠護理、OA辦公系統(tǒng)等系統(tǒng)中豐富的信息資源，進行護理敏感質(zhì)量指標原始數(shù)據(jù)的采集，并自動統(tǒng)計、分析反饋，實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下數(shù)據(jù)實時查詢和再利用。新系統(tǒng)2019年3月起運行，效果良好?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 泰興市人民醫(yī)院是一所集醫(yī)、教、研一體的三級乙等綜合性醫(yī)院，編制開放床位1 600張。2013年起建立內(nèi)網(wǎng)OA系統(tǒng)上報不良事件，由護理部成立安全小組負責審核、匯總、分析并定期進行全院護理人員安全教育。2016年開始進行公共護理敏感質(zhì)量指標的監(jiān)測，指標的選擇參考江蘇省三級醫(yī)院評審細則和護理敏感質(zhì)量指標實用手冊(2016版)；護理質(zhì)量考核建立護理部、大科、科室三級考核體系。護理敏感質(zhì)量指標數(shù)據(jù)統(tǒng)計表和質(zhì)量考核表均為紙質(zhì)，人工進行匯總，匯總表用郵件方式上報護理部。護理部設(shè)置1名干事專門審核、整理各類數(shù)據(jù)，匯總表提交護理質(zhì)量與安全委員會分析，形成護理部質(zhì)量與安全報告。

1.2 方法

1.2.1 梳理護理敏感質(zhì)量指標 ①成立“護理質(zhì)量與敏感性指標管理平臺”小組，小組成員包括護理部主任3人、聯(lián)絡(luò)干事1人、科護士長4人和信息科工程師2人。組織小組成員學習國家護理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺和2018版江蘇省三級醫(yī)院評審細則要求監(jiān)測的指標及《護理敏感質(zhì)量指標實用手冊(2016版)》，查閱相關(guān)文獻同時咨詢上級醫(yī)院專科護理專家和護理管理專家。②對各類指標定義、計算公式及原始數(shù)據(jù)深入分析，明確監(jiān)測方式；結(jié)合醫(yī)院現(xiàn)階段不良事件上報系統(tǒng)的報表設(shè)置、各類風險評估工具及其分級原則，分析出醫(yī)院信息各系統(tǒng)可直接獲取數(shù)據(jù)元。確定開展監(jiān)測的護理敏感質(zhì)量指標納入標準為指標是否有利于保障護理安全和提高護理質(zhì)量[6]，分子和分母是否可測量，指標的準確性能否驗證。③將護理敏感性質(zhì)量指標分為兩大模塊，一是通用評價指標,即全院各科室均要參與監(jiān)測的公共護理敏感質(zhì)量指標;二是?？频淖o理敏感質(zhì)量指標[7]，從護理的結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果三方面進行監(jiān)測。因我國敏感指標研究起步較晚，許多?？谱o理敏感指標研究仍然處于探索階段，可供借鑒的經(jīng)驗不多[8]，小組選擇重癥監(jiān)護室(ICU)、心血管內(nèi)科等部分科室先試行?？谱o理敏感質(zhì)量指標的監(jiān)測信息化。

1.2.2 設(shè)計并完成數(shù)據(jù)獲取途徑

1.2.2.1 利用醫(yī)院現(xiàn)有HIS、LIS、PACS、RIS、醫(yī)惠護理、OA辦公系統(tǒng)、院感數(shù)據(jù)采集等系統(tǒng)獲取原始數(shù)據(jù) 如從HIS獲取實際開放床位數(shù)、住院病人總數(shù)、住院病人總床日數(shù)；從各導管醫(yī)囑開始和停用時間獲取各類導管的床日數(shù)如導尿管、胃腸管(經(jīng)口鼻)、中心導管留置、氣管導管總?cè)諗?shù)；從護理記賬條目中抓取留置針使用次數(shù)、化療藥使用次數(shù)等。從醫(yī)惠移動護理記錄、入院評估單中獲取跌倒、壓瘡高風險例數(shù)，抓取護理記錄標準“語言”如“給予約束”獲取當日約束人數(shù)；從LIS、PACS、RIS檢查系統(tǒng)獲取某項檢查檢驗次數(shù)或順利完成檢查次數(shù)。導管相關(guān)性血流感染發(fā)生率、呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)感染的發(fā)生例次，通過院感數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)獲取，確保數(shù)據(jù)為院感科專業(yè)人員確認后的有效數(shù)據(jù)[9]。

1.2.2.2 在OA辦公系統(tǒng)建立新的護理質(zhì)量和敏感性指標管理平臺 ①完善不良事件和壓瘡上報模塊，增加深靜脈血栓、失禁性皮炎上報模塊，從此類模塊中直接采集數(shù)據(jù)，如院內(nèi)Ⅰ期、Ⅱ期及以上壓瘡新發(fā)生例數(shù)，導尿管、胃腸管(經(jīng)口鼻)、中心導管、氣管導管非計劃拔管發(fā)生例次，住院病人跌倒例次，用藥錯誤例次，深靜脈血栓和失禁性皮炎發(fā)生例數(shù)。②增加質(zhì)量檢查模塊，可抓取敏感指標的數(shù)據(jù)如術(shù)前檢查完成率、身份識別合格率等。③輸入所有護理人員信息，形成完善的檔案，可抓取護理人員結(jié)構(gòu)相關(guān)指標。

1.2.2.3 分工協(xié)作，保證數(shù)據(jù)獲取路徑開通 ①護理部主任和相關(guān)職能部門對接，如和信息科對接軟件開發(fā)公司事宜，和醫(yī)務(wù)科對接醫(yī)生按標準化套餐開具醫(yī)囑等。②指定3名項目負責人負責完成以下任務(wù)：不良事件、壓瘡、失禁性皮炎、深靜脈血栓上報表及其模塊設(shè)置需求報告，質(zhì)量檢查表單及其模塊設(shè)置需求報告，重新收集各科護理人員信息并和人事科數(shù)據(jù)核實。③信息科工程師負責對接護理信息平臺和其他平臺間接口對接事宜。期間定期召開小組會議，各項目負責人匯報進展情況，積極排除各類障礙，保證數(shù)據(jù)獲取路徑開通。

1.2.3 建立護理敏感質(zhì)量指標上報系統(tǒng)的架構(gòu)

1.2.3.1 設(shè)計系統(tǒng)每日凌晨抓取昨日各類數(shù)據(jù)上傳到敏感指標界面 科室安排專人在“科室每日上報”界面核對自動抓取的數(shù)據(jù)后提交，提交后界面由藍色轉(zhuǎn)為綠色；月底“科室每月查看表”最下排計算護理敏感質(zhì)量指標，求和得出總例數(shù)或相除得出比率，科室可通過“編輯”列的顏色標識查看是否全部提交，并可點擊直接切入到“每日上報界面”進行提交；系統(tǒng)初運行階段設(shè)置“指標數(shù)據(jù)查詢”界面，將系統(tǒng)抓取的部分數(shù)據(jù)比如每日導管留置例數(shù)、跌倒和壓瘡高風險例數(shù)列表，列表內(nèi)容包括床號、姓名、住院號，便于科室逐一核對。

1.2.2 Delphi法確定指標權(quán)重 由于各指標在綜合評價中所起的作用不盡相同，因此綜合評價中的關(guān)鍵問題是指標的權(quán)重問題。權(quán)重的客觀與否，決定著評價的好壞。而實際操作中，我們總希望能夠用較簡單的方法獲得較客觀的權(quán)重。因此本文使用Delphi專家評議法[17]求解各評價指標的權(quán)重。

1.2.3.2 按照獲取數(shù)據(jù)途徑完善不良事件上報模塊 因多項公共和?？票O(jiān)測指標的分子可從護理不良事件上報系統(tǒng)報表中獲取，設(shè)計良好的不良事件上報表及合理的操作界面尤為重要[10]。①上報表格式在本院護理人員熟悉的上報模板上細化事件分類、擴大點選的項目，滿足數(shù)據(jù)抓取要求的同時又減少操作難度和手工輸入字數(shù)。②增加各類“幫助”鍵，如事件分類一覽表、不良事件分級標準、跌倒傷害嚴重程度表、靜脈炎和外滲嚴重程度分級表等，使上報更準確、規(guī)范。③根據(jù)護理敏感質(zhì)量指標需抓取的分子數(shù)據(jù)元，在跌倒、非計劃拔管設(shè)置子目錄供點選。在跌倒上報表增加跌倒原因選項：因病人健康狀況，因治療、藥物和(或)麻醉反應(yīng)，因環(huán)境中危險因子，因其他因素而造成跌倒，可自動抓取各級跌倒傷害嚴重度例數(shù)和各類原因造成的跌倒例數(shù)；非計劃拔管增加各類導管的分類供點選：胃腸管、導尿管、中心靜脈導管、氣管導管等。④為避免不良事件數(shù)據(jù)來源有誤，比如分類錯誤或定級錯誤，設(shè)置抓取時機在護士長審核后進行，同步到“科室每日上報”界面的數(shù)據(jù)按不良事件的“上報時間”為準，設(shè)置從不良事件直接獲取的數(shù)據(jù)格式化，科室無權(quán)限修改。

1.2.3.3 增加質(zhì)量檢查模塊 以三級指標模式設(shè)計護理質(zhì)量評價標準表單。分類目錄有夜查房、一般和各專科質(zhì)量評價標準、護理操作考核評價標準、臨床實際能力考核表等。質(zhì)量考核者在PDA或電腦端維護檢查結(jié)果，被檢查的科室填寫存在問題的原因分析、整改措施和效果評價，此三步驟均進行模板化可點選。部分?？浦笜丝蓮拇四K的評價標準表的3個級別指標中獲取，并自動生成統(tǒng)計表及對比圖表。

1.2.3.4 完善人員檔案 維護所有護理人員信息，如崗位性質(zhì)、職稱、學歷、入院時間、工作時間、離職、退休等信息?？蓪崟r查看人員結(jié)構(gòu)分布情況、離職率等。

1.2.4 全院培訓新平臺操作方法 采用現(xiàn)場聯(lián)機模擬操作和演示文稿(PPT)講解結(jié)合的方式進行培訓，參加培訓人員有各科室護士長、安全員、負責上報敏感指標的護士。護士長在科室傳達培訓內(nèi)容并考核掌握情況，確保培訓效果。

1.2.5 測試系統(tǒng)抓取數(shù)據(jù)準確性，征求合理化建議完善系統(tǒng) 建立微信群，科室負責上報護士每天核對數(shù)據(jù)，有問題即拍照上傳到群里，小組進行調(diào)查、解答。因系統(tǒng)設(shè)置問題交工程師調(diào)整系統(tǒng)后臺；因科室本身的問題，如醫(yī)囑開具不規(guī)范或漏開，護理記錄書寫、風險評估表填寫不規(guī)范等，予及時反饋并指導整改。護理部安全小組成員發(fā)現(xiàn)護士長審核不良事件上報分類有誤或不及時時，及時反饋給科室護士長，提醒改進。設(shè)置護理部每月查看表和未提交查詢表，護理部專人驗證數(shù)據(jù)統(tǒng)計的準確性。

1.2.6 分享監(jiān)測指標數(shù)據(jù) 試運行3個月，經(jīng)過全院各科室的核對和護理部的驗證，工程師及時調(diào)整，系統(tǒng)自動抓取數(shù)據(jù)狀態(tài)趨向平穩(wěn)，能常態(tài)化運行，無需人工補充、修改；而?？泼舾兄笜舜蟛糠謱嵭邢到y(tǒng)獲取，少部分手工補充。每月底將抓取的指標自動導入科室質(zhì)量考核月度匯總表中，供科室每月質(zhì)控會反饋用；另設(shè)置科室季度匯總報表，納入每季度敏感指標分析內(nèi)容，將上季度和本季度6個月指標導入，形成比對圖表，設(shè)原因分析和整改措施輸入框，科室完成報表后提交護理部。設(shè)置護理部實時查看同步數(shù)據(jù)更新指標界面和統(tǒng)計分析界面，分析可從月度、季度、年度指標對比，也可從科室間指標對比數(shù)據(jù)并生成柱狀圖、餅圖、折線圖等各圖表。

1.2.7 評價方法 ①將使用系統(tǒng)前(2018年6月—2019年2月)、系統(tǒng)運行后(2019年3月—2019年11月)各9個月期間需上報指標數(shù)據(jù)的44個科室(未參與上報的特殊單元已排除)因數(shù)據(jù)不準確被護理部退回重上報次數(shù)進行比較。評價數(shù)據(jù)準確性對比數(shù)據(jù)來源有不良事件上報系統(tǒng)、病案室數(shù)據(jù)庫、院感采集系統(tǒng)的匯總數(shù)據(jù)和前幾個月該指標的狀態(tài)。②系統(tǒng)運行前后在微信群發(fā)放敏感指標統(tǒng)計各環(huán)節(jié)耗時調(diào)查表，由需上報指標數(shù)據(jù)的44個科室護士長和指標提交專職護士及安全員一起填寫，均提交調(diào)查表。

1.2.8 統(tǒng)計學方法 運用SPSS 18．0軟件進行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計分析，行t檢驗，檢驗水準α=0.05

2 結(jié)果

表1 系統(tǒng)運行前、后月上報不準確退回次數(shù)比較 單位：次

2.2 數(shù)據(jù)統(tǒng)計耗時 為研究系統(tǒng)抓取指標數(shù)據(jù)能否減少護理人員統(tǒng)計指標的工作量，回顧性對比系統(tǒng)運行前后數(shù)據(jù)上報及匯總分析各環(huán)節(jié)耗時。結(jié)果發(fā)現(xiàn),系統(tǒng)運行后各環(huán)節(jié)統(tǒng)計耗時明顯少于運行前，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 系統(tǒng)運行前后數(shù)據(jù)上報及匯總分析各環(huán)節(jié)耗時比較 單位：min

3 討論

3.1 提升護理敏感質(zhì)量指標數(shù)據(jù)的準確性 各科室不同層級的護理人員對護理敏感質(zhì)量指標定義、計算方法掌握不一，新手護士知曉不全面[11]，在人工收集、處理、上報環(huán)節(jié)存在上報不及時、數(shù)據(jù)不準確、遺漏、分析延遲等現(xiàn)象[12]。我院護理敏感質(zhì)量指標系統(tǒng)通過優(yōu)化、整合院內(nèi)各系統(tǒng)數(shù)據(jù)，通過信息化途徑自動抓取的數(shù)據(jù)客觀、公平、及時[13]，可減少主觀判斷的不準確性，各系統(tǒng)統(tǒng)計數(shù)據(jù)能保持一致[14]。

3.2 提高監(jiān)測護理敏感質(zhì)量指標的工作效率，減少人力成本 醫(yī)院傳統(tǒng)的護理敏感質(zhì)量指標管理，信息化、智能化程度不足，大量工作采用低效的人工操作，對臨床護理人員而言工作量較大[15]。護理敏感質(zhì)量指標系統(tǒng)自動抓取，自動進行數(shù)據(jù)計算、分類、匯總，將紛繁的信息轉(zhuǎn)變?yōu)闂l理的指標數(shù)據(jù)，減少護士人工上報、統(tǒng)計指標的耗時?？蓮臅r間縱向維度進行月度、季度、年度對比指標；也可從科室之間橫向進行對比指標，并生成相應(yīng)圖表，省去護理部、大科、科室層面做統(tǒng)計分析報表的大量耗時，也提升了護理質(zhì)量控制管理水平。

3.3 促進了護理質(zhì)量的提高 監(jiān)測的護理敏感質(zhì)量指標可反映護理質(zhì)量，從而指導臨床護理人員決策[16]，可促進護理質(zhì)量的提高。系統(tǒng)整合了護理不良事件上報和質(zhì)量檢查等模塊，每月底將統(tǒng)計的敏感指標、上報的不良事件、本月質(zhì)控檢查排序和平均分等結(jié)果導入科室質(zhì)量考核月度匯總表，給科室每月質(zhì)控討論分析項目提供依據(jù)；各類數(shù)據(jù)匯總迅速，并及時共享，節(jié)約了護理管理人員的時間成本，同時促進各科室的反饋討論分析同質(zhì)化。設(shè)置科室敏感指標季度分析匯總報表，自動導入最近6個月的數(shù)據(jù)，形成比對圖表，科室討論后輸入原因分析和整改措施，完成報表后提交護理部。護理部可實時查看數(shù)據(jù)提交情況和統(tǒng)計分析報告提交情況，可從系統(tǒng)調(diào)閱全院月度、季度、年度指標(系統(tǒng)運行2年后)對比 ，根據(jù)指標趨勢確定下一步管理工作目標[17]，及時調(diào)整質(zhì)量檢查工作和培訓的重點。

3.4 護理人員能力提升明顯 系統(tǒng)開發(fā)階段“護理質(zhì)量與敏感性指標管理平臺”小組成員團結(jié)協(xié)作，互相學習。護理人員的信息化護理管理和智能化分析的思維能力提升明顯，信息科工程師對護理管理的流程理解更透徹，為以后的合作打下良好的基礎(chǔ)。

3.5 提高了護理記錄規(guī)范性 護理敏感質(zhì)量指標系統(tǒng)架構(gòu)下的部分指標數(shù)據(jù)是從醫(yī)囑、護理評估單、護理處置記錄中獲取的真實客觀數(shù)據(jù)[18]，要求各科室全體醫(yī)生和護士參與，在全員培訓敏感指標抓取數(shù)據(jù)方法、數(shù)據(jù)元的來源、計算方法、如何審核等知識時，提高了醫(yī)囑開具和護理記錄規(guī)范性，也增加了科室醫(yī)務(wù)人員的溝通和凝聚力[19]。

3.6 不足之處 新系統(tǒng)運行9個月，時間較短，尚待優(yōu)化，如專科護理敏感質(zhì)量指標未能全面推進系統(tǒng)抓取，未建立敏感指標閾值信息系統(tǒng)自動示警功能。另外此信息化系統(tǒng)是醫(yī)院信息化的一部分，和后勤、藥學等管理系統(tǒng)的對接有待繼續(xù)，以實現(xiàn)智慧醫(yī)療管理[20]，提高護理質(zhì)量，確保病人安全[21]。