周靜嫻，姜夢露，周波

1.蘇州大學附屬無錫九院麻醉科，江蘇無錫214000；2.無錫市婦幼保健院麻醉科，江蘇無錫221400

老年人下肢骨折,尤其脛腓骨骨折多見,圍術期麻醉風險高于其他年齡組[1]。相關研究表明[2]，該年齡組區(qū)域阻滯麻醉比全身麻醉的術后并發(fā)癥低。隨著超聲技術在臨床麻醉的廣泛應用，使超聲引導下的髂k筋膜腔隙阻滯（fascia iliaca compartment block，FICB）與坐骨神經阻滯（sciatic nerve block，SNB）成功率大大提高，而改良FICB 可使局部麻醉藥物沿著髂筋膜均勻分布在髂筋膜間隙內。有報道對老年患者靜脈曲張術患者實施FICB 聯合SNB 麻醉可有效減少其對血液動力學的影響，且麻醉效果良好[3]。該方法也用于其他手術[4-5]，卻未見用于老年下肢骨折術的報道，本文對此進行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年1月—2020年4月蘇州大學附屬無錫九院住院治療的98 例老年行下肢骨折術患者的病例資料，全部患者均采用喉罩全麻聯合神經阻滯的方法，根據所聯合神經阻滯方法的不同分為2組，各49 例。對照組是喉罩全麻聯合SNB，研究組是喉罩全麻聯合超聲引導下FICB 復合SNB。本研究經院醫(yī)學倫理委員會審核并通過，（倫理號LW2021001）

納入標準：（1）均符合下肢骨折中單側脛腓骨骨折診斷標準者[6]；（2）符合脛腓骨骨折手術治療指征者；（3）無嚴重心肺疾病者；（4）肝腎功能健全者；（5）單側下肢骨折者；（6）年齡>60 歲者；（7）均自愿簽署本研究知情同意書者。符合上述全部選項者納入本研究。

排除標準：（1）伴有外周神經疾病者；（2）伴有血液系統疾病者；（3）因其他疾病不適合治療者；（4）重要臟器功能障礙者；（5）伴有免疫缺陷者；（6）對麻醉藥物過敏者；（7）有精神性疾病者；（8）妊娠者。符合上述任1 選項者不納入本研究。

1.2 治療方法（1）2 組術前8 h 禁食，術前4 h 禁水，入手術室后建立靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測血壓、心電圖、心率、SpO2、體溫等基本生命特征。2 組患者均由麻醉科從業(yè)5年資質以上的麻醉醫(yī)師進行麻醉，首先采用喉罩全麻，依次給予依托咪酯注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20020511）0.3 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054171）0.4 g/kg，順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20060869）0.15 mg/kg誘導麻醉，之后放置喉罩，并連接麻醉機（美國歐美達公司，Aespire7100）。術中采用丙泊酚（進口藥品注冊證號H20160352）1～3 mg/kg/h、瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20030197）0.1～0.2 g/kg/min、順式阿曲庫銨1 g/kg/min、七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準字H20070172）1%維持麻醉，術中根據患者血壓等情況可適當調整全麻藥物用量。手術結束前20 min 停用順式阿曲庫銨、15 min 前停用七氟烷、5 min 前停用丙泊酚及瑞芬太尼，患者恢復自主呼吸后拔除喉罩，送入麻醉恢復室（post-anesthesia care unit，PACU）。

（2）對照組在喉罩全麻之后，在超聲引導下給予SNB 阻滯。超聲掃描患者大轉子與坐骨結節(jié)連線，圖像滿意后，將大轉子與坐骨結節(jié)連線的中點作為麻醉垂直進針點，達到坐骨神經旁，回抽無血后緩慢注入0.3%的羅哌卡因20 mL。

（3）研究組在對照組的基礎上，即喉罩全麻和SNB 阻滯之后，繼續(xù)在超聲引導下給予改良FICB 阻滯。改良FICB 阻滯的具體操作方法是采用便攜式超聲儀在患者腹股溝韌帶處顯示髂筋膜腔隙狀況，將超聲探頭放置在腹股溝韌帶上，穿刺針以平面內技術自股內側進針，避開股動脈，進針位置在韌帶上方，在股三角區(qū)股神經注射羅哌卡因（AstraZeneca 公司，進口藥品注冊證號：H20140763），之后開始以縫匠肌內側邊緣為起點從外向內沿著髂筋膜推行并注射羅哌卡因，與此同時在腹股溝韌帶將超聲探頭水平向內移動，到達機體股動脈外緣，30 mL,0.3%的羅哌卡因在整個移動過程中均勻注射在髂筋膜腔隙內。

（4）2 組患者在羅哌卡因注藥完成后，均在超聲引導下行坐骨神經穿刺置管，導管針自股二頭肌與外側肌間向內進入，針尖至坐骨神經的表層硬膜外導管置入，回抽無血則大腿皮膚上固定導管，術畢連接自控鎮(zhèn)痛泵(patient-controlled nerve analgesia，PCNA)，鎮(zhèn)痛泵的藥物配方是：0.2%羅哌卡因300 mL，背景劑量為5 mL/h，單次注射量2 mL，鎖定時間15 min，維持鎮(zhèn)痛48 h。

1.3 觀察指標（1）比較2 組患者手術及復蘇情況：統計2 組患者手術時間、停藥至麻醉蘇醒時間及人工氣道拔除喉罩時間。

（2）比較2 組患者術后鎮(zhèn)靜情況：患者進入PACU 30 min 內，采用Ramsay 鎮(zhèn)靜評分（Ramsay sedation score，RSS）[7]評價患者進入PACU 10 min、20 min、30 min 鎮(zhèn)靜情況，1 分表示煩躁不安，2 分表示清醒、安靜合作，3 分表示嗜睡、對指令反應迅速，4 分表示處于淺睡眠中、可迅速喚醒，5 分表示處于入睡狀態(tài)、對呼叫反應遲鈍，6 分表示處于深睡狀態(tài)、對外界呼叫無反應。

（3）對比2 組患者術后疼痛情況：統計2 組術后48h 羅哌卡因用量及PCNA 按壓次數。采用VAS 評分法[8]分別在患者術后8 h、術后24 h 靜息時，讓患者為自己的疼痛程度打分：1 個10cm 的尺子，從0～10 cm 代表0～10 分。評分越高疼痛越劇烈。0 是無痛，10 分是劇痛。（4）比較2 組患者術后麻醉相關不良反應發(fā)生情況：統計2 組患者術后48 h 內惡心嘔吐、呼吸抑制、尿潴留等發(fā)生情況。

1.4 統計學分析 以SPSS19.0 軟件進行數據分析，計量資料以“2”表示并以 檢驗。計數資料以“n/%”表示并以檢驗。<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

表1 2 組臨床資料比較

表1 續(xù)表 2 組臨床資料比較

2.2 2 組患者復蘇情況比較 2 組手術時間對比差異無統計學意義（>0.05）；研究組患者停藥至麻醉蘇醒的時間、停藥至拔除喉罩的時間均短于對照組（<0.05），見表2。

表2 2 組患者復蘇結果比較（±s，min）

表2 2 組患者復蘇結果比較（±s，min）

組別手術時間停藥至麻醉蘇醒時間停藥至拔除喉罩時間對照組(n=49）研究組(n=49）images/BZ_185_242_2563_265_2586.png79.84±10.26 83.17±11.85 1.487 0.140 18.78±3.17 12.94±2.07 10.798 0.001 26.17±4.23 15.32±2.64 15.232 0.001

2.2 2 組患者術后鎮(zhèn)靜情況比較 研究組患者入PACU 10 min、20 min、30 min RSS 評分均低于對照組（<0.05），見表3。

表3 2 組患者入PACU 不同時刻RSS 評分結果比較比較（±s，分)

表3 2 組患者入PACU 不同時刻RSS 評分結果比較比較（±s，分)

注：與同組10 min 比較，△<0.05；與同組20 min 比較，▲<0.05

組別10 min20 min30 min對照組(n=49）研究組(n=49）images/BZ_185_242_3018_265_3041.png5.37±0.89 4.82±0.72 3.363 0.001 4.29±0.69△3.72±0.52△4.618 0.001 3.78±0.65△▲3.14±0.44△▲5.708 0.001

2.3 2 組患者術后疼痛情況比較 研究組患者術后8 h和術后24 h VAS 評分、術后48 h 羅哌卡因用量、術后48hPCNA 按壓次數均低于對照組（<0.05），見表4。2.4 2 組患者術后麻醉相關不良反應發(fā)生情況比較研究組不良反應發(fā)生率低于對照組（<0.05），見表5。

表4 2 組患者術后疼痛情況比較（±s）

表4 2 組患者術后疼痛情況比較（±s）

注：與對照組比較，△<0.05。

組別術后8 h VAS 評分（分）術后24 hVAS 評分（分）術后48 h 羅哌卡因用量（mL）術后48 h PCNA 按壓次數對照組(n=49）研究組(n=49）images/BZ_186_274_2545_297_2568.png6.71±0.62 4.87±0.45 16.813 0.001 4.02±0.47 2.41±0.35△19.232 0.001 238.60±21.38 227.10±20.27△2.257 0.026 9.69±1.35 6.21±0.98△14.603 0.001

表5 2 組患者術后麻醉相關不良反應發(fā)生結果比較[例（%）]

3 討論

老年人跌倒常見，下肢骨折術的病例隨著人均壽命的延長而增加，老年下肢骨折患者因生理功能減退、基礎疾病等原因，手術麻醉風險較高。

氣管內插管麻醉在麻醉過程中需要氣管插管，可對咽喉部造成一定刺激，而喉罩麻醉不需喉鏡顯露聲門，不進入氣管內，對氣管黏膜無損傷，因此本研究選擇喉罩全麻[9-10]。

單純全身麻醉存在麻醉用藥量大、患者術后蘇醒質量不佳等問題，全麻聯合SNB 可降低麻醉用藥量，提高蘇醒質量[11-12]，還有研究表明，與單獨FICB 麻醉相比，復合神經阻滯更能有效緩解術后疼痛，對術后需要盡早運動鍛煉的患者具有較高適用性。坐骨神經位置相對較深，單用SNB 存在神經阻滯不完善、術后鎮(zhèn)痛效果不佳的風險[13]。盲探性神經阻滯在麻醉過程中麻醉藥物注射位置欠佳，易導致麻醉藥物無法在神經組織周圍分布、浸潤，發(fā)生神經阻滯不全、麻醉效果不理想等問題。超聲引導下神經阻滯可清晰觀察到患者需要麻醉的神經部位，有利于提高神經阻滯穿刺的成功率。

本研究采用改良髂筋膜腔隙阻滯，髂筋膜位于髂腰肌表面，人體股神經、閉孔神經的起始緊挨筋膜后面分布，傳統髂筋膜腔隙阻滯多采用外側入路，而改良髂筋膜腔隙阻滯以內側為入路。外側入路法的進針方向朝向內側，使得導管的方向遠離股外側皮神經，而內側入路進針方向朝向外側，使留置的導管尖端距離股外側皮神經更近，故少量鎮(zhèn)痛藥量就可有效阻滯股外側皮神經阻滯率。

本研究結果顯示，全身麻醉聯合超聲引導下改良FICB 復合SNB 可明顯減輕老年下肢骨折患者術后疼痛、減少術后不良反應的發(fā)生，加快患者蘇醒，提高蘇醒質量。既往研究也證實，超聲引導下改良FICB聯合SNB 麻醉藥物可通過髂筋膜、坐骨神經直接對機體神經組織發(fā)揮阻滯效果，神經阻滯范圍廣，麻醉起效快速，對機體血流動力學干擾較小，可有效緩解患者疼痛，減少圍術期不良事件的發(fā)生，有利于患者康復鍛煉，對改善預后有積極作用[14-15]。

綜上所述，喉罩麻醉聯合超聲引導下改良FICB復合SNB 在麻醉安全性、有效性、術后鎮(zhèn)痛、早期康復等各方面均是老年下肢骨折術患者的理想的麻醉方法，超聲技術使神經阻滯的操作難度大大降低而成功率大大提高，值得臨床推廣應用。