王玥，于洋，朱志中，侯瑋佳，吳璠，程元元，巫嘉陵

帕金森病(Parkinson’s disease,PD)是以中腦黑質(zhì)多巴胺神經(jīng)元進行性退變?yōu)橹?，多系統(tǒng)受累的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，常導致患者出現(xiàn)不同程度的功能障礙，嚴重影響患者生活質(zhì)量[1]。由于患者往往不能及時發(fā)現(xiàn)自身運動幅度過小的問題，缺乏對自身的運動感覺反饋，在沒有視覺提示和聽覺提示下，他們往往無法邁大步或者無法啟動運動。目前藥物治療為帕金森病的主要治療方式，但隨著疾病的進展，患者逐漸出現(xiàn)更多的藥物并發(fā)癥，都將進一步導致其生活質(zhì)量的下降[2]?？祻椭委熆筛纳苹颊卟綉B(tài)、平衡等運動功能[3],被臨床所重視。但因以往各項研究中帕金森病患者的康復治療方式及治療強度的選擇不盡相同，因此各種治療方式對于帕金森病患者運動功能改善的有效性仍待進一步研究[4]。勵-協(xié)夫曼運動療法(Lee Silverment Voice Treatment-Big,LSVT-BIG)[5], 于勵-協(xié)夫曼言語治療(Lee Silverman Voice Treatment-LOUD，LSVT- LOUD)發(fā)展起來，對于患者運動功能的改善有較好的治療效果，LSVT-BIG注重高強度訓練，其方法是教帕金森病患者進行盡自己最大努力的“大動作”放大運動幅度，重新校準患者對運動執(zhí)行的感知，使患者重新達到正常的運動幅度，提高運動速度，改善運動節(jié)律[6]。國外研究表明LSVT-BIG療法可有效改善帕金森病人的姿勢控制能力、步行速度、雙重任務表現(xiàn)、減少了跌倒風險，有效改善了患者的生活質(zhì)量[7]，但國內(nèi)對LSVT-BIG療法報道仍然較少。本文將探討LSVT-BIG療法對原發(fā)性帕金森病患者步行功能及生活質(zhì)量的影響情況，以期為臨床運動療法提供借鑒作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2017年1月～2019年5月就診于天津市環(huán)湖醫(yī)院的原發(fā)性帕金森患者40例，入選標準：符合2015年國際運動障礙學會發(fā)布的《帕金森病臨床診斷標準》[8];由有經(jīng)驗的神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)生診斷為臨床確診的帕金森病;Hoehn-Yarh分期1～3期；年齡50～65歲；規(guī)律服用抗帕金森病藥物6周以上，癥狀體征平穩(wěn)；自愿參加本研究，本研究經(jīng)天津市環(huán)湖醫(yī)院道德倫理委員會審批[審批號：(津環(huán))倫審第(2019-34)號]，臨床注冊號：(NO.ChiCTR1900022621)；患者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書。排除標準：合并其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病(腦卒中病史及顱腦外傷)；繼發(fā)性帕金森綜合癥；嚴重的心、肝、肺、腎疾病患者；生命體征不穩(wěn)定；存在認知障礙的患者(MMSE總分30分，文盲≤17分，小學程度≤20分，中學程度≤24分為認知障礙)；近期計劃調(diào)整藥物治療患者。使用PASS軟件進行樣本量估算，取a=0.05，power=90%，雙側(cè)檢驗， N1=N2=20；采用隨機法將患者分入BIG組和常規(guī)康復組各20例。2組患者的年齡、性別、病程等一般資料經(jīng)統(tǒng)計學比較差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 2組患者的一般臨床資料

1.2 方法 2組患者均延續(xù)藥物治療，評定的醫(yī)師不清楚患者分組，BIG組治療師為取得LSVT-BIG國際認證康復治療師。①常規(guī)康復組康復治療總時間每次1h，每周4d，共8周。包括：關節(jié)活動度訓練；牽伸訓練:被動牽伸患者肩、肘、腕、髖、膝、踝關節(jié)相關肌肉，患者自主牽伸訓練，完成軀干扭轉(zhuǎn)等動作；平衡訓練：運用平衡板，囑患者雙腳左右分開與肩同寬，重心于左右兩腳之間轉(zhuǎn)換；后雙腳前后分開，重心于前后兩腳之間轉(zhuǎn)換；步態(tài)訓練：姿勢矯正及擺臂訓練等[9]。②BIG組進行LSVT-BIG療法訓練，治療總時間每次1h，每周4d，共8周。包括7個基礎性動作30min：地板到天花板；側(cè)向到達；向前BIG邁步；側(cè)向BIG邁步；向后BIG邁步；前后向到達；左右向到達；功能性BIG訓練30min:功能性治療動作以患者個人最需要恢復的日常生活活動作為目標，選取了床上翻身、由坐到站、地面拾物、上下汽車進行實用性訓練[10]。

1.3 評定標準 評估的康復醫(yī)師由取得國際運動障礙協(xié)會帕金森病評定資格認證的兩名康復醫(yī)師承擔，分別于治療前和治療8周后進行療效評價，評定需在患者服藥后1.5h(藥物開期)進行，取兩位醫(yī)師評分的平均分作為患者最終得分。采用國際運動障礙協(xié)會帕金森病評價量表第三部分(MDS- Parkinson’s Disease Rating Scale,MDS-UPDRSⅢ)：包括14項內(nèi)容，每項評分0～4分，總評分56分，評分越高，運動功能越差[11]，“起立-行走”計時試驗(Timed Up and Go Test，TUGT)：患者坐在有扶手的靠背椅子上，記錄患者從坐位站起，走向3m遠的標記粗線，越過粗線后，轉(zhuǎn)身迅速走到椅子前，再次轉(zhuǎn)身坐下所用時間[12]，時間越長，說明患者功能越差；10m步行實驗(10 meters walk test,10-MWT)評定患者步行功能[13]，患者在直線距離為14m的路程行走(分別于2m和12m處標記)，記錄行走中間10m所用的時間，計算步行速度[步速(m/s)=10m/時間]，時間越長，說明患者功能越差；帕金森病患者生活質(zhì)量問卷(Parkinson’s disease questionnaire-39,PDQ-39):針對患者運動能力、精神健康、日常生活能力、羞恥感、認知、交流、社會支持、不適感八方面內(nèi)容進行問卷調(diào)查[14]。共39個問題，每項評分0～4分，評分越高提示患者生活質(zhì)量越差。

2 結(jié)果

治療前，2組患者的MDS-UPDRS Ⅲ總分、TUGT、10MWT、PDQ-39組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義。治療8周后，與治療前比較， 2組MDS-UPDRS Ⅲ總分減少(P<0.05)，TUGT時間減少(P<0.05)，10-MWT時間縮短(P<0.05)，步長增加(P<0.05)，PDQ-39評分減少(P<0.05)；組間比較，BIG組10MWT步行時間、步長、MDS-UPDRS Ⅲ總分及PDQ-39評分治療前后改善程度較對照組更大(P<0.05)。表2

表2 2組患者治療前后運動功能、步行功能及生活質(zhì)量比較

3 討論

帕金森病是一種老年人多發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，其運動功能缺損的常見表現(xiàn)便是步態(tài)障礙，在疾病早中期，主要表現(xiàn)為步幅、步長和步速的下降；隨著疾病進展，逐漸出現(xiàn)慌張步態(tài)以及凍結(jié)步態(tài)，是PD病人發(fā)生跌倒的主要原因[15-16]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)8周康復訓練后，常規(guī)康復組和BIG組在生活質(zhì)量評分和步行功能評分方面較治療前均有改善，其中BIG組在改善患者10m步行時間、步長，生活質(zhì)量評分效果更顯著；該結(jié)論與傅熊偉等[17]研究發(fā)現(xiàn)BIG療法可顯著改善原發(fā)性帕金森病患者的步速和步長，提高患者生活質(zhì)量的結(jié)論一致。

帕金森病患者其臨床癥狀復雜多樣，患者往往不能及時發(fā)現(xiàn)自身步行方面的問題，缺乏對自身的運動感覺反饋,因此他們往往也高估自己，誤認為自己的步幅、步速都是合適的，而事實上，如果沒有視覺或者聽覺的提示，他們常無法邁步，無法步行較遠的距離[18]。常規(guī)康復方法相對缺乏對患者本體感覺的誘發(fā)提示，而LSVT-BIG療法它旨在鼓勵患者通過高強度、重復性、漸進復雜性的訓練，運用感知覺的自我暗示重新校準身體對于運動執(zhí)行的感知從而恢復正常運動幅度[19]。其改善患者步行功能和生活質(zhì)量的原因可能有：①LSVT-BIG療法訓練中，治療師通過給與患者具化的任務，高強度的訓練，最大限度地提高其神經(jīng)可塑性[20]；②患者在訓練中通過在動作終末位置處拍打、跺腳的動作方式，給自己進一步提供正確的感覺輸入，針對受損的基底神經(jīng)節(jié)通過大腦中運動區(qū)域的重復激活，增加運動過程中帕金森病患者的本體感覺反饋,通過提高感覺輸入的加工和增加本體感覺信息改善患者運動遲緩，增加患者運動幅度，從而改善步速和步長，通過改善步行功能[21]；③LSVT-BIG療法訓練中，治療師給與患者動作范式，囑患者通過觀察模仿，完成大幅度運動，極大地降低了患者運動學習時的認知載荷，該方法專注于獲得更大、更快、更精確的動作，試圖恢復正常運動模式[21]；④個體化地以患者生活中個人喜好和需求去設計日常生活活動訓練，在康復治療中，反復練習并掌握了日常生活中需要的動作；加之步行功能有所提高，給患者更好地參加家庭、社會生活帶來了可能，可能是最終患者步行功能改善和生活質(zhì)量評分提高的可能原因。

綜上所述，LSVT-BIG療法因加入了本體感覺的反饋訓練，強調(diào)患者主動運動，可在短時間內(nèi)改善原發(fā)性帕金森病患者步行功能，更有助于提高患者的生活質(zhì)量。尚待進一步擴大樣本量并進行長時間隨訪，觀察常規(guī)康復治療與LSVT-BIG療法對于患者的長期影響。未來也將借助更加精準的數(shù)字化評估設備，識別出不同運動功能障礙表現(xiàn)的的患者，為他們選擇更加針對性的康復治療技術和治療強度，改善其運動癥狀和非運動癥狀，提高患者生活質(zhì)量。