劉凡 何婷 唐紅霞 丁艷 尹薇

新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease-19, COVID-19)全球爆發(fā)流行以來，感染人數(shù)已累計超過一億。國務(wù)院已將COVID-19 列入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施[1]。兒童也是COVID-19 的主要感染人群之一。據(jù)不完全統(tǒng)計，截止2020年2月23日全國共報告確診兒童病例超過300余例，年齡從出生30 h至17歲不等[2]。COVID-19的臨床表現(xiàn)與普通病毒性肺炎相似，尤其是新生兒臨床表現(xiàn)很不典型，具有一定隱匿性，常需與腺病毒、流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、呼吸道合胞病毒及支原體、衣原體等非典型病原體進(jìn)行鑒別，且有時與細(xì)菌感染或其他病毒感染混合存在[3]。但由于兒童COVID-19潛伏期較長，傳播速度較快，防治難度遠(yuǎn)大于普通病毒性肺炎。在防疫期間，如何利用臨床指標(biāo)，提示判斷及鑒別COVID-19肺炎與普通性病毒性肺炎是目前的棘手問題。因此，本文采用病例對照研究的方法，以兒童感染普通病毒性肺炎(新型冠狀病毒核酸檢測呈陰性)為對照，對確診兒童COVID-19的流行病特征、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，旨在為兒童COVID-19“早發(fā)現(xiàn)、早隔離和早治療”提供參考。

對象與方法

一、研究對象

選擇本院2020年2月份收治的符合《新型冠狀病毒感染診斷、治療和預(yù)防專家共識(第二版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]的58例經(jīng)新型冠狀病毒核酸檢測呈陽性的兒童病毒感染肺炎患者為研究對象(病例組)，同期收治的25例符合病毒感染肺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，但新型冠狀病毒核酸檢測呈陰性的患兒為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<16歲；(2)有發(fā)熱、呼吸困難等癥狀，伴有或不伴咳嗽、咳痰等，聽診存在中細(xì)濕羅音，胸片檢查提示肺部出現(xiàn)紋理增粗、斑點狀影、模糊等；(3)患兒無嚴(yán)重肝、腎功能不全、心功能不全、凝血功能障礙及其他肺部基礎(chǔ)疾病等。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并明確細(xì)菌感染患者；(2)臨床資料不完整的患者。

二、方法

收集兩組患兒的年齡、性別、流行病學(xué)史、發(fā)病到確診時間、嚴(yán)重程度、臨床表現(xiàn)(最高體溫、咳嗽類型)、實驗室檢查[白細(xì)胞計數(shù)(WBC)、淋巴細(xì)胞計數(shù)、C-反應(yīng)蛋白水平(CRP)、降鈣素原水平(PCT)、肝功能(ALT)、乳酸脫氫酶(LDH-L)、肌酸激酶同工酶(CKMB)、免疫球蛋白G水平(Ig G)、補體C3水平、補體C4水平、 CD3+T淋巴細(xì)胞絕對值(CD3+T)、 CD4+T淋巴細(xì)胞絕對值水平(CD4+T)、自然殺傷細(xì)胞絕對值水平(CD16+CD56+)]、住院時間等數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性病例對照研究。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用構(gòu)成比(%)表示，χ2檢驗進(jìn)行組間比較。多因素Logistic回歸分析計算比值比(OR)及95%置信區(qū)間(CI)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兒童COVID-19 流行病學(xué)特征

58例兒童COVID-19 均為家族聚集感染，均為普通型；男37例(63.8%)，女21例(36.2%)；年齡最小為8月，最大為15歲，平均為(6.7±5.0)歲；體溫最低36.7℃，最高40℃，平均(38.2±0.8)℃；31例(53.5%)為干咳，13例(22.4%)為咳痰，14例(24.1%)無明顯咳嗽癥狀；發(fā)病到確診時間為0～15 d，平均為(5.2±2.8)d；住院時間(8.7±2.0)d。實驗室檢查：WBC計數(shù)降低(<4×109/L)52例(89.7%)、淋巴細(xì)胞計數(shù)降低(<1.15×109/L)27例(46.6%)、CRP升高(>3 mg/L)20例(34.5%)、PCT升高(>0.05 ng/mL)15例(25.9%)、ALT升高(>45 U/L)8例(13.8%)、HDL-H升高(>300 U/L)21例(36.2%)、CKMB升高(>25 U/L)50例(86.2%)、IgG降低(<3.58 g/L)4例(6.9%)、C3降低(<0.7 g/L)8例(13.8%)、C4降低(<0.1 g/L)11例(19.0%)、CD3+T 降低(<805個/μL)24例(41.4%)、CD3+CD4+T降低(<345個/μL)8例(13.8%)、CD16+CD56+降低(<210個/μL)36例(62.1%)。

二、兒童COVID-19相關(guān)因素的單因素分析

單因素分析顯示，觀察組患兒咳痰、淋巴細(xì)胞計數(shù)下降、CD3+T下降、CD16+CD56+下降和住院天數(shù)大于對照組，而CRP升高小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患兒的性別、年齡、發(fā)熱最高體溫、WBC計數(shù)下降、PCT水平升高、ALT水平升高、HDL-H水平升高、CKMB水平升高、IgG下降、C3水平下降、C4水平下降、CD4+T下降與對照組比較均無顯著性差異(P>0.05)。見表1。

表1 兒童COVID-19 的單因素分析 [例(%)]Tablet 1 Population characteristics and influencing foctorson COVID-19 [n(%)]

三、兒童COVID-19相關(guān)因素的多因素分析

將單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量，以兒童肺部感染新型冠狀病毒為因變量進(jìn)行多因素logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，淋巴細(xì)胞計數(shù)下降、CD3+T下降和CD16+CD56+下降是兒童肺部感染新型冠狀病毒的高危因素，CRP升高是保護(hù)因素。見表2。

表2 兒童COVID-19相關(guān)因素的多因素分析Table 2 Results of a logistic regression associating COVID-19 infection to multivariate risk factors among children.

討 論

湖北省為本次COVID-19 疫情高發(fā)區(qū)域，因此兒童COVID-19的病例數(shù)相對其他省區(qū)較多。本文收集的58例兒童COVID-19 中，均為家族聚集感染性，主要為近親屬確診后傳染所致；病情表現(xiàn)較輕，多為普通型病例，所有患兒經(jīng)對癥治療后治愈出院，平均住院時間(8.7±2.0)d，無死亡病例。58例兒童COVID-19 中，以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)，呼吸道癥狀以干咳或無咳嗽為常見，發(fā)病到確診時間為0～15 d，平均為(5.2±2.8)d。實驗室檢查中，WBC計數(shù)和淋巴細(xì)胞計數(shù)降低，CRP和PCT部分升高15例，ALT基本正常，HDL-H部分升高，CKMB大部分升高50例，IgG水平、C3水平、C4水平和CD3+CD4+T水平小部分下降，CD3+T 和CD16+CD56+部分下降，與國內(nèi)相關(guān)報道基本一致[6-8]。

由于缺乏對COVID19客觀地認(rèn)識，王悅等[9]調(diào)查顯示，在COVID-19流行期間居家兒童抑郁癥狀檢出率為10%。因此，了解兒童COVID-19與普通病毒性肺炎流行病特征、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查的差異性，對減少COVID-19流行期間家長和兒童的抑郁癥狀具有一定幫助作用。其中，多因素分析顯示，淋巴細(xì)胞計數(shù)下降(OR=3.25，95%CI=1.07～9.84)、CRP升高(OR=0.34，95%CI=0.13～0.91)、CD3+T下降(OR=3.45，95%CI=1.05～11.36)和CD16+CD56+下降(OR=3.01，95%CI=1.12～8.10)是兒童COVID-19 的高危因素，而與患者性別、年齡、發(fā)熱、WBC計數(shù)下降、PCT水平升高、ALT水平升高、HDL-H水平升高、CKMB水平升高、IgG下降、C3水平下降、C4水平下降、CD3+CD4+T下降等均無顯著相關(guān)性。本研究兒童為普通型病例，而重型、危重型兒童病例是否可能出現(xiàn)相關(guān)免疫學(xué)指標(biāo)異常尚需大樣本研究。相關(guān)報道認(rèn)為，兒童COVID-19病情相對較輕主要基于：(1)兒童多為家庭聚集性發(fā)病，屬于第二代或第三代感染，COVID-19致病毒力明顯減弱；(2)兒童自身免疫系統(tǒng)發(fā)育尚未健全，機體“炎癥因子風(fēng)暴”相對較輕；(3)兒童呼吸及心臟功能、高脂血癥及糖尿病等基礎(chǔ)代謝性疾病發(fā)病率較低、使兒童自身對COVID-19產(chǎn)生的“新抗原”反應(yīng)表現(xiàn)較輕微；(4)兒童可能存在細(xì)胞結(jié)構(gòu)或免疫基礎(chǔ)上的病毒相對不易感性[10-12]。人體對病毒感染主要依靠人體機體免疫系統(tǒng)的細(xì)胞免疫應(yīng)答，主要是T淋巴細(xì)胞，根據(jù)表面抗原可分為CD3+、CD4+、CD16+、CD56+等，其中CD3+下降提示T細(xì)胞免疫功能下降，CD4+降低往往提示細(xì)胞免疫減弱，CD16+CD56+參與體內(nèi)免疫調(diào)節(jié)，維持體內(nèi)免疫穩(wěn)定，防止自身免疫學(xué)疾病的發(fā)生[13-14]。本研究結(jié)果提示，兒童機體免疫功能顯著降低是其感染COVID-19的主要因素。文獻(xiàn)也報道，新冠肺炎患者白細(xì)胞與淋巴細(xì)胞計數(shù)減少、免疫功能下降是發(fā)病的一個重要原因，從而中醫(yī)通過“扶正祛邪、調(diào)和陰陽”，以調(diào)節(jié)人體免疫力而達(dá)到治療COVID-19感染的目的[15-16]。

綜上所述，兒童COVID-19均為家族聚集感染性，以普通型常見，臨床治療預(yù)后較好，平均潛伏期為5 d，臨床表現(xiàn)以發(fā)熱，伴有干咳或無咳嗽癥狀。單因素和多因素分析顯示，淋巴細(xì)胞計數(shù)下降、CRP升高和CD3+T細(xì)胞、CD16+CD56+T細(xì)胞降低是發(fā)病的高危因素。