王楊，王瑜，王海云，何愛群，劉四文

脊髓損傷是一種高致殘性疾病?；颊咴趽p傷節(jié)段以下感覺、運動功能減弱及喪失，尤以頸髓損傷引起的四肢癱功能障礙最為嚴重[1]。患者除了面臨下肢步行功能受限外，還存在不同程度的手上肢功能受限，嚴重限制其自理能力及生存質(zhì)量[2]。調(diào)查顯示，77%的四肢癱患者認為手功能的提高對于其生活自理能力的提升有十分重要的作用，其需求甚至大于對步行能力的需求[3]。因此針對四肢癱患者制定行之有效的手功能訓(xùn)練方案是醫(yī)護治團隊臨床研究和探索的必要內(nèi)容。常規(guī)的四肢癱手功能訓(xùn)練方案以代償方式的功能手技能訓(xùn)練(Functional Hand Skills Training，F(xiàn)HST)為主，其療效已被臨床證明[4-6]，但該訓(xùn)練方案往往依賴于介入時機及持續(xù)訓(xùn)練的時長[7]。對于介入時機晚或持續(xù)訓(xùn)練時長不足的患者，其手功能訓(xùn)練療效往往欠佳，進而影響患者日常生活能力[8]。因此探索更為高效的四肢癱手功能訓(xùn)練方案十分必要。

本研究團隊在長期的臨床實踐中，摸索出將四肢癱功能手技能訓(xùn)練與前臂及手部肌群功能性電刺激(Functional Electrical Stimulation，F(xiàn)ES)相結(jié)合的訓(xùn)練方案。該療法針對四肢癱患者不同損傷節(jié)段手部功能特點,既能發(fā)揮“腱效應(yīng)”代償技能訓(xùn)練的優(yōu)勢也充分利用功能性電刺激對神經(jīng)功能的恢復(fù)和肌肉功能的強化作用，彌補了功能手技能訓(xùn)練對神經(jīng)功能恢復(fù)及肌肉力量關(guān)注不足的問題。本研究將四肢癱功能手技能訓(xùn)練與手部肌群功能性電刺激相結(jié)合，觀察患者手功能活動表現(xiàn)，并探討其臨床應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月～2020年7月在廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院住院治療的四肢癱患者42例。入選標(biāo)準(zhǔn)：入組病例均經(jīng)過CT或MRI確診的頸髓損傷患者，且符合美國脊柱損傷協(xié)會(American Spinal Injury Association，ASIA)損傷程度分級A/B/C級、神經(jīng)平面在C4～C8；雙側(cè)肩前屈肌群≥2級；脊柱骨折情況穩(wěn)定；病程為3周～12個月；坐位耐力1h以上；雙上肢各關(guān)節(jié)被動活動無明顯受限；無嚴重心肺疾病及并發(fā)癥。本研究已獲得廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院倫理審查委員會批準(zhǔn)。42例患者隨機分為對照組和觀察組各21例。其中常規(guī)功能手技能訓(xùn)練組為對照組；功能手技能訓(xùn)練結(jié)合功能性電刺激組為觀察組。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法 2組均進行常規(guī)的上肢功能訓(xùn)練。其中①對照組接受每天30min、每周6d、持續(xù)8周的FHST。訓(xùn)練內(nèi)容依據(jù)患者單側(cè)運動平面差異，設(shè)計不同的訓(xùn)練側(cè)重技能。FHST在患者安全舒適坐位下進行，以桌面活動為主，治療師根據(jù)患者單側(cè)功能水平及屈肌腱攣縮程度指導(dǎo)患者進行各種代償或非代償?shù)氖植抗δ苡?xùn)練。具體內(nèi)容如下：C4運動平面以雙手捧握；代償粗大抓握、配置腕輔具代償側(cè)捏、指間捏為主要訓(xùn)練內(nèi)容；C5運動平面以配置(或不配置)腕輔具代償側(cè)捏、指間捏、復(fù)雜粗大抓握、配置輔具書寫技能為主要訓(xùn)練內(nèi)容；C6運動平面以代償復(fù)雜側(cè)捏、指間捏、復(fù)雜粗大抓握、編織狀抓握、配置(或不配置)書寫技能為主要訓(xùn)練內(nèi)容；C7運動平面以代償(或不代償)復(fù)雜側(cè)捏、圓柱狀抓握、復(fù)雜粗大抓握、編織狀抓握、握力訓(xùn)練、單個手指活動及靈活性訓(xùn)練為主要訓(xùn)練內(nèi)容。其中雙手捧握為使用雙側(cè)腕部穩(wěn)定對持水杯等物品；粗大抓握單側(cè)手指參與握持直徑3～5cm形狀不規(guī)則物品；側(cè)捏為單側(cè)拇指及食指參與握持直徑0.3～1.5cm物品；指間捏為單側(cè)四指指間參與握持直徑0.3～1.5cm物品；圓柱狀抓握為單側(cè)拇指及其他手指參與握持直徑約3cm，長度約5cm圓柱狀物品；編織狀抓握為利用四指掌指關(guān)節(jié)不同屈曲角度穩(wěn)定固定扁平狀物品，如湯匙柄等；握力訓(xùn)練為使用阻力夾或生物反饋的握力訓(xùn)練系統(tǒng)進行。②觀察組在每天FHST訓(xùn)練之前增加15min雙通道的FES。FES設(shè)備采用南京偉思醫(yī)療生物刺激反饋儀(型號：瑞翼S4)自定義模式實施。雙通道同步刺激。刺激脈寬250μs，脈沖頻率35Hz。電流強度為相應(yīng)肌群閾上刺激，且患者耐受為宜。為避免電灼傷，建議電流強度<50mA。訓(xùn)練中指導(dǎo)患者集中注意力感受刺激肌群的控制和收縮，并在FES的幫助下反復(fù)練習(xí)腕背伸、手指抓握及拇內(nèi)收動作。依據(jù)單側(cè)運動平面差異，刺激肌群如下：C4～C5運動平面刺激橈側(cè)腕伸肌群及屈指肌群；C6～C7運動平面刺激屈指肌群及拇內(nèi)收肌群。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 訓(xùn)練前及訓(xùn)練后由統(tǒng)一培訓(xùn)且未參與訓(xùn)練的治療師分別對受試者進行以下測試評估。①上肢肌力測試：以ASIA上肢肌力得分記錄，以徒手肌力測試法分別測試上肢5塊關(guān)鍵肌群肱二頭肌、橈側(cè)腕伸肌、肱三頭肌、中指指深屈肌及小指外展肌肌力，肌力得分總和即為該側(cè)上肢ASIA運動得分。ASIA上肢肌力得分能良好反映四肢癱患者上肢功能[9]。②手實用功能測試：采用the AuSpinal test評估，該評估于2011年由澳洲學(xué)者Coates及Harvey總結(jié)并進行信度效度研究的針對四肢癱患者手實用功能評估的標(biāo)準(zhǔn)化量表。測試分為7項常用功能活動：鑰匙任務(wù)；擰螺帽任務(wù)；硬幣任務(wù)；取信用卡任務(wù)；糖果任務(wù)；打電話任務(wù)；易拉罐任務(wù)。每項功能任務(wù)根據(jù)其復(fù)雜程度分別分為3～5個步驟，每個步驟分值上限為2～4分，評估者根據(jù)患者單手的活動表現(xiàn)分步打分。每項活動總計分值為12～14分。Auspinal測試總分上限為86分。該評估能良好反應(yīng)四肢癱患者的功能手技能，具有較高的信度和效度[10]。③日常生活能力測試：采用脊髓獨立性評估SCIM-III，該量表共評估17項活動，最高分100分，可有針對性的反映脊髓損傷患者日常生活自理能力。經(jīng)信度效度檢測，適用于國內(nèi)脊髓損傷患者[11]。

2 結(jié)果

2.1 2組患者訓(xùn)練前及訓(xùn)練后ASIA上肢、AuSpinal測試、SCIM分數(shù)比較 訓(xùn)練8周后，2組患者上肢肌力得分、手實用功能及日常生活能力均較訓(xùn)練前明顯提高(均P<0.05)，且觀察組手實用功能AuSpinal測試較常規(guī)組提高更明顯(P<0.05)，ASIA上肢及SCIM評分2組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 2組訓(xùn)練前后ASIA上肢、AuSpinal test、SCIM得分比較 分，

2.2 2組患者訓(xùn)練前后ASIA上肢、AuSpinal測試、SCIM分數(shù)提高程度比較 觀察組患者訓(xùn)練前后上肢肌力及手實用功能提高程度較對照組提高顯著(均P<0.05)。2組日常生活自理能力提高程度未見顯著差異。見表3。

表3 2組訓(xùn)練前后ASIA上肢、AuSpinal test、SCIM分數(shù)提高程度比較 分，

3 討論

四肢癱患者表現(xiàn)出的各種手功能障礙，其根本致病原因是因頸髓損傷致神經(jīng)平面以下的感覺運動功能障礙。由于脊髓神經(jīng)損傷的可逆程度不高，臨床上處理對策常常以代償式的技能訓(xùn)練為主，如功能手技能訓(xùn)練，利用手指屈肌腱攣縮的“腱效應(yīng)”，通過長期反復(fù)的訓(xùn)練，有技巧的完成代償側(cè)捏、復(fù)雜的粗大抓握等功能活動[12]。患者可經(jīng)過系統(tǒng)訓(xùn)練代償實現(xiàn)部分手部功能[13]。然而文獻及臨床實際中仍可見脊髓損傷后有部分神經(jīng)功能的恢復(fù)，臨床上通過使用藥物注射等干預(yù)措施能產(chǎn)生一定程度的運動及感覺功能恢復(fù)[14-16]。因此提示治療師針對脊髓損傷患者功能障礙，在治療方案的選擇上不應(yīng)忽略可能出現(xiàn)的神經(jīng)功能恢復(fù)及肌力的強化方案。國內(nèi)外關(guān)于功能性電刺激的研究中均指出，功能性電刺激能夠促進中樞神經(jīng)功能的恢復(fù)，且對外周肌肉有良好的肌力強化作用[17-19]。因此在本次研究結(jié)果中，選擇前臂及手部肌群的功能性電刺激作為功能手技能訓(xùn)練的補充，取得了良好的臨床效應(yīng)。本研究結(jié)果提示，使用結(jié)合療法的觀察組在上肢肌力及手部實用功能表現(xiàn)優(yōu)于對照組。而采用類似結(jié)合方案的德國及加拿大學(xué)者等均從各自的臨床實驗中得出相似結(jié)論[20-21]：即聯(lián)合采用功能手技能訓(xùn)練及功能性電刺激優(yōu)于單純使用代償式的技能訓(xùn)練。該聯(lián)合療法的作用機制尚未能完全明確，而相關(guān)動物實驗則提示，針對頸髓挫傷的白鼠，運動療法與相應(yīng)肌群的電刺激結(jié)合相較于單純的運動療法能顯著增強脊髓損傷癱瘓肌群的軸突恢復(fù)，并對皮質(zhì)脊髓束的可塑性有積極影響[22]。

美國學(xué)者Gomes-Osman在其研究中將功能手技能訓(xùn)練的核心技巧總結(jié)為：①手指單獨活動；②指尖抓握；③復(fù)雜指尖抓握；④粗大抓握；⑤復(fù)雜粗大抓握五類[23]。除手指內(nèi)在肌控制外，以上五類技巧實現(xiàn)均需腕背伸、拇指的側(cè)捏和手指的粗大抓握。而本研究方案中將功能性電刺激主要針對腕背伸肌群、屈指肌群及拇指內(nèi)收肌群。將技能的應(yīng)用與肌力的強化結(jié)合[24]，相輔相成，令患者在訓(xùn)練中更清晰強烈地感知作用肌群，取得更有針對性的臨床療效。從訓(xùn)練后活動表現(xiàn)中可以看出，觀察組總體的手部實用功能優(yōu)于對照組。而本次研究中也發(fā)現(xiàn)患者在經(jīng)過功能性電刺激后，更能掌握發(fā)力要點和肌肉控制，動作領(lǐng)悟能力提高，技能學(xué)習(xí)的效率更高。這也是研究團隊在眾多的輔助療法中選擇功能性電刺激的原因之一。然而該聯(lián)合療法仍建立在功能手技能訓(xùn)練原理之上，治療中仍不可遺忘進一步普及四肢癱的功能手技能訓(xùn)練方案，包括早期良肢位擺放及康復(fù)宣教[6,25-26]。但聯(lián)合療法能在一定程度上縮短功能手的形成時間并擴大功能手的臨床效應(yīng)，減少了早期體位擺放的不適感，也為早期的臥床期作業(yè)治療提供新的介入途徑。臨床實踐中，團隊成員甚至在患者臥床期床頭搖高即開始介入訓(xùn)練[27]，無論是技能訓(xùn)練還是功能性電刺激均取得患者良好的理解和配合，也為后期的復(fù)雜功能活動甚至生活自理訓(xùn)練奠定了良好的訓(xùn)練基礎(chǔ)。另外，如何改善平臺期四肢癱患者手功能也是臨床實踐中較為棘手的問題。本次研究中納入的病程200+日的患者也最終實現(xiàn)手功能的進步，分析由于功能性電刺激帶來的肌力強化作用[24]，加強了代償技巧中的關(guān)節(jié)控制。因此功能性電刺激作為功能手技能訓(xùn)練的輔助手段，一定程度上也增加其應(yīng)用范圍，擴大了臨床應(yīng)用效果。但在本研究中功能性電刺激作為輔助手段，其療效僅能在一定程度補充功能手技能訓(xùn)練，使其較快取得手實用功能進展。但需要手指力量及精細活動的自理活動，如自我間歇導(dǎo)尿等，以及需要良好坐位平衡能力配合的自理活動，如穿褲子、洗浴下半身等，該聯(lián)合療法并未能實現(xiàn)四肢癱患者獨立完成。此外還存在下肢功能障礙及輔助技術(shù)等因素限制，因此本研究中觀察組四肢癱患者的基本日常生活能力未能實現(xiàn)顯著提高。后續(xù)研究中將對參與研究個案跟蹤隨訪，明確聯(lián)合療法的后續(xù)治療效應(yīng)。此外本研究中納入個案數(shù)量有限，后續(xù)研究中更需要進一步增加案例數(shù)量，以進一步明確治療效果。

綜上所述，功能手技能訓(xùn)練結(jié)合功能性電刺激能有效提高四肢癱患者手功能，其臨床療效優(yōu)于單一的功能手技能訓(xùn)練，適于進一步的臨床推廣。