黃海, 周晶，魏蒙

腰痛在成年人中普遍存在，其發(fā)病率高達(dá)84%[1]，其中，慢性腰痛(Chronic low back pain，CLBP)的發(fā)病率約為23%[2]。CLBP在久坐人群中高發(fā)，且治療后復(fù)發(fā)較為常見。目前認(rèn)為[3]，CLBP的發(fā)生與腰椎失穩(wěn)關(guān)系密切，其中核心肌群功能失調(diào)是首要原因，而針對核心肌群的訓(xùn)練則是防治本病的關(guān)鍵。既往報(bào)道顯示[4-6]，八段錦訓(xùn)練具有增強(qiáng)核心肌力和增加脊柱穩(wěn)定性的作用并可有效緩解腰痛，且該項(xiàng)運(yùn)動簡便易學(xué)又無時(shí)間和場地限制，十分適合本病好發(fā)人群習(xí)練。因此，為進(jìn)一步明確八段錦對慢性腰痛的臨床療效及作用機(jī)制，本研究采用表面肌電儀對八段錦訓(xùn)練患者豎脊肌肌電信號進(jìn)行分析和評價(jià)，以期為八段錦訓(xùn)練防治慢性腰痛提供可靠證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年4月～2019年10月就診于湖北省中醫(yī)院推拿科/康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診的CLBP患者共84例，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國物理治療師協(xié)會和《實(shí)用骨科學(xué)》中關(guān)于慢性腰痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)并擬定如下[7-8]：下背部12肋到臀橫紋之間的區(qū)域疼痛，疼痛性質(zhì)多以酸脹痛為主；反復(fù)發(fā)作，病程超過3個月；痛區(qū)或周圍存在壓痛和/或肌緊張，腰部活動受限；無神經(jīng)根受壓證據(jù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合CLBP診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡20～50歲；近3個月未接受相關(guān)治療；簽署知情同意書并愿意配合完成本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重疼痛伴活動受限無法進(jìn)行訓(xùn)練；存在其他不宜進(jìn)行接觸性康復(fù)治療的疾病；既往有腰椎手術(shù)史或合并有腰椎滑脫、椎間盤突出或脫出、椎管狹窄或風(fēng)濕免疫系統(tǒng)等疾病引起的腰痛；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、惡病質(zhì)、精神心理疾患、認(rèn)知障礙或其他嚴(yán)重疾病不能完成試驗(yàn)者。采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組與對照組各42例，本研究已獲我院倫理委員會批準(zhǔn)(批號：HBZY2019-C09-01)。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 對照組給予常規(guī)物理治療，觀察組在治療組基礎(chǔ)上同時(shí)進(jìn)行八段錦訓(xùn)練。①常規(guī)物理療法：具體治療項(xiàng)目包括熱療、光波療法、中頻脈沖電治療?；颊吒┡P于治療床暴露腰骶部皮膚，將80度恒溫箱內(nèi)熱敷塊用多層無菌毛巾包裹后置于患者腰骶疼痛區(qū)域，時(shí)間約15min，治療期間注意防止?fàn)C傷；采用光波(WIRA)治療儀(Hydrosun750，230V-50/60Hz，775W)局部照射腰骶部15min，治療過程中患者俯臥位裸露皮膚并佩戴保護(hù)眼罩，輻射器與皮膚保持一定距離，皮面溫度以患者耐受為度，防止灼傷；將中頻脈沖電治療儀(MINATO，SK-10WDX)負(fù)壓吸引頭共10個并置于腰骶部，調(diào)節(jié)強(qiáng)度按鈕至患者耐受為度，治療時(shí)間15min。上述治療無先后順序，每日1次，每周5次，共治療4周。②八段錦訓(xùn)練：參照國家體育總局健身氣功管理中心《健身氣功·八段錦》視頻訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)[9]，共分為8個動作：兩手托天理三焦、左右開弓似射雕、調(diào)理脾胃須單舉、五勞七傷往后瞧、搖頭擺尾去心火、兩手攀足顧腎腰、攢拳怒目增氣力、背后七顛百病消。上述動作由研究人員在我科進(jìn)行引導(dǎo)訓(xùn)練，每次練習(xí)時(shí)間約45min，完成一套動作約8min，每次習(xí)練5個循環(huán)，每日1次，每周5次，共練習(xí)4周。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 疼痛視覺模擬評分(Visual analogue scale，VAS)進(jìn)行疼痛程度評估：3分及以下為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7分及以上為重度疼痛；Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)指數(shù)進(jìn)行腰椎功能量化評價(jià)：該表由10個問題構(gòu)成，每個問題包括6個選項(xiàng)，每個選項(xiàng)對應(yīng)分值為0～5分，最高總得分為50分，評分越高表明功能障礙越嚴(yán)重；表面肌電評價(jià)方法[10]：采用表面肌電分析系統(tǒng)(加拿大Thought technology公司，SA7550)采集雙側(cè)豎脊肌平均肌電值(Average electromyogram，AEMG)，表面肌電儀分別采集腰部前屈、后伸及最大屈曲狀態(tài)下豎脊肌平均肌電值信號并計(jì)算屈曲-放松比(Flexion-relaxation ratios，F(xiàn)RR)。操作過程：檢測前清潔皮膚，在室溫25°環(huán)境下將測量電極分別貼置于L3椎旁約3cm豎脊肌最飽滿處上下1cm處，測量過程中以電子節(jié)拍器為計(jì)時(shí)標(biāo)準(zhǔn)并讓患者完成相應(yīng)指令動作，整個動作共分四個階段，每個階段5s：患者取腰部中立位，雙腳分立與肩同寬，雙上肢自然下垂，站立5s；在膝關(guān)節(jié)伸直狀態(tài)下彎腰屈曲至最大角度，屈曲過程5s；屈曲至最大角度后維持5s；回伸腰部至中立位，回伸時(shí)間5s。重復(fù)測試3次取平均值，每次間隔1min。檢測過程中肌電信號通過自帶BioNeuro Infiniti軟件進(jìn)行信號轉(zhuǎn)換和數(shù)據(jù)處理，分別取屈曲過程中平均肌電值(FLEXAEMG)、最大屈曲階段平均肌電值(MVFAEMG)及回伸過程平均肌電值(EXTAEMG)，F(xiàn)RR1=FLEXAEMG/MVFAEMG,FRR2=EXTAEMG/MVFAEMG。

2 結(jié)果

6個月隨訪時(shí)觀察組脫漏2例、對照組脫漏4例，余均獲得隨訪。

2.1 VAS評分、ODI指數(shù)比較 2組患者治療前VAS評分和ODI指數(shù)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；治療4周后，2組VAS評分和ODI指數(shù)均較治療前明顯降低(均P<0.01)，且觀察組低于對照組(P<0.05)；隨訪6個月時(shí)，對照組VAS、ODI較治療后升高(P<0.05)，觀察組與治療后比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但觀察組顯著低于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組治療前后VAS評分及ODI指數(shù)比較

2.2 AEMG值比較 2組患者治療前FLEXAEMG、MVFAEMG、EXTAEMG比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；治療4周后，2組FLEXAEMG、EXTAEMG較治療前顯著升高(P<0.01)、MVFAEMG較治療前降低(P<0.01)，且觀察組顯著優(yōu)于對照組(P<0.01)；隨訪6個月時(shí)，2組FLEXAEMG、EXTAEMG均較治療后降低(P<0.05)，MVFAEMG較治療后升高(P<0.05),且觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后屈伸過程中豎脊肌表面肌電信號AEMG值比較

2.3 FRR值比較 2組患者治療前屈曲與伸展過程中FRR值無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；治療4周后，2組FRR值均較治療前顯著升高(P<0.01)，且觀察組更高于對照組(P<0.01)；隨訪6個月時(shí)，2組FRR值均較治療后降低(P<0.05)，但觀察組仍高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后FRR值比較

3 討論

目前研究認(rèn)為[11-12]，CLBP主要是由于各種原因?qū)е卵臣∑凇p傷或萎縮，從而出現(xiàn)肌力或耐力不足，造成腰部控制能力減弱，脊柱運(yùn)動功能和穩(wěn)定性下降[13]，并可進(jìn)一步加速腰部其他組織損傷和退變，加重疼痛保護(hù)性痙攣，從而形成損傷-失穩(wěn)-痙攣的惡性循環(huán)，導(dǎo)致本病難治愈、易復(fù)發(fā)[14]。由此可見，腰背肌的功能狀態(tài)對于本病的發(fā)生發(fā)展具有重要影響，而針對腰背肌的客觀評價(jià)及其功能訓(xùn)練則是臨床診治本病的重要方法，豎脊肌作為腰背肌中最為重要的核心肌群之一則是臨床較為常用的評價(jià)對象。

屈曲-放松現(xiàn)象(Flexion-relaxation phenomenon，F(xiàn)RP)是指脊柱在屈曲初始階段至最大屈曲角度再到回伸過程中，肌肉收縮呈現(xiàn)上升-下降-上升趨勢[15]。FRP是人體活動中肌肉對脊柱運(yùn)動和控制的重要體現(xiàn)，其在評價(jià)肌肉的募集模式和放松能力方面具有重要價(jià)值，而屈曲-放松比(FRR)則是反映FRP的量化指標(biāo)。健康人群中FRR值較大，而腰痛人群中FRR則顯著降低[16]，這主要與腰痛患者骨骼肌舒縮功能和脊柱穩(wěn)定性下降有關(guān)[17]。表面肌電在此過程中可以靈敏捕捉到肌電信號的變化并以數(shù)值化形式反映肌肉的功能狀態(tài)，因此也成為了臨床上較為常用的骨骼肌功能客觀評價(jià)工具，并廣泛運(yùn)用于腰痛的研究當(dāng)中[18-19]。

目前，臨床上治療慢性腰痛的方法主要以物理因子治療、中醫(yī)外治法以及非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥為主，總體策略是以減輕疼痛、恢復(fù)功能為主要目的，但在預(yù)防疾病復(fù)發(fā)方面則相對不足，具有明顯的“重治輕防”的特點(diǎn)，因此也造成本病極易反復(fù)多發(fā)[14]。已病防復(fù)是中醫(yī)學(xué)“治未病”思想的重要體現(xiàn)。八段錦作為傳統(tǒng)健身氣功療法也是中醫(yī)學(xué)的一個重要分支，具有中醫(yī)學(xué)“治未病”的特點(diǎn)，其主要作用方式是通過全身活動配合調(diào)息、凝神以引導(dǎo)體內(nèi)氣機(jī)運(yùn)行，從而溝通全身經(jīng)脈、調(diào)動全身氣機(jī)以達(dá)到補(bǔ)虛益損、行氣活血的功效[20]。

從現(xiàn)代生物力學(xué)角度分析，八段錦的核心特點(diǎn)是以腰椎為軸心，整個動作過程涉及腰部各個方向的屈伸和旋轉(zhuǎn)活動，既可被動牽拉拮抗肌群，改善延展性和順應(yīng)性，又可主動鍛煉原動肌群，增加肌力和耐力。而在具體訓(xùn)練過程中則要求每一式需緩慢柔和、動靜相宜，如此可使得骨骼肌獲得間歇性等張收縮和等長收縮訓(xùn)練，這與脊柱運(yùn)動和生物力學(xué)的規(guī)律相符合[21]?，F(xiàn)有研究認(rèn)為[22-23]，腰部核心肌群對維持脊柱穩(wěn)定性具有重要意義，因此核心肌群訓(xùn)練可以減輕腰痛并防止復(fù)發(fā)。CLBP患者往往存在核心肌群功能下降甚至肌肉萎縮，Wan等[24]通過MRI檢查證實(shí)慢性腰痛患者疼痛節(jié)段多裂肌萎縮明顯，而適度的腰椎活動可以減輕多裂肌纖維化并逆轉(zhuǎn)肌肉萎縮[25]。葛瑞東等[13]也在慢性腰痛的表面肌電信號研究中發(fā)現(xiàn)痛側(cè)豎脊肌耐力明顯下降，而在進(jìn)行肌肉振動治療后痛側(cè)和非痛側(cè)豎脊肌的疲勞程度得到有效緩解，腰肌力量也得到提高。八段錦中的腰椎屈伸和脊柱旋等緩慢轉(zhuǎn)動作可有效增加淺深層核心肌群刺激信號，激活并提高其收縮力，從而增加脊柱的穩(wěn)定性[26]。本研究中八段錦訓(xùn)練后患者FRR顯著增加，說明CLBP患者的屈曲-放松現(xiàn)象得以糾正，其原因一方面是八段錦訓(xùn)練增加了屈曲過程中豎脊肌的電位募集，提高了肌肉的反應(yīng)性和收縮力，故表面肌電時(shí)域信號指標(biāo)AEMG值在屈伸過程中均顯著增加；另一方面則可能與最大屈曲狀態(tài)的靜息電位降低有關(guān)，健康人群最大屈曲狀態(tài)時(shí)脊柱肌肉能夠得到最大程度放松，但CLBP患者往往難以實(shí)現(xiàn)，即存在肌肉放松功能不全，因此表現(xiàn)出靜息狀態(tài)平均肌電值較健康人群升高。八段錦不僅有形體訓(xùn)練還十分注重調(diào)息和意念控制，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的放松療法十分相似[27]，既往研究認(rèn)為八段錦能夠抑制交感活性、減輕神經(jīng)敏化、降低肌緊張[28]，故而具有一定的肌肉放松作用，因而能夠降低靜息狀態(tài)AEMG值。由此可見，八段錦對肌肉的收縮和舒張功能均有一定程度改善，表現(xiàn)為雙重調(diào)節(jié)效應(yīng)，這可能是其恢復(fù)CLBP患者FRP現(xiàn)象并緩解腰痛的重要原因，但其具體調(diào)節(jié)機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究。此外，八段錦訓(xùn)練還可改善腰椎關(guān)節(jié)活動度，增加血液循環(huán)，促進(jìn)致炎化學(xué)因子代謝，加快損傷組織再恢復(fù)[29]，因此能夠減輕疼痛、提高腰椎功能，這與本研究結(jié)果中的VAS評分、ODI指數(shù)變化相一致。但通過組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn)，隨訪6月時(shí)觀察組VAS評分、ODI指數(shù)隨均呈緩慢上升趨勢，F(xiàn)RR值也逐漸下降，提示八段錦訓(xùn)練對CLBP的作用可能具有時(shí)間限制性，推測可能與CLBP中腰椎結(jié)構(gòu)的不可逆退變、患者腰部姿勢不良或訓(xùn)練周期偏短等因素有關(guān)，這也進(jìn)一步表明長期、規(guī)律地八段錦訓(xùn)練對CLBP患者可能更有必要。

本研究顯示八段錦訓(xùn)練能夠有效改善CLBP患者臨床癥狀并一定程度上減輕復(fù)發(fā)，這為傳統(tǒng)運(yùn)動療法在腰痛的治療和預(yù)防中提供了重要依據(jù)，也為其未來普及和應(yīng)用打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，具有較高的臨床和社會價(jià)值。未來筆者將從生物力學(xué)及神經(jīng)電生理學(xué)角度進(jìn)行深入研究，從而為八段錦防治慢性腰痛提供更為客觀的理論依據(jù)。