阮倩，自華芬，陳莉，楊平亮

成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科，四川成都610500

髖部骨折是老年人常見的外傷性疾病，95%的老年髖骨骨折患者需要采用外科治療以改善預(yù)后，但老年患者常伴發(fā)多種并存疾病和合并癥，麻醉及圍術(shù)期管理不當(dāng)則大大增加了術(shù)后并發(fā)癥和死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。目前全身麻醉是老年髖部骨折手術(shù)中常用的麻醉方案之一，可確?；颊咝g(shù)中無痛、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定并順利度過手術(shù)過程，但圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)較為明顯、麻醉管理難度較大，術(shù)后并發(fā)癥多[3-4]。隨著舒適麻醉要求的普及，目前多數(shù)學(xué)者推薦針對(duì)老年髖部骨折手術(shù)患者采用髂筋膜間隙阻滯（fascia iliac compartment block，F(xiàn)ICB），F(xiàn)ICB 阻滯方式簡單，可經(jīng)藥物擴(kuò)散阻滯多根神經(jīng)，鎮(zhèn)痛效果良好，能夠極大地減輕患者疼痛，提高其短期生活質(zhì)量[5-6]。但既往研究主要集中于探究FICB 在穩(wěn)定術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)和鎮(zhèn)痛的效果[7]，而老年髖骨骨折稍有活動(dòng)即可引起劇烈疼痛，影響患者睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量，值得臨床關(guān)注?；诖?，本研究分析FICB 聯(lián)合淺全麻對(duì)老年髖骨骨折患者圍術(shù)期應(yīng)激情況和術(shù)后睡眠質(zhì)量的影響，供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月-2020年12月于成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科行手術(shù)治療的116 例老年髖骨骨折患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(n=56）和觀察組(n=60）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單側(cè)髖骨骨折；（2）骨折48 h 內(nèi)入院；（3）年齡≥65 歲；（4）符合手術(shù)指征，擬于我院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；（5）ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；（6）無高血壓病史，或高血壓者經(jīng)飲食、藥物控制在160/100 mmHg 以下；（7）患者簽署知情同意書。凡符合上述所有標(biāo)準(zhǔn)的病例方可納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有髖關(guān)節(jié)置換術(shù)史；（2）合并嚴(yán)重心腦血管疾病、癌癥；（3）存在全身性感染或穿刺部位感染；（4）有慢性疼痛史或長期服用鎮(zhèn)痛藥史；（5）有精神疾病史、認(rèn)知障礙；（6）存在視聽障礙；（7）術(shù)前存在失眠。具備上述任意1 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的病例不納入本研究。2 組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。見表1。本研究經(jīng)本醫(yī)院道德倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。

表1 2 組患者一般資料比較

1.2 治療方法所有患者入室后建立淺靜脈通路，常規(guī)連接生命體征監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)心電圖、血壓（blood pressure，BP）、心率（heart rate，HR）、脈搏（pulse，P）、呼吸頻率（respiration rate，RR）及血氧飽和度（oxygen saturation，SpO2），輸注乳酸鈉林格注射液（上海百特醫(yī)療用品有限公司，國藥準(zhǔn)字H19993749，500 mL）5 mL/kg。對(duì)照組患者行全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20067041，2 mL：10 mg）0.02 ～0.04 mg/kg，舒芬太尼[宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054172，1 mL：50 g (按C22H30N2O2S 計(jì))]0.4 g/kg，丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143369，50 mL:0.5 g）0.5～1.5 mg/kg，羅庫溴銨（浙江華海藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183264，5 mL:50 mg）0.6 mg/kg；患者意識(shí)消失后給予面罩吸氧2 L/min。麻醉維持：持續(xù)泵注丙泊酚0.05～0.15 mg/（kg·min）、瑞芬太尼[宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030197，1 mg (按C20H28N2O5計(jì))]0.15 g/ (kg·min)，間斷給予順阿曲庫銨[江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20171002，5 mg(按C53H72N2O12 計(jì))]0.1 mg/kg，每30 min 追加1次。術(shù)中靜脈補(bǔ)液，調(diào)整丙泊酚泵注速率，使腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）維持40～60。常規(guī)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。觀察組患者行超聲引導(dǎo)下FICB，入室后取仰臥位，下肢伸直并輕度外展，常規(guī)消毒鋪巾，連線髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)，消毒穿刺區(qū)域皮膚，將超聲探頭平行放于腹股溝韌帶上，在髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線外1/3 朝下1～2 cm 處以45°角平行進(jìn)針，依次突破闊筋膜、髂筋膜，注入2 mL 生理鹽水觀察液體擴(kuò)散情況，可于超聲圖像中觀察到筋膜折斷，髂筋膜與髂腰肌的間隙擴(kuò)張，即穿刺成功，若超聲圖像顯示未穿刺成功則退出重新穿刺至穿刺成功；穿刺成功后，回抽確認(rèn)無血，注射0.2%羅哌卡因[廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20133178，10 mL：100 mg(按鹽酸羅哌卡因計(jì))]30～40 mL，確認(rèn)神經(jīng)阻滯起效后行淺全麻，麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持同對(duì)照組，BIS 維持60～80，常規(guī)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。2 組患者均采用相同的靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，1.5 g/kg 舒芬太尼加生理鹽水稀釋至100mL，2mL/h，自控劑量0.5 mL，鎖定15 min。

1.3 觀察指標(biāo)與方法 （1）手術(shù)情況：統(tǒng)計(jì)2 組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸液量及術(shù)后24 h 不良反應(yīng)情況（惡心、嘔吐、頭暈與呼吸抑制等）；（2）血流動(dòng)力學(xué)：記錄患者入室時(shí)（T0）、切皮后5 min（T1）、擴(kuò)張髓腔時(shí)（T2）、拔管即刻（T3）、術(shù)后30 min（T4）各時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）和HR 變化；（3）皮質(zhì)醇（cortisol，COR）、促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）濃度：入室時(shí)、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h 均采集患者血液標(biāo)本，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)COR 和ACTH 濃度；（4）疼痛：采用視覺模擬評(píng)分法[8]（visual analogue scale，VAS）評(píng)價(jià)患者術(shù)前和術(shù)后6 h、12 h、24 h 的疼痛情況，該疼痛評(píng)分為0～10 分，分?jǐn)?shù)越高即疼痛程度越深；（5）睡眠質(zhì)量：術(shù)前和術(shù)后1 d、3 d、5 d、7 d，采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)[9]（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）評(píng)價(jià)患者睡眠質(zhì)量，該量表包括睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、睡眠藥物和日間功能障礙7 個(gè)維度，各維度0～3 分評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高即睡眠質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)分析采用SPSS19.0 軟件，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示計(jì)量資料，經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)與方差齊性檢驗(yàn)后，正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料，2 組間比較行獨(dú)立樣本 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對(duì)樣本檢驗(yàn)，多組比較采用單因素方差分析；偏態(tài)分布的資料采取秩和檢驗(yàn)。以例數(shù)和百分率表示計(jì)數(shù)資料，采用2檢驗(yàn)。<0.05 表示數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者手術(shù)情況和不良反應(yīng)比較觀察組患者術(shù)中未出現(xiàn)穿刺部位血腫、局麻藥中毒等FICB 相關(guān)并發(fā)癥；2 組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸液量和術(shù)后不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），觀察組麻醉藥物用量和術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛泵用量均少于對(duì)照組（<0.05）。見表2。

表2 2 組患者手術(shù)情況比較

2.2 2 組患者血流動(dòng)力學(xué)比較手術(shù)過程中，對(duì)照組患者T2、T3 時(shí)刻和觀察組患者T3 時(shí)刻的MAP 水平均高于同組T0 時(shí)刻（<0.05），2 組患者T1、T2 時(shí)刻的HR 水平均低于T0 時(shí)刻（<0.05）；T1～T3 時(shí)，觀察組患者的MAP 均低于對(duì)照組（<0.05），HR 均高于對(duì)照組（<0.05）。見表3。

表3 2 組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.3 2 組患者圍術(shù)期COR、ACTH 濃度比較術(shù)后24 h內(nèi)，2 組患者COR、ACTH 濃度均增加（P<0.05），但觀察組患者術(shù)后12 h、24 h 的COR、ACTH 濃度均低于對(duì)照組（<0.05）。見表4。

表4 2 組患者圍術(shù)期COR 和ACTH 濃度比較

2.4 2 組患者術(shù)后疼痛情況比較 2 組患者疼痛評(píng)分呈降低趨勢(shì)（<0.05），且觀察組患者術(shù)后6 h、12 h、24 h 的疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組（<0.05）。見表5。

表5 2 組患者術(shù)后疼痛評(píng)分比較（±s，分）

表5 2 組患者術(shù)后疼痛評(píng)分比較（±s，分）

組別術(shù)前術(shù)后6 h術(shù)后12 h術(shù)后24 h images/BZ_169_1786_1739_1809_1762.pngimages/BZ_169_2073_1739_2095_1762.png對(duì)照組(n=56）觀察組(n=60）images/BZ_169_242_1985_264_2009.png6.54±1.16 6.49±1.23 0.225 0.826 4.53±1.21 2.67±0.81 9.788<0.001 4.03±0.94 3.42±0.87 3.630<0.001 2.74±0.88 2.26±0.83 3.023 0.003 124.920 243.338<0.001<0.001

2.5 2 組患者術(shù)后睡眠情況比較術(shù)后7 d 內(nèi)，2 組患者PSQI 評(píng)分呈降低趨勢(shì)（<0.05），且觀察組患者術(shù)后1 d、3 d 的PSQI 評(píng)分均低于對(duì)照組（<0.05）。見表6。

表6 2 組患者術(shù)后PSQI 評(píng)分比較（±s，分）

表6 2 組患者術(shù)后PSQI 評(píng)分比較（±s，分）

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后3 d術(shù)后5 d術(shù)后7 d images/BZ_169_1915_2204_1938_2228.pngimages/BZ_169_2116_2204_2138_2228.png對(duì)照組觀察組images/BZ_169_242_2444_264_2467.png56 60 5.17±1.28 5.34±1.43 0.673 0.502 9.53±1.79 6.76±1.52 9.004 0.001 7.46±1.46 5.84±1.26 6.410 0.001 5.91±1.41 5.38±1.49 1.921 0.057 5.49±1.38 5.32±1.13 0.728 0.468 83.839 13.015<0.001<0.001

3 討論

髖部骨折主要包括股骨頸骨折和股骨轉(zhuǎn)子間骨折，是由骨質(zhì)疏松引起的老年最常見的骨折之一，臨床治療以外科手術(shù)為主，且一般建議在骨折發(fā)生后48 h內(nèi)實(shí)施手術(shù)[10]。髖部骨折手術(shù)可選擇全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉，2 者各有優(yōu)缺點(diǎn)，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為全麻效果優(yōu)于椎管內(nèi)麻醉，有利于控制術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，改善患者手術(shù)體驗(yàn)，尤其是對(duì)于椎管內(nèi)麻醉操作困難的患者，但全麻存在的應(yīng)激反應(yīng)較大、麻醉管理困難、術(shù)后并發(fā)癥較多等問題仍亟待臨床解決，尤其是老年患者身體機(jī)能較差，常伴有并存疾病或新發(fā)內(nèi)科疾病，增加了手術(shù)和麻醉的風(fēng)險(xiǎn)[11]。

髖骨骨折屬于不穩(wěn)定骨折，稍有活動(dòng)即會(huì)產(chǎn)生劇烈疼痛，且骨折疼痛始終伴隨術(shù)前至術(shù)后的整個(gè)病程，麻醉方法的選擇、實(shí)施和疼痛管理對(duì)手術(shù)的順利進(jìn)行和患者術(shù)后的生活質(zhì)量至關(guān)重要[12]。近年外周神經(jīng)阻滯在臨床麻醉上較為流行，該麻醉方案對(duì)患者呼吸及循環(huán)系統(tǒng)干擾較小，操作簡單，臨床受限少，其中FICB 是一項(xiàng)操作簡單、容易掌握的神經(jīng)阻滯麻醉技術(shù)，且目前能夠在超聲引導(dǎo)下實(shí)現(xiàn)可視化操作，將局麻藥注入髂筋膜間隙，阻滯股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)，定位表淺，進(jìn)針點(diǎn)遠(yuǎn)離股神經(jīng)和股血管，操作簡單易行，安全性高[13]。王麗等[14]學(xué)者指出，超聲引導(dǎo)下腹股溝韌帶上FICB 聯(lián)合全麻在老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)治療中鎮(zhèn)痛效果良好，可減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。本研究分析老年髖骨骨折手術(shù)中FICB聯(lián)合淺全麻的效果發(fā)現(xiàn)，觀察組和對(duì)照組患者術(shù)程、術(shù)中出血量、輸液量與術(shù)后不良反應(yīng)情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而觀察組術(shù)中麻醉藥物用量和術(shù)后鎮(zhèn)痛泵用量更少，術(shù)中MAP 和HR 波動(dòng)更小，說明老年髖骨骨折手術(shù)中采取FICB 聯(lián)合淺全麻方案并未對(duì)手術(shù)進(jìn)程產(chǎn)生明顯不利影響，而有效控制患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的前提下減少麻醉藥用量，與上述王麗的研究一致。此外，手術(shù)創(chuàng)傷和疼痛均可導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)全身炎癥應(yīng)激反應(yīng)，使機(jī)體大量釋放應(yīng)激激素COR、ACTH，應(yīng)激激素濃度的增加會(huì)影響機(jī)體褪黑素的生成而影響患者睡眠功能，因此疼痛和應(yīng)激狀態(tài)均可影響患者睡眠質(zhì)量，影響術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，但目前關(guān)于FICB 對(duì)患者應(yīng)激狀態(tài)和睡眠質(zhì)量的影響的研究報(bào)道較少，仍需臨床探究[15]。而本研究顯示，觀察組患者術(shù)后疼痛評(píng)分情況、COR 和ACTH 濃度變化情況均優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后PSQI 評(píng)分改善優(yōu)于對(duì)照組，說明FICB 聯(lián)合淺全麻能夠發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛效果，減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，有利于患者睡眠質(zhì)量改善，良好的鎮(zhèn)痛效果也是這一方案能夠減少術(shù)后鎮(zhèn)痛泵用量的原因。徐釗等[16]研究也表明FICB 應(yīng)用于老年髖部骨折這種能夠改善患者圍術(shù)期睡眠質(zhì)量，減少術(shù)后譫妄，與本研究結(jié)果一致。原因在于FICB 的局部鎮(zhèn)痛作用較為持久，能夠?yàn)榛颊咛峁┏掷m(xù)而有效的鎮(zhèn)痛效果，減輕疼痛感受，也能夠減少疼痛刺激引起的神經(jīng)遞質(zhì)合成分泌，避免過多的痛覺神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)，有助于減少減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)一步減少機(jī)體COR 和ACTH濃度的增加，從而有助于患者睡眠質(zhì)量的改善。目前臨床研究[17]已證實(shí)大多數(shù)患者經(jīng)FICB 鎮(zhèn)痛后24 h疼痛感受大幅減輕，F(xiàn)ICB 鎮(zhèn)痛效果確切。

綜上所述，在老年髖骨骨折手術(shù)中應(yīng)用FICB 聯(lián)合淺全麻可有效減輕患者術(shù)后疼痛，抑制患者應(yīng)激反應(yīng)，提高其睡眠質(zhì)量，有助于患者預(yù)后的改善。但本研究尚未分析患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙情況，且未對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行隨訪，有待在后續(xù)研究中改進(jìn)。