劉方，暴晨，范蘊(yùn)非

1.中國(guó)人民解放軍西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院麻醉科，四川成都610083；2.上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院骨科，上海201100

髖部骨折為臨床中常見(jiàn)的骨科疾病之一，常發(fā)生于老年人[1]。髖部骨折常會(huì)給老年人日常生活帶來(lái)嚴(yán)重的影響，臨床通常采用髖部骨折術(shù)治療[2]。由于老年人身體機(jī)能較差，且術(shù)后常缺乏理想的康復(fù)鍛煉，導(dǎo)致患者骨折愈合和功能的恢復(fù)較低[3]。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS) 是一種將康復(fù)技術(shù)和流程進(jìn)行優(yōu)化和整理的康復(fù)方式，近年該干預(yù)方案已被廣泛應(yīng)用于骨科患者術(shù)后康復(fù)中[4]。遞進(jìn)性健康教育是一種采用由淺至深、循環(huán)漸進(jìn)方式，多維度對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)性健康宣教的健康教育模式，能夠引導(dǎo)患者主動(dòng)學(xué)習(xí)康復(fù)技能，現(xiàn)已廣泛運(yùn)用于多種疾病的術(shù)后康復(fù)期中，但目前對(duì)2 種方案的聯(lián)合運(yùn)用較少[5-6]。因此，本研究選取西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院收治的128 例老年髖部骨折術(shù)患者為對(duì)象，以研究ERAS理念結(jié)合遞進(jìn)性健康教育對(duì)老年髖部骨折術(shù)后康復(fù)的效果，為其臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 17年2月-2020年12月中國(guó)人民解放軍西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院收治的老年髖部骨折術(shù)患者132 例，采用數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組(n=66）和對(duì)照組(n=66）。觀察組中男性35 例，女性31 例；年齡60～85（70.2±2.8）歲；病程1～2（1.22±0.28）個(gè)月；骨折原因：摔傷20 例、骨質(zhì)疏松34 例、暴力傷12 例；骨折部位：股骨粗隆骨折14 例、股骨頸骨折52 例。對(duì)照組中男性36 例，女性30 例；年齡60～82（70.4±2.7）歲；病程1～2（1.30±0.34）個(gè)月；骨折原因：摔傷19例、骨質(zhì)疏松36 例、暴力傷11 例；骨折部位：股骨粗隆骨折16 例、股骨頸骨折50 例。2 組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，均為初次單側(cè)骨折；（2）患者年齡≥60 歲；（3）患者無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)疾病；（4）患者知情并簽署同意書。凡符合上述所有標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者存在惡性腫瘤、白血病等重大疾??；（2）患者合并腦、心、肺等重要器官障礙；（3）患者臨床資料不完整。具備上述任意1 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的病例不納入本研究。本研究經(jīng)西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院道德倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（ZTL2016158）。

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組采用常規(guī)干預(yù)方式，在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后3 個(gè)階段開(kāi)展有效干預(yù)：術(shù)前需要結(jié)合有效健康宣教進(jìn)行，同時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后給予患者全面的飲食、康復(fù)以及運(yùn)動(dòng)檢測(cè)。觀察組在與對(duì)照組相同干預(yù)基礎(chǔ)上給予ERAS 理念結(jié)合遞進(jìn)性健康教育。術(shù)前干預(yù)：優(yōu)化術(shù)前的干預(yù)方式，結(jié)合積極的心理干預(yù)模式進(jìn)行健康宣教，有效評(píng)估患者的心理狀態(tài)，并對(duì)其應(yīng)激源進(jìn)行心理干預(yù)措施，確?；颊咴谡５男睦頎顟B(tài)下進(jìn)行監(jiān)控宣教，采用科室內(nèi)宣傳墻和宣傳欄表示髖部骨折的因素等。術(shù)后需要為患者進(jìn)行呼吸道、飲食、疼痛、管道等全方位的干預(yù)。術(shù)后需要密切關(guān)注患者是否存在過(guò)多的分泌物，當(dāng)出現(xiàn)以后需要及時(shí)清理，避免由堵塞物造成的誤吸，根據(jù)患者的合并癥進(jìn)行全方位的評(píng)估，多數(shù)老年患者均存在呼吸系統(tǒng)疾病，術(shù)后應(yīng)該密切檢查呼吸頻率并進(jìn)行不同濃度的吸氧治療，同時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。手術(shù)前后均需要進(jìn)行充分的鎮(zhèn)痛處理，對(duì)患者的疼痛情況進(jìn)行全面評(píng)估，對(duì)于鎮(zhèn)痛效果不佳的患者需要給予阿片類藥物。術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)，術(shù)后1～2 d 進(jìn)行床上功能訓(xùn)練，在平臥下做踝關(guān)節(jié)背伸動(dòng)作，每組連續(xù)進(jìn)行20 次，每次姿勢(shì)保持5 秒，每天1 次；術(shù)后3～6 d 訓(xùn)練關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，在平臥下采取直腿抬高訓(xùn)練，每組連續(xù)進(jìn)行20 次，每次姿勢(shì)保持10 秒，每天2～3 次；術(shù)后7 d 進(jìn)行雙手撐床坐起訓(xùn)練，每組連續(xù)進(jìn)行5 次，每天3 次。幫助患者完成深呼吸和咳嗽，同時(shí)保持適當(dāng)?shù)捏w位，加強(qiáng)大小便相關(guān)干預(yù)和皮膚干預(yù)，防止患者出現(xiàn)壓瘡和譫妄等并發(fā)癥。遞進(jìn)性健康教育：由康復(fù)師、護(hù)士長(zhǎng)和科主任等查閱近年來(lái)文獻(xiàn)和資料制定相關(guān)康復(fù)教育方案。（1）入院當(dāng)天，由相關(guān)醫(yī)護(hù)人員與患者進(jìn)行積極地溝通，同時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的心理干預(yù)，為患者排憂解難；（2）術(shù)前1 d 由醫(yī)護(hù)人員與患者進(jìn)行交流，告知患者需要注意的事項(xiàng)，并積極反饋檢查結(jié)果；（3）術(shù)后1～3 d由醫(yī)護(hù)人員為患者講述術(shù)后需要注意的事項(xiàng)，以及康復(fù)鍛煉的重要性；（4）術(shù)后4～7 d 需要對(duì)患者的恢復(fù)狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)，并且有進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整；（5）出院當(dāng)天，需要告知患者飲食、日常生活、運(yùn)動(dòng)等注意事項(xiàng)。

1.3 觀察指標(biāo)與方法 （1）髖關(guān)節(jié)功能：由相關(guān)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的髖關(guān)節(jié)功能采用髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分量表[7]進(jìn)行評(píng)分，包括生活能力、行走能力和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍等進(jìn)行評(píng)分，滿分為100 分，得分越高表示髖關(guān)節(jié)功能越好。（2）疼痛評(píng)分：由相關(guān)醫(yī)護(hù)人員采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale,VAS）[8]評(píng)價(jià)患者治療前后的疼痛程度。VAS 總共10 分，無(wú)痛記0 分，0～3 分極為輕度疼痛，4～6 分極為中度疼痛，7～10 為重度疼痛。（3）不良反應(yīng)發(fā)生率：由護(hù)士詳細(xì)記錄患者在住院期間至隨訪結(jié)束時(shí)肺部感染、深靜脈血栓和泌尿系統(tǒng)感染等不良反應(yīng)的發(fā)生情況，不良反應(yīng)發(fā)生率=（肺部感染例數(shù)+深靜脈血栓例數(shù)+泌尿系統(tǒng)感染例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（4）滿意度：在患者出院時(shí)采用自制量表由患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員工作進(jìn)行評(píng)分，包括完全滿意、滿意和不滿意，滿意度=（完全滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS20.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)與方差齊性檢驗(yàn)后，正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料，組間比較行獨(dú)立樣本 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對(duì)樣本檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，組間比較采用2檢驗(yàn)。<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者干預(yù)前后Harris 評(píng)分比較干預(yù)前，2 組患者Harris 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）；干預(yù)后，2 組患者Harris 評(píng)分均明顯高于同組干預(yù)前（<0.05），且觀察組患者的Harris 評(píng)分高于對(duì)照組（<0.05）。提示觀察組患者的髖關(guān)節(jié)功能改善優(yōu)于對(duì)照組患者。見(jiàn)表1。

表1 2 組患者干預(yù)前后Harris 評(píng)分比較

2.2 2 組患者干預(yù)前后疼痛評(píng)分比較干預(yù)前2 組患者VAS 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）；干預(yù)后，2 組患者VAS 評(píng)分均明顯低于同組干預(yù)前（>0.05），且觀察組VAS 評(píng)分低于對(duì)照組（<0.05）。提示觀察組患者的疼痛程度改善優(yōu)于對(duì)照組患者。見(jiàn)表2。

表2 2 組患者干預(yù)前后疼痛評(píng)分比較（±s，分）

表2 2 組患者干預(yù)前后疼痛評(píng)分比較（±s，分）

注：與同組干預(yù)前比較，△<0.05；與對(duì)照組干預(yù)后比較，▲<0.05

組別VAS 評(píng)分干預(yù)前干預(yù)后觀察組(n=66）對(duì)照組(n=66）6.23±0.45 6.18±0.51 1.32±0.14△▲3.41±0.18△

2.3 2 組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2 組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

2.4 2 組患者滿意情況比較觀察組患者的滿意度高于對(duì)照組（<0.05）。見(jiàn)表4。

表4 2 組患者滿意情況比較[例(%)]

3 討論

臨床中多數(shù)老年髖部骨折患者因處置不當(dāng)及術(shù)后康復(fù)方案不理想等因素，導(dǎo)致其無(wú)法有效恢復(fù)至骨折前的健康狀態(tài)和生活水平[9-10]。由于老年髖部骨折患者治療效果和術(shù)后機(jī)體康復(fù)干擾的因素較多，故在患者術(shù)后給予有效的康復(fù)措施極為重要[11-14]。本研究將ERAS 理念與遞進(jìn)性健康教育相結(jié)合運(yùn)用于老年髖部骨折患者術(shù)后的康復(fù)，取得較好的效果。

ERAS 是一種將現(xiàn)有康復(fù)技術(shù)和流程進(jìn)行優(yōu)化和整合的方案，在患者圍手術(shù)期進(jìn)行有效的干預(yù)，能夠使患者心理和生理方面的創(chuàng)傷有效降低[15-16]。應(yīng)用遞進(jìn)式健康教育對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，需要在醫(yī)護(hù)人員掌握基礎(chǔ)知識(shí)前提下制定有效且可行的方案[17]。ERAS在術(shù)后協(xié)助患者完成康復(fù)訓(xùn)練，包括踝關(guān)節(jié)背伸動(dòng)作、直腿抬高訓(xùn)練和雙手撐床坐起訓(xùn)練，同時(shí)遞進(jìn)式教育中告知患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)的重要性[18-19]。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后，2 組患者Harris 評(píng)分均升高，且相比于對(duì)照組，觀察組Harris 評(píng)分更高。干預(yù)方案在術(shù)前進(jìn)行充分的手術(shù)準(zhǔn)備，并且明確掌握患者的相關(guān)合并癥，同時(shí)進(jìn)行充分的鎮(zhèn)痛處理，為患者的疼痛情況進(jìn)行全方位的評(píng)估，并且當(dāng)患者出現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果不佳時(shí)，及時(shí)給予阿片類藥物鎮(zhèn)痛[20-21]。本研究顯示，干預(yù)后，2 組患者VAS 評(píng)分均降低，且相比于對(duì)照組，觀察組VAS 評(píng)分更低。ERAS 中在術(shù)后需要對(duì)患者的呼吸道、飲食、疼痛、管道等進(jìn)行全方位干預(yù)，避免出現(xiàn)堵塞物誤吸，同時(shí)幫助患者完成有效的深呼吸和咳嗽，加強(qiáng)大小便排出和皮膚管理，防止出現(xiàn)壓瘡和譫妄等并發(fā)癥。遞進(jìn)式健康教育中術(shù)后4～7 d 對(duì)患者的恢復(fù)狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)，并做出相應(yīng)調(diào)整，有效的減少了患者不良反應(yīng)的發(fā)生[22]。本研究表示，相比于對(duì)照組，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率更低。本研究顯示，相比于對(duì)照組，觀察組的患者滿意度明顯高于對(duì)照組?？赡茉颍涸诟深A(yù)過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員始終保持著友善的態(tài)度，同時(shí)為患者展開(kāi)健康宣教，并且與患者進(jìn)行積極地溝通，進(jìn)行相應(yīng)心理疏導(dǎo)，使患者積極應(yīng)對(duì)康復(fù)治療。本次通過(guò)對(duì)比性研究發(fā)現(xiàn)，ERAS 理念聯(lián)合遞進(jìn)性健康教育對(duì)于患者術(shù)后康復(fù)效果較好，但本次研究課題設(shè)計(jì)和試驗(yàn)偏倚控制等中存在不足，且隨訪觀察時(shí)間較短，仍需今后改進(jìn)，以彌補(bǔ)此不足。

綜上所述，ERAS 理念結(jié)合遞進(jìn)性健康教育能夠有效改善老年髖部骨折患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能，減輕術(shù)后疼痛感，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，滿意度較高，康復(fù)效果較好，具有一定的臨床應(yīng)用意義。