熊晶，朱維芳，梅蕊

1.武漢市第一醫(yī)院靜配中心，湖北武漢430030；2．武漢市精神衛(wèi)生中心醫(yī)務(wù)部，湖北武漢430030

急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）是臨床上常見的腦血管病變，具有發(fā)病快、致死率高的特點(diǎn)，好發(fā)于中老年群體[1]。針對(duì)該病臨床多采取溶栓治療，其中阿替普酶(recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA) 溶栓治療方案較為常用，其效果已獲得廣泛認(rèn)可，但其治療具有時(shí)間依賴性，部分患者臨床療效欠佳，預(yù)后不良[2]。老年ACI 患者常伴血糖升高，近年來(lái)研究顯示空腹血糖異常與復(fù)發(fā)性ACI 及其他心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE）風(fēng)險(xiǎn)性增加相關(guān)[3]。同時(shí)，老年ACI患者亦常伴有凝血功能異常，近期研究報(bào)道血清中纖維蛋白降解產(chǎn)物（fibrin degradation products，F(xiàn)DP）、D-二聚體（D-dimer，D-D）與老年ACI 發(fā)展和預(yù)后有著密切的關(guān)系[4]。此研究旨在探討老年ACI 患者行阿替普酶靜脈溶栓治療之前血糖、D-D、FDP 水平，分析其聯(lián)合檢測(cè)對(duì)這類患者療效和預(yù)后的評(píng)估作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月-2020年2月武漢市第一醫(yī)院收治的87 例老年ACI 患者，將其設(shè)為觀察組，其中男性56 例，女性31 例；年齡60～85 歲，平均(71.1±6.3) 歲；體重47～62kg，平均(48.70±7.59) kg；有吸煙史40 例；有飲酒史45 例；伴高血壓59 例；伴糖尿病15 例；伴冠心病17 例；梗死體積15～25 cm3，平均梗死體積（20.62±2.71）cm3；發(fā)病時(shí)間7～50 h，平均(28.52±5.12) h。另選同期在我院體檢健康者70例，將其設(shè)為對(duì)照組，其中男性48 例，女性22 例；年齡60～82 歲，平均(70.4±5.9) 歲；體重46～63 kg，平均(48.96±7.34) kg；有吸煙史32 例；有飲酒史37例。觀察組和對(duì)照組在性別構(gòu)成、年齡、體重、吸煙史、飲酒史和伴隨疾病方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院的倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：GMC201805020）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）ACI 的診斷均符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭部CT或MRI 檢查證實(shí)存在急性腦梗死[5]；（2）發(fā)病時(shí)間在72 h 內(nèi)；（3）患者年齡>60 歲；（4）無(wú)凝血機(jī)制障礙或血液性疾??；（5）患者簽署知情同意書。凡符合上述所有標(biāo)準(zhǔn)的病例方可納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在有顱內(nèi)出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血；（2）伴有嚴(yán)重心臟、肝臟或腎臟功能不全；（3）入院前已實(shí)施與ACI有關(guān)的治療；（4）患者病歷和影像學(xué)資料不齊全；（5）合并內(nèi)分泌疾病、顱內(nèi)腫瘤、自身免疫性疾病或感染性疾病。具有上述任1 標(biāo)準(zhǔn)的患者不納入本研究。

1.2 治療方法根據(jù)患者情況實(shí)施血壓調(diào)節(jié)、血糖調(diào)節(jié)、血脂調(diào)節(jié)等治療，然后予以患者阿替普酶靜脈溶栓治療，0.9 mg/kg 為用藥量（最大劑量為90 mg），總劑量的10%在溶栓開始1 min 之內(nèi)予以靜脈注射，然后將剩余90%劑量靜脈滴注1 h。

1.3 觀察指標(biāo)與方法

1.3.1 空腹血糖、D-D 和FDP 水平受試對(duì)象在入院后、溶栓前，抽取空腹外周靜脈血5 mL，進(jìn)行高速離心分層，將血清分離，送至我院檢驗(yàn)科，空腹血糖使用葡萄糖氧化酶法[6]進(jìn)行檢測(cè)，試劑盒購(gòu)自廣州裕立寶生物科技有限公司；D-D 使用免疫比濁法[7]進(jìn)行檢測(cè)，試劑盒購(gòu)自上海晶抗生物工程有限公司；FDP使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法[8]進(jìn)行檢測(cè)，試劑盒購(gòu)自上海江萊生物科技有限公司。

1.3.2 臨床療效判定治療結(jié)束后的第2 天判定其臨床療效，臨床療效分為：顯效：減分率≥45%且病殘程度0 級(jí)；有效：18%≤減分率<45%且病殘程度在1～3級(jí)；無(wú)效：減分率<18%。顯效和有效的患者都?xì)w入有效組[9]。減分率= (治療之前的美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分[10]-治療之后的NIHSS 評(píng)分) /治療之前的NIHSS 評(píng)分×100%。根據(jù)療效把觀察組分為有效亞組和無(wú)效亞組。

1.3.3 預(yù)后判定溶栓治療3 個(gè)月后，應(yīng)用改良Rankin量表（mRS）[11]對(duì)患者預(yù)后情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，mRS 評(píng)分在0～1 分記為預(yù)后良好，mRS 評(píng)分在2～6 分記為預(yù)后不良（包括死亡患者）[12]。根據(jù)預(yù)后把觀察組分為預(yù)后良好亞組和預(yù)后不良亞組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本文統(tǒng)計(jì)分析使用SPSS20.0 軟件進(jìn)行。年齡、空腹血糖、D-D 和FDP 等計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間用 檢驗(yàn)進(jìn)行比較；性別構(gòu)成等計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分率表示，組間用2檢驗(yàn)進(jìn)行比較；相關(guān)性分析用spearman 檢驗(yàn)，預(yù)測(cè)價(jià)值分析用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組空腹血糖、D-D 和FDP 水平對(duì)比與對(duì)照組相比，觀察組空腹血糖、D-D 和FDP 水平明顯增高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05）。見表1。

表1 對(duì)比觀察組與對(duì)照組空腹血糖、D-D 和FDP 水平（±s）

表1 對(duì)比觀察組與對(duì)照組空腹血糖、D-D 和FDP 水平（±s）

組別D-D（ g/mL）FDP（ g/mL）空腹血糖（mmol/L）對(duì)照組(n=70）觀察組(n=87）images/BZ_102_273_1538_296_1561.png0.42±0.33 3.71±1.26-23.379<0.001 2.05±1.19 7.60±3.08-15.436<0.001 4.68±0.62 8.26±1.32-22.411<0.001

2.2 不同療效的老年 ACI 患者空腹血糖、D-D 和FDP 水平對(duì)比與有效組進(jìn)行比較，無(wú)效組空腹血糖、D-D 和FDP 水平高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05）。見表2。

表2 不同療效的老年ACI 患者空腹血糖、D-D 和FDP 水平（±s）

表2 不同療效的老年ACI 患者空腹血糖、D-D 和FDP 水平（±s）

組別D-D（ g/mL）FDP（ g/mL）空腹血糖（mmol/L）有效亞組(n=74）無(wú)效亞組(n=13）images/BZ_102_273_1953_296_1977.png2.88±0.69 4.25±2.15-2.277 0.023 5.01±2.56 8.79±4.32-3.062 0.002 7.03±0.86 9.47±1.77-4.870<0.001

2.3 對(duì)比不同預(yù)后的老年ACI 患者空腹血糖、D-D 和FDP 水平與預(yù)后良好組進(jìn)行比較，預(yù)后不良組空腹血糖、D-D 和FDP 水平明顯增高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05）。見表3。

表3 不同預(yù)后的老年ACI 患者空腹血糖、D-D 和FDP 水平（±s）

表3 不同預(yù)后的老年ACI 患者空腹血糖、D-D 和FDP 水平（±s）

組別D-D（ g/mL）FDP（ g/mL）空腹血糖（mmol/L）預(yù)后良好亞組(n=52）預(yù)后不良亞組(n=35）images/BZ_102_273_2337_296_2361.png2.45±0.73 4.11±2.06-4.578<0.001 6.25±2.00 8.88±1.17-7.721<0.001 6.83±0.74 9.69±1.89-8.523<0.001

2.4 spearman 相關(guān)性分析 空腹血糖、D-D 和FDP 水平與老年ACI 患者療效差均呈正相關(guān)（<0.05）；空腹血糖、D-D 和FDP 水平與老年ACI 患者預(yù)后差均呈正相關(guān)（<0.05）。見表4。

表4 空腹血糖、D-D 和FDP 與阿替普酶靜脈溶栓治療老年ACI 患者療效和預(yù)后不良的相關(guān)性

2.5 ROC曲線分析通過(guò)繪制受試者工作特征曲線得出，空腹血糖、D-D 和FDP 聯(lián)合評(píng)估老年ACI 患者預(yù)后差的ROC 曲線下面積（AUC）是0.929 [95%可信區(qū)間（95%CI）為0.875～0.983]，提示有較高的評(píng)估價(jià)值，靈敏度是84.6%，特異度是88.6%。見表5、圖1。

圖1 空腹血糖、D-D 和FDP 對(duì)老年ACI 患者預(yù)后評(píng)估價(jià)值的ROC 曲線

表5 空腹血糖、D-D 和FDP 對(duì)老年ACI 患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值

3 討論

正常情況下，血糖的產(chǎn)生與血糖的利用維持在動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，使血糖處于相對(duì)穩(wěn)定的水平，確保體內(nèi)各個(gè)組織、器官的需求，血糖水平過(guò)低或過(guò)高可引發(fā)機(jī)體的某些不良反應(yīng)，導(dǎo)致疾病的發(fā)生[13]。有研究顯示[14]，高血糖是腦梗死患者死亡的影響因素之一，與血糖正常的急性腦梗死患者相比，伴有血糖異常的患者靜脈注射rt-PA 治療的預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)增加，本次研究也得出了與上述研究類似的結(jié)論。在本次研究中，觀察組空腹血糖水平較對(duì)照組明顯更高，提示老年ACI 患者的血糖水平較高；預(yù)后不良組/無(wú)效組空腹血糖水平較預(yù)后良好組/有效組明顯增高，提示高血糖水平與阿替普酶靜脈溶栓治療老年ACI療效和預(yù)后差相關(guān)，后文的相關(guān)性檢驗(yàn)亦證實(shí)了這一猜測(cè)。分析其原因可能為高血糖可通過(guò)促進(jìn)纖溶酶原激活物抑制劑-1（plasminogen activator inhibitor-1，PAI-1）產(chǎn)生，減少血漿纖維蛋白溶解，從而減弱rt-PA 的纖維蛋白溶解活性，進(jìn)而抑制靜脈溶栓效果，影響患者的預(yù)后。

D-D 是一種特異性降解產(chǎn)物，源自纖溶酶溶解之后的交聯(lián)纖維蛋白凝塊，能夠?qū)w維酶蛋白溶解功能有所反映，可作為血栓形成及血栓溶解的特異性標(biāo)志物[15-16]。FDP 為纖維蛋白降解產(chǎn)物，當(dāng)機(jī)體凝血出現(xiàn)時(shí)，凝血系統(tǒng)中的凝血酶大量作用于纖維蛋白，然后轉(zhuǎn)變成為交聯(lián)纖維蛋白，將纖溶系統(tǒng)激活，然后降解形成FDP 碎片[17-18]。既往報(bào)道顯示[19]，血漿中D-D、FDP 水平與老年ACI 患者腦梗死嚴(yán)重程度正相關(guān)，提示2 項(xiàng)指標(biāo)水平變化對(duì)臨床判斷老年ACI程度有一定幫助。本研究結(jié)果顯示，觀察組D-D、FDP 水平顯著高于對(duì)照組，提示D-D、FDP 在老年ACI 患者中處于高水平狀態(tài)，D-D、FDP 水平高低對(duì)判斷老年ACI發(fā)生有一定臨床價(jià)值。此外，高D-D、FDP 水平與阿替普酶靜脈溶栓治療老年ACI的療效和預(yù)后差呈正相關(guān)。其原因可能是，當(dāng)D-D、FDP 水平增加時(shí)，預(yù)示機(jī)體凝血功能處在異常狀態(tài)，機(jī)體血液粘稠度出現(xiàn)升高，機(jī)體腦組織缺血或缺氧，從而引發(fā)急性腦梗死，并對(duì)急性腦梗死療效和預(yù)后產(chǎn)生一定影響。本研究ROC 顯示，空腹血糖、D-D 和FDP 聯(lián)合評(píng)估老年ACI預(yù)后的AUC 是0.929，靈敏度是84.6%，特異度是88.6%，提示老年ACI 患者血糖、D-D、FDP 可作為聯(lián)合評(píng)估預(yù)后優(yōu)劣的重要方式之一，為老年ACI 的有效治療干預(yù)提供較為準(zhǔn)確的參考。

綜上所述，血糖、D-D、FDP 水平在老年ACI 患者體內(nèi)增高，溶栓前聯(lián)合檢測(cè)3 項(xiàng)指標(biāo)水平對(duì)評(píng)估阿替普酶靜脈溶栓治療這類患者的療效和預(yù)后有一定價(jià)值。由于本研究樣本數(shù)較小，且并未將腦梗死進(jìn)一步分型，因此具有一定的局限性，今后的研究中需要擴(kuò)大樣本量對(duì)本研究的結(jié)論進(jìn)行驗(yàn)證和完善。