吳燕，劉艷，張伶姝

1.四川大學華西醫(yī)院門診部，四川成都610041；2.四川大學華西醫(yī)院風濕免疫科，四川成都610041

類風濕關節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是最常見的全身性炎癥性關節(jié)炎，其女性發(fā)病率高于男性，老年RA 所占比例較高[1]。骨質疏松（osteoporosis，OP）是一種全身性疾病，其特征為單位體積骨量減少，骨強度受損，從而增加骨折發(fā)生風險[2]。OP 是RA 患者較為常見的并發(fā)癥，既往研究發(fā)現，與健康人群相比，RA 患者總體骨質疏松性骨折發(fā)生率明顯增加，因此對RA 患者需密切關注其骨質疏松的發(fā)生發(fā)展情況[3]。骨密度（bone mineral density，BMD）可體現骨骼密度和骨礦物質含量改變，能夠較好地診斷OP 和預測骨折發(fā)生風險[4]。本研究旨在探討老年RA 伴OP 患者骨折風險，并探究相關影響因素，旨在為骨折預防提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2020年1月四川大學華西醫(yī)院門診部收治的178 例老年RA 伴OP 患者為OP 組。納入標準：（1）性別不限，年齡≥60 歲；（2）符合《2010年中國類風濕關節(jié)炎診治指南解讀》[5]中RA 相關診斷標準，疾病處于穩(wěn)定期；（3）符合OP診斷標準[6]；（4）伴不同程度的關節(jié)腫脹、疼痛、畸形和功能受限等典型RA 癥狀；（5）患者知情同意并自愿簽署同意書。凡符合上述所有標準的病例納入本研究。排除標準：（1）其他自身免疫病者；（2）半年內持續(xù)服用如雙磷酸鹽、雌激素等藥物者；（3）排除甲狀腺、甲狀旁腺疾病者；（4）合并嚴重心、肝、腎、腦血管疾病者；（5）外周血象明顯減低，如白細胞計數≤3.0×109/L，血小板計數≤8.0×109/L；（6）惡性腫瘤者。具有上述任1 標準的患者不納入本研究。選取同時期四川大學華西醫(yī)院收治的116 例老年RA 未發(fā)生OP 患者為非OP 組，均符合RA 相關診斷標準。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核及通過。

1.2 觀察指標與方法

1.2.1 臨床基本資料 記錄所有患者的一般資料，包括性別構成、年齡、身體重指數（BMI）、腰圍、RA 病程、骨折病史、父母髖部骨折、抽煙情況、長期糖皮質激素治療史（既往口服糖皮質激素超過3 個月）、每天酒精攝入量≥3 個單位（1 個單位約10 mL 白酒或8 g酒精）、鈣攝入量與28 個關節(jié)疾病活動度（DAS28），鈣攝入量根據患者飲食情況加以判斷。RA 疾病活動度定義：DAS28 評分≤2.6 分為緩解，2.6～3.2 分為低度活動，3.2～5.1 分為中度活動，>5.1 分為高度活動。1.2.2 指標檢測 抽取患者晨起空腹外周靜脈血5 mL，紅細胞沉降率（ESR）檢測用血沉儀法，血清C 反應蛋白（CRP）水平檢測用免疫比濁法，類風濕因子（RF）水平檢測用速率散射比濁法，抗環(huán)瓜氨酸肽（CCP）抗體和25-羥基維生素D3[25（OH）D]水平檢測用酶聯免疫吸附法。

1.2.3 BMD 檢測正位拍攝用雙能X 射線骨密度儀（購買自美國GE 公司，型號為LU43616CN），對患者正位腰椎、髖部與股骨頸BMD 進行測量，根據我國相同性別以及相同民族健康成年人的BMD 參考數值計算T 值。T 值≥-1.0 則為骨量正常；-2.5

1.2.4 骨折風險評估 從骨折風險因子工具（FRAX）界面，輸入相關風險指標和BMD 值，計算患者10年主要骨質疏松性骨折發(fā)生概率（PMOF）和髖部骨折發(fā)生概率（PHF）。骨折風險：PMOF>20%為高危，10%～20%為中危，<10%為低危；PHF≥3%為中高危，<3%為低危。

1.3 統(tǒng)計學分析 使用統(tǒng)計學軟件SPSS 22.0 進行數據分析。計量資料以均數±標準差（±s）來描述，經正態(tài)性檢驗與方差齊性檢驗后，正態(tài)分布且方差齊性的計量資料，組間比較行獨立 檢驗；計數資料以率和百分率來描述，組間比較采用2檢驗；影響因素分析采用Logistic 分析。以<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者基線資料比較 OP 組與非OP 組患者在年齡、BMI、RA 病程、長期糖皮質激素治療史、鈣攝入、DAS28 評分、ESR、RF、25（OH）D 及PMOF、PHF 方面比較，差異有統(tǒng)計學意義（<0.05），在性別、腰圍、骨折病史、CRP 與抗CCP 抗體等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（>0.05）。見表1。

表1 2 組患者基線資料比較

2.2 2 組患者骨折風險分層比較 根據PMOF 聯合PHF分組，178 例老年RA 伴OP 患者均為中高危；116 例非OP 患者中，骨量正常43 例，均無骨折風險，骨量減少者73 例，包括低危42 例，中高危31 例，OP 組與非OP 組骨折風險分層比較，差異有統(tǒng)計學意義（<0.05）。見表2。

表2 2 組患者骨折風險分層比較

2.3 影響老年RA 伴骨量減少患者骨折風險的單因素分析2 組患者在年齡、BMI、RA 病程、長期糖皮質激素治療史、鈣攝入、BMD、DAS28 評分、ESR、RF、25（OH）D 方面比較，差異有統(tǒng)計學意義（<0.05）。見表3。

表3 影響老年RA 伴骨量減少患者骨折風險的單因素分析

2.4 影響老年RA 伴骨量減少患者骨折風險的多因素分析 Logistic 分析結果顯示，RA 病程、長期糖皮質激素治療史與ESR 是老年RA 伴骨量減少患者發(fā)生骨折的危險因素，而BMI 指數、鈣攝入>600 mg/d 與25（OH）D 是骨折風險的保護因素（<0.05）。見表4。

表4 影響老年RA 伴骨量減少患者骨折風險的Logistic 分析

3 討論

老年RA 患者伴OP 發(fā)病率在臨床上有上升趨勢[7]。合并骨質疏松的RA 患者繼發(fā)的骨折與骨質疏松相關疼痛可直接導致患者生存質量降低[8]。因此明確RA伴OP 患者的骨折風險及相關影響因素，對臨床治療有積極意義。本研究中，OP 組與非OP 組患者在年齡、BMI、RA 病程、長期糖皮質激素治療史、鈣攝入、DAS28 評分、ESR、RF、25（OH）D 方面比較，差異有統(tǒng)計學意義，說明伴OP 的RA 患者病情更為嚴重，而鈣攝入和補給25（OH）D 對OP 發(fā)生有抑制作用。此外，OP 組患者PMOF、PHF 均高于非OP組，178 例老年RA 伴OP 患者均為中高危骨折風險，與蔡淑芬等[9]的研究結果基本一致，證實老年RA 伴OP 患者骨折風險非常高，需對癥予以治療，以及時糾正骨質疏松情況，抑制骨破壞和疾病進展。

FRAX 評分工具是針對骨量減少人群骨折風險的預測工具，針對骨質疏松確診患者，臨床已確定需對癥治療，而針對骨量減少患者，多需提早預防。本研究統(tǒng)計116 例老年RA 伴非OP 患者骨密度值，發(fā)現其中62.93%存在骨量減少情況，提示RA 患者骨質疏松風險較高，以PMOF 聯合PHF 為依據，劃分對骨量減少患者進行骨折風險分層分析，發(fā)現低危者42例，中高危者31 例，高風險患者比例占42.47%，提示多數RA 合并骨量減少患者骨折風險較高，這與既往文獻[10-11]報道的高?；颊哒?3.4%～61%相符。一般認為有骨折病史的患者骨折風險更高，但本研究發(fā)現不同風險的患者骨折病史差異無統(tǒng)計學意義，分析原因可能與入組病例過少有關。本研究針對RA 合并骨量減少患者不同骨折風險進行多因素分析顯示，RA病程、長期糖皮質激素治療史與ESR 是影響老年RA伴骨量減少患者骨折風險的危險因素，與母丹丹等學者[12]得到類似的結論。RA 患者病程較長時，其骨吸收量相較于形成量高，骨量持續(xù)減少，有較高的骨折風險[13]。長期糖皮質激素治療可升高破骨細胞活性，從而減少骨形成量，最終升高骨折風險，這與謝勇等[14]報道一致。ESR 是反映RA 疾病活動度的有效生化指標，ESR 水平異常升高則提示RA 疾病活動度高，病情進展快，更易有骨折發(fā)生風險[15]。Kweon 等[16]報道亦指出，DAS 28-ESR>3.2（=3.85，=0.032）是男性RA 患者骨質疏松的獨立危險因素。因此臨床上應及早對RA 伴骨量減少患者的骨折風險和疾病活動度做出評估，發(fā)現風險過高則盡早干預進行抗骨質疏松的治療，以預防骨折的發(fā)生。石一鳴等[17]學者的研究認為，高BMI 和每天補給足量的鈣劑有可能為RA 患者OP 的保護因素，本研究則發(fā)現2 者是老年RA 伴骨量減少患者骨折風險的保護因素，在既往研究中較為少見。高BMI 可增加患者BMD 以及減少骨骼鈣流失有關[18]。足量的鈣攝入（>600 mg/d）有利于維持患者成年期的骨量達到最高骨峰值，對骨折發(fā)生有一定的保護作用[19]。Tan 等[20]研究認為，25（OH）D 水平顯著降低可能提示RA 患者骨質疏松高風險。本研究中，25（OH）D 是骨折風險的保護因素，臨床上通過補給適量的維生素D，有助于降低骨折發(fā)生風險[21]。

綜上所述，老年RA 伴OP 患者骨量流失顯著，臨床需對癥治療以改善癥狀，提早預防骨折發(fā)生；而老年RA伴骨量減少患者骨折風險受到多種因素影響，RA 病程長、長期糖皮質激素治療史與ESR 升高是危險因素，高BMI、鈣攝入>600 mg/d 與補給25（OH）D 是保護因素，臨床上可通過補給鈣和維生素D 的攝入來減少RA 伴骨量減少患者的骨折風險。本研究不足之處在于納入病例數較少，進行多因素分析時數據可靠性仍有待提高，后續(xù)工作可考慮延長觀察時間，以及收集更多的樣本數量，以期得到更為科學的研究結論。