徐向前,郭曉燕,畢蓉蓉
上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院呼吸內(nèi)科,上海200032
慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種常見(jiàn)的、可以防治的呼吸系統(tǒng)慢性病。該病具有病程長(zhǎng)、病情易反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)。當(dāng)患者出現(xiàn)進(jìn)行性加重的活動(dòng)后氣促時(shí),提示患者肺功能嚴(yán)重受損,并有可能合并慢性肺源性心臟病。中國(guó)地區(qū)最新流行病學(xué)調(diào)結(jié)果顯示,40 歲以上人群每8個(gè)人中就有1 人是COPD 患者,患病率高達(dá)13.7%,總患者人數(shù)接近1 億。COPD 已成為我國(guó)最常見(jiàn)的重大慢性病之一,也是健康中國(guó)2030 行動(dòng)計(jì)劃中重點(diǎn)防治的疾病[1]。目前治療該病的主要方式是藥物治療,能夠緩解患者咳、痰、喘的臨床癥狀,減少或延緩并發(fā)癥的產(chǎn)生[2],但較難完全治愈,而合理有效地進(jìn)行肺康復(fù)鍛煉能夠緩解肺功能的惡化,延緩病情進(jìn)展。COPD 診治指南(2021年修訂版)也更加明確肯定了肺康復(fù)治療的重要地位并呼吁進(jìn)一步開(kāi)展COPD肺康復(fù)干預(yù)策略研究。本文探討水壓負(fù)荷式呼吸肌康復(fù)訓(xùn)練器對(duì)穩(wěn)定期COPD患者肺功能和呼吸肌功能的影響。
1.1 一般資料 選取80 例2016年2月—2017年3月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院肺病科門診就診的穩(wěn)定期COPD 患者進(jìn)行研究,其中男性63 例,女性17 例,年齡50~80 歲,平均年齡(65.9±9.6)。按數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組,每組40 例。對(duì)照組男29例,女性11 例,平均年齡(66.4±9.9)歲,肺功能GOLD 分級(jí)為Ⅱ-Ⅲ級(jí),其中2 例急性發(fā)作出組;觀察組男34 例,女性6 例,平均年齡(65.4±9.2)歲,肺功能GOLD 分級(jí)為Ⅱ-Ⅲ級(jí),其中2 例無(wú)法堅(jiān)持呼吸鍛煉出組。2 組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05),有可比性。
1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):符合COPD 的診斷標(biāo)準(zhǔn),肺功能GOLD 分級(jí)為Ⅱ-Ⅲ級(jí)的穩(wěn)定期患者,年齡50~80 歲,性別不限;自愿參加本項(xiàng)研究,簽署知情同意書,依從性好,愿意接受隨訪。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限患者,如支氣管擴(kuò)張癥、彌漫性泛細(xì)支氣管炎、肺結(jié)核等;合并嚴(yán)重的心血管疾病,或腫瘤等;年齡不在50~80 歲的患者;未按規(guī)定進(jìn)行呼吸鍛煉者。
1.3 治療方法 對(duì)照組采用西醫(yī)常規(guī)治療,選用葛蘭素史克生產(chǎn)的沙美特羅替卡松吸入粉霧劑(規(guī)格50 g/250 g,批號(hào)H20150324),早晚各1 次吸入。根據(jù)2013 版COPD 診療指南[3],可適當(dāng)給予化痰藥,防止其急性加重。觀察組在上述西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上同時(shí)采用“水封式”閾值負(fù)荷鍛煉器進(jìn)行呼吸肌鍛煉。每日早晚各鍛煉1 次,每次20~30 min,持續(xù)12 周。鍛煉時(shí)避免過(guò)饑過(guò)飽,情緒平穩(wěn),環(huán)境適宜。使用“水封式”閾值負(fù)荷鍛煉器(此鍛煉器系龍華醫(yī)院呼吸內(nèi)科醫(yī)師自主研發(fā)的專利產(chǎn)品,專利號(hào):ZL96227971.4)(見(jiàn)圖1)進(jìn)行呼吸肌鍛煉,吸氣閾值負(fù)荷起始設(shè)定為1 cm 水柱高度,可根據(jù)患者自身情況調(diào)整水柱高度。呼氣閾值負(fù)荷起始也可以設(shè)定為1 cm 水柱高度,根據(jù)患者自身情況調(diào)整水柱高度。采用腹式呼吸方法:囑患者吸氣時(shí),盡其所能地向外擴(kuò)張腹部。呼氣時(shí),盡其最大能力地向內(nèi)收縮腹部。吸氣時(shí)要深且快,呼氣時(shí)要緩且慢,完成1 次呼吸動(dòng)作保持在6~8 s。在能力許可的情況下,囑患者盡可能長(zhǎng)時(shí)間的屏氣,自身?xiàng)l件不允許的,可以不做屏氣動(dòng)作,但盡量保證吸氣充分,然后做深慢呼氣。
圖1 "水封式"閾值負(fù)荷鍛煉器示意圖
1.4 觀察指標(biāo) 比較2 組前后肺通氣和容積指標(biāo):第一秒用力吸氣容積(FIV1)、肺活量50%時(shí)用力吸氣流量(FIF50%)、吸氣峰流速(PIF)、深吸氣量(IC)、最大自主通氣量(MVV)。比較2 組呼吸肌肌力指標(biāo):起始吸氣0.1 s 時(shí)的吸氣壓(P0.1)、最大吸氣口腔壓(MIP)、最大呼氣口腔壓(MEP)。以及運(yùn)動(dòng)耐量測(cè)定:6 min 步行試驗(yàn)(6MWD)、COPD 評(píng)估測(cè)試(CAT)、呼吸困難問(wèn)卷(mMRC 問(wèn)卷)、BODE 指數(shù)、圣喬治評(píng)分(SGRQ)。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。組間比較,如數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布、方差齊性,則采用多個(gè)樣本的方差分析;如數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布,則采用卡方檢驗(yàn)。組內(nèi)比較,如數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布、方差齊性,則采用兩個(gè)獨(dú)立樣本重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析;如數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布,則采用兩相關(guān)樣本卡方檢驗(yàn)。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間、組內(nèi)比較采用t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例和百分率表示,比較采用2檢驗(yàn)。以<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 肺通氣和肺容積指標(biāo)比較 肺通氣和肺容積指標(biāo)比較見(jiàn)表1。
表1 2 組患者治療前后肺通氣功能的比較(±s)
表1 2 組患者治療前后肺通氣功能的比較(±s)
注:與本組治療前比較,*<0.05;與對(duì)照組比較,**<0.05。PIF 為吸氣峰流速,F(xiàn)IF50%為肺活量50%時(shí)用力吸氣流量,F(xiàn)IV1 為第一秒用力吸氣容積,IC 為深吸氣量,MVV 最大自主通氣量
組別時(shí)間PIF(L/s)FIF50%(L/s)FIV1(L)IC(L)MVV(L)對(duì)照組(n=38)觀察組(n=38)治療前治療后治療前后差值治療前治療后治療前后差值2.21±0.85 2.16±0.87-0.05±0.43 2.40±0.87 2.70±1.00*0.30±0.38**2.07±0.90 2.03±0.87-0.04±0.50 2.23±0.80 2.44±0.96*0.21±0.40**1.71±0.57 1.68±0.63-0.03±0.36 1.86±0.48 2.06±0.59*0.20±0.25**1.68±0.63 1.66±0.59-0.02±0.17 1.84±0.50 2.02±0.54*0.18±0.16**35.80±10.40 35.73±12.05-0.07±5.20 35.07±9.34 40.25±10.12*5.18±3.19**
2.2 呼吸肌力比較 呼吸肌力比較見(jiàn)表2。
表2 2 組患者治療前后呼吸肌力的比較(±s)
表2 2 組患者治療前后呼吸肌力的比較(±s)
注:與本組治療前比較,*<0.05;與對(duì)照組比較,**<0.05。P0.1 為起始吸氣0.1 s 時(shí)的吸氣壓、MIP 為最大吸氣口腔壓、MEP 為最大呼氣口腔壓
組別時(shí)間P0.1(kpa)MIP(kpa)MEP(kpa)對(duì)照組(n=38)觀察組(n=38)治療前治療后治療前后差值治療前治療后治療前后差值0.37±0.09 0.36±0.09*-0.01±0.31 0.39±0.14 0.27±0.10*-0.11±0.07**5.86±1.12 5.70±1.11*-0.16±0.22 6.44±1.53 8.25±1.16*1.82±0.75**5.64±1.71 5.57±1.58-0.07±0.51 6.71±1.54 8.28±1.54*1.56±1.02**
2.3 生活質(zhì)量評(píng)分比較 生活質(zhì)量評(píng)分比較見(jiàn)表3。
表3 2 組患者治療前后運(yùn)動(dòng)耐力及癥狀評(píng)估的比較(±s)
表3 2 組患者治療前后運(yùn)動(dòng)耐力及癥狀評(píng)估的比較(±s)
注:與本組治療前比較,*<0.05;與對(duì)照組比較,**<0.05
組別時(shí)間6MWD(M)mMRCCATBODESGRQ對(duì)照組(n=38)觀察組(n=38)治療前治療后治療前后差值治療前治療后治療前后差值470.47±35.60 482.55±23.95*12.08±35.25 478.7±25.97 495.31±16.56*16.61±23.42 2.97±0.68 1.37±0.49*-1.61±0.89 2.53±0.51 1.45±0.50*-1.08±0.77**23.87±4.02 10.74±2.34*-13.13±4.60 24.79±3.24 14.89±2.53*-9.89±4.05**4.08±1.19 2.55±1.11*-1.53±0.92 3.82±1.01 2.63±1.02*-1.18±0.65**58.32±8.74 36.51±8.07*-21.81±12.02 60.53±10.45 34.13±5.56*-26.40±10.18
近年來(lái),COPD 已成為我國(guó)最常見(jiàn)的慢性疾病之一。COPD 患者因氣道阻塞、肺組織彈性回縮力減弱,導(dǎo)致肺泡過(guò)度充氣,使得膈肌等呼吸肌做功增加,負(fù)荷也增加。隨著功能殘氣量的增多,患者通常會(huì)表現(xiàn)出呼吸困難和運(yùn)動(dòng)耐力受限。COPD 診治指南(2021年修訂版)指出[1]:慢性非藥物干預(yù)是穩(wěn)定期COPD治療的重要組成部分,與藥物治療起到協(xié)同作用。對(duì)于存在活動(dòng)后氣促的COPD 患者,肺康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)作為常規(guī)推薦。肺康復(fù)一個(gè)重要的核心內(nèi)容就是規(guī)律的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。本項(xiàng)研究通過(guò)12 周“水封式”閾值負(fù)荷鍛煉器進(jìn)行針對(duì)呼吸肌規(guī)律的鍛練,觀察期結(jié)束時(shí),觀察組的肺通氣指標(biāo)PIF、FIF50%、FIV1,以及肺容積指標(biāo)IC 和MVV 得到改善,與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)。2 組呼吸肌肌力的比較中,觀察組的呼吸肌力得到提升,2 組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)。在評(píng)價(jià)生活質(zhì)量的指標(biāo)中,2 組患者的mMRC、CAT、BODE、SGRQ 評(píng)分,均得到改善,其中在mMRC、CAT、BODE 指標(biāo)中,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)。
COPD 患者由于病程長(zhǎng),癥狀反復(fù),氣流受限呈進(jìn)行性加重。隨著殘氣量增加,呼吸肌做功增加,呼吸肌容易疲勞導(dǎo)致功能下降,加重患者通氣不足,患者動(dòng)則氣促更甚。與此同時(shí),COPD 患者的呼吸中樞驅(qū)動(dòng)比健康人明顯增加,長(zhǎng)期處于淺快的呼吸模式。呼吸頻率增加,必然引起呼吸肌收縮頻率的增加,這個(gè)過(guò)程消耗了大量的氧氣及能量[4]。肺康復(fù)中的阻抗訓(xùn)練又稱力量訓(xùn)練,通過(guò)給予患者一定量的負(fù)荷來(lái)訓(xùn)練吸氣肌和呼氣肌群,從而增加呼吸肌的肌力和耐力,提高患者肺通氣功能,減輕患者呼吸困難[5]。通過(guò)一段時(shí)間的肺康復(fù)訓(xùn)練,可以改善患者肺通氣功能,減輕慢性缺氧癥狀和二氧化碳潴留,減少并發(fā)癥的產(chǎn)生。通過(guò)肺康復(fù)訓(xùn)練,可以預(yù)防COPD 患者急性發(fā)作,增加日?;顒?dòng)能力,提高生活質(zhì)量。由此可見(jiàn),在COPD慢病管理之肺康復(fù)計(jì)劃中,科學(xué)的并且規(guī)律的呼吸肌肉運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是重要的一項(xiàng)內(nèi)容。在2020 版GOLD 指南中,推薦中重度COPD 患者在穩(wěn)定期或急性加重出院后即可開(kāi)始肺康復(fù)。越早進(jìn)行規(guī)律的肺康復(fù)訓(xùn)練越能降低COPD 患者死亡風(fēng)險(xiǎn)和再入院率,即使是短期的肺康復(fù)訓(xùn)練,患者也能從中獲益[6-8]。肺康復(fù)訓(xùn)練在改善COPD 患者呼吸困難、運(yùn)動(dòng)耐力不足以及生活質(zhì)量方面的作用已被證明超過(guò)單純的藥物治療[9-10]。
上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院呼吸內(nèi)科自主研發(fā)的“水封式”閾值負(fù)荷鍛煉器,可以增強(qiáng)COPD 患者吸氣肌和呼氣肌群的肌力和耐力,增加患者肺容積和通氣功能,改善患者日常生活質(zhì)量。對(duì)抗阻力呼吸訓(xùn)練是一種有效的呼吸氣肌鍛煉技術(shù),同時(shí)具有一定的治療和肺康復(fù)的作用,在提高COPD 患者預(yù)后具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。