劉艷輝 黃愛群 羅榮

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》將孕產(chǎn)婦死亡率和嬰兒死亡率作為主要健康指標(biāo)，并指出要提升孕產(chǎn)婦和新生兒危急重癥救治能力[1]。為預(yù)防和減少孕產(chǎn)婦及嬰兒死亡，推進(jìn)健康中國建設(shè)，原國家衛(wèi)生計(jì)生委于2017年7月下發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)母嬰安全保障工作的通知》(國衛(wèi)婦幼發(fā)〔2017〕42號(hào))，提出嚴(yán)守安全底線，著力加強(qiáng)危急重癥救治，加快轄區(qū)危重孕產(chǎn)婦救治中心和危急重癥救治網(wǎng)絡(luò)建設(shè)[2]。同年12月，發(fā)布《關(guān)于危重孕產(chǎn)婦和新生兒救治中心建設(shè)與管理指南的通知》(國衛(wèi)辦婦幼發(fā)〔2017〕40號(hào))[3]。截至2018年底，全國共有3 369家危重孕產(chǎn)婦救治中心(以下簡稱“救治中心”)。救治中心肩負(fù)保證孕產(chǎn)婦和新生兒健康的雙重使命[4]，救治中心床位和人力資源配置的合理性會(huì)直接影響救治中心產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量[5]。本研究對(duì)中國重點(diǎn)監(jiān)測地區(qū)2018年7月1日—2019年6月30日各級(jí)救治中心產(chǎn)科床位和產(chǎn)科醫(yī)師的配置情況、搶救床位和人員配備的達(dá)標(biāo)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，為加強(qiáng)轄區(qū)孕產(chǎn)婦尤其是危重孕產(chǎn)婦管理、促進(jìn)母嬰安全提供參考。

資料與方法

一、資料來源

資料來源于中國-世衛(wèi)組織2018—2019年雙年度合作項(xiàng)目“重點(diǎn)地區(qū)高危孕產(chǎn)婦管理監(jiān)測”項(xiàng)目。該項(xiàng)目由中國疾病預(yù)防控制中心婦幼保健中心(以下簡稱“國家婦幼中心”)組織實(shí)施，重點(diǎn)監(jiān)測地區(qū)覆蓋北京市(海淀區(qū)和朝陽區(qū))、武漢市、深圳市和成都市的48個(gè)縣(區(qū))；監(jiān)測機(jī)構(gòu)為重點(diǎn)監(jiān)測地區(qū)所有提供助產(chǎn)服務(wù)的各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含民營醫(yī)療機(jī)構(gòu))；監(jiān)測內(nèi)容包括監(jiān)測機(jī)構(gòu)的基本情況、婦幼健康服務(wù)提供與利用情況、高危孕產(chǎn)婦管理情況以及轄區(qū)孕產(chǎn)婦和新生兒死亡人數(shù)。本研究采用重點(diǎn)監(jiān)測地區(qū)救治中心2018年7月1日—2019年6月30日的基本情況和婦幼健康服務(wù)提供與利用情況等數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

二、分析指標(biāo)

1.資源配置相關(guān)指標(biāo)：通過文獻(xiàn)回顧，并結(jié)合監(jiān)測項(xiàng)目資料收集的內(nèi)容，選取每千活產(chǎn)產(chǎn)科床位數(shù)和每千活產(chǎn)產(chǎn)科醫(yī)師數(shù)分別用于評(píng)價(jià)重點(diǎn)監(jiān)測地區(qū)救治中心產(chǎn)科床位與產(chǎn)科醫(yī)師的配置情況，選取產(chǎn)科床位使用率用于評(píng)價(jià)產(chǎn)科床位的利用情況[6-7]。指標(biāo)計(jì)算公式及參考標(biāo)準(zhǔn)如表1所示。

表1 危重孕產(chǎn)婦救治中心產(chǎn)科床位和醫(yī)師配置相關(guān)指標(biāo)Table 1 The indicators of allocation of obstetric beds and obstetricians in critically ill pregnant woman rescue centers

2.建設(shè)相關(guān)指標(biāo)：為了解重點(diǎn)監(jiān)測地區(qū)救治中心的建設(shè)情況，根據(jù)《危重孕產(chǎn)婦救治中心建設(shè)與管理指南》相關(guān)要求，對(duì)重點(diǎn)監(jiān)測地區(qū)各級(jí)救治中心搶救床位和人員配備的達(dá)標(biāo)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)見表2。

表2 《危重孕產(chǎn)婦救治中心建設(shè)與管理指南》中搶救床位和人員配備要求Table 2 The requirements of obstetric rescue beds and staff in the Guidelines for Construction and Management of Critically Ill Pregnant Woman Rescue Centers

三、資料收集、質(zhì)量控制及整理

重點(diǎn)監(jiān)測地區(qū)信息系統(tǒng)完善、信息化程度高，監(jiān)測機(jī)構(gòu)按照監(jiān)測方案的要求從基于個(gè)案的信息系統(tǒng)中統(tǒng)計(jì)出本機(jī)構(gòu)相關(guān)數(shù)據(jù)，由區(qū)縣級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)對(duì)其數(shù)據(jù)進(jìn)行審核和匯總，并在要求時(shí)限內(nèi)經(jīng)地市級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)審核無誤后加密上報(bào)至國家婦幼中心。國家婦幼中心負(fù)責(zé)整個(gè)項(xiàng)目的質(zhì)量控制與督導(dǎo)，對(duì)上報(bào)數(shù)據(jù)進(jìn)行邏輯核查，并及時(shí)反饋問題數(shù)據(jù)，確保所有報(bào)表的完整性和準(zhǔn)確性。監(jiān)測數(shù)據(jù)核查無誤后建立Excel數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 26.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理與統(tǒng)計(jì)分析。

結(jié) 果

一、重點(diǎn)監(jiān)測地區(qū)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)基本情況

本研究中，重點(diǎn)監(jiān)測地區(qū)共有324家助產(chǎn)機(jī)構(gòu)，其中救治中心的比例為27.2%。北京市(朝陽區(qū)和海淀區(qū))、成都市、深圳市和武漢市分別有助產(chǎn)機(jī)構(gòu)47、107、84和86家，其中救治中心的比例依次為23.4%、33.6%、15.5%和32.65%。詳見表3。由于北京市和深圳均市無省級(jí)救治中心，且表2中省、市兩級(jí)救治中心的搶救床位數(shù)差異不大、人員配備要求相同，所以將省級(jí)和市級(jí)救治中心合并為省市級(jí)救治中心進(jìn)行分析，其中搶救床位數(shù)按市級(jí)救治中心≥6的標(biāo)準(zhǔn)。

表3 重點(diǎn)監(jiān)測地區(qū)危重孕產(chǎn)婦救治中心的基本情況Table 3 The conditions of critically ill pregnant women rescue centers in key monitoring areas

二、重點(diǎn)監(jiān)測地區(qū)不同級(jí)別危重孕產(chǎn)婦救治中心產(chǎn)科床位與產(chǎn)科醫(yī)師配置情況

四個(gè)監(jiān)測城市均以縣級(jí)救治中心每千活產(chǎn)產(chǎn)科床位擁有量最多，由高到低依次是武漢市(23.3張)、成都市(20.4張)、北京市(18.2張)和深圳市(16.7張)；除深圳市外，北京市、成都市和武漢市各級(jí)救治中心均達(dá)到每千活產(chǎn)產(chǎn)科床位數(shù)17張的標(biāo)準(zhǔn)。成都市縣級(jí)救治中心每千活產(chǎn)產(chǎn)科醫(yī)師數(shù)為8.1名，其余城市的各級(jí)救治中心每千活產(chǎn)產(chǎn)科醫(yī)師數(shù)在4.9～7.0名之間，均未達(dá)到7.1名的配置標(biāo)準(zhǔn)。如表4所示。除北京市、成都市和武漢市的縣級(jí)救治中心符合產(chǎn)科床位使用率在93%～97%之間的標(biāo)準(zhǔn)外，武漢市的縣級(jí)救治中心產(chǎn)科床位使用率為59.8%，低于此標(biāo)準(zhǔn)，各監(jiān)測城市省市級(jí)救治中心產(chǎn)科床位使用率均高于此標(biāo)準(zhǔn)，深圳市達(dá)到116.1%。詳見表5。

表4 重點(diǎn)監(jiān)測地區(qū)不同級(jí)別危重孕產(chǎn)婦救治中心產(chǎn)科床位和醫(yī)師配置情況Table 4 The allocation of obstetric beds and obstetricians in rescue centers for critically ill pregnant women of different levels in key monitoring areas

表5 重點(diǎn)監(jiān)測地區(qū)不同級(jí)別危重孕產(chǎn)婦救治中心產(chǎn)科床位利用情況Table 5 The utilization rate of obstetric beds in rescue centers for critically ill pregnant women of different levels in key monitoring areas

三、重點(diǎn)監(jiān)測地區(qū)危重孕產(chǎn)婦救治中心搶救床位和醫(yī)護(hù)人員配備情況

根據(jù)表2中的相關(guān)要求，評(píng)價(jià)重點(diǎn)監(jiān)測地區(qū)各級(jí)救治中心產(chǎn)科搶救床位和產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員配備的達(dá)標(biāo)情況。其中，產(chǎn)科搶救床位數(shù)達(dá)標(biāo)率前三位是武漢市、成都市和深圳市的縣級(jí)救治中心，分別為90.9%、87.5%和77.8%；產(chǎn)科醫(yī)師床位比僅成都市和武漢市的部分救治中心達(dá)標(biāo)，達(dá)標(biāo)率不超過當(dāng)?shù)赝?jí)別救治中心數(shù)量的25.0%；產(chǎn)科護(hù)士床位比僅成都市1家省市級(jí)救治中心達(dá)標(biāo)，達(dá)標(biāo)率為8.3%；醫(yī)師高級(jí)職稱構(gòu)成比達(dá)標(biāo)率前三位的是深圳市的縣級(jí)、北京市的縣級(jí)和深圳市的省市級(jí)救治中心，分別為88.9%、83.3%和75.0%。見表6。

表6 重點(diǎn)監(jiān)測地區(qū)危重孕產(chǎn)婦救治中心產(chǎn)科床位和人員配備情況Table 6 The allocation of obstetric rescue beds and staff in rescue centers for critically ill pregnant women of different levels in key monitoring areas

討 論

一、重點(diǎn)監(jiān)測地區(qū)危重孕產(chǎn)婦救治網(wǎng)絡(luò)初具框架

危重孕產(chǎn)婦救治中心承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)危重孕產(chǎn)婦的救治、會(huì)診和轉(zhuǎn)診，并具有對(duì)下級(jí)救治中心開展技術(shù)指導(dǎo)的職能，其數(shù)量和布局應(yīng)根據(jù)轄區(qū)內(nèi)婦幼衛(wèi)生資源現(xiàn)狀和危重孕產(chǎn)婦救治需求進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃、擇優(yōu)確定，其中省級(jí)應(yīng)建立若干救治中心，市、縣兩級(jí)均應(yīng)建立至少1個(gè)救治中心[3]。本監(jiān)測項(xiàng)目顯示，除個(gè)別縣(區(qū))外，重點(diǎn)監(jiān)測地區(qū)各縣(區(qū))均設(shè)置有危重孕產(chǎn)婦救治中心，部分縣(區(qū))甚至設(shè)置多個(gè)不同級(jí)別的救治中心，且各級(jí)救治中心均設(shè)置在轄區(qū)內(nèi)產(chǎn)科實(shí)力和綜合救治能力強(qiáng)的公立二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)。提示重點(diǎn)監(jiān)測地區(qū)危重孕產(chǎn)婦救治網(wǎng)絡(luò)初具框架，救治中心的數(shù)量和布局基本合理。各重點(diǎn)監(jiān)測地區(qū)可在現(xiàn)有框架的基礎(chǔ)上，規(guī)范轄區(qū)內(nèi)危重孕產(chǎn)婦急救和會(huì)轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)，并注重救治網(wǎng)絡(luò)體系維護(hù)[12]，以建成“分級(jí)負(fù)責(zé)、上下聯(lián)動(dòng)、應(yīng)對(duì)有序、運(yùn)轉(zhuǎn)髙效”的協(xié)作模式[3]。

二、危重孕產(chǎn)婦救治中心產(chǎn)科床位和醫(yī)師仍存在配置上的不足

按照《關(guān)于加強(qiáng)生育全程基本醫(yī)療保健服務(wù)的若干意見》(國衛(wèi)婦幼發(fā)〔2016〕53號(hào))每千分娩量產(chǎn)科床位數(shù)17張的標(biāo)準(zhǔn)[8]，除深圳市的各級(jí)救治中心每千活產(chǎn)產(chǎn)科床位數(shù)離標(biāo)準(zhǔn)有差距外，北京市、成都市和武漢市的各級(jí)救治中心產(chǎn)科床位數(shù)均達(dá)到該標(biāo)準(zhǔn)，表明救治中心產(chǎn)科床位的配置基本滿足要求。中國尚缺少產(chǎn)科床位使用率標(biāo)準(zhǔn)，于瑩等人提出產(chǎn)科床位的使用率應(yīng)低于綜合醫(yī)院[10]，由于重點(diǎn)監(jiān)測地區(qū)的救治中心均設(shè)置在公立二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，故救治中心產(chǎn)科床位使用率可參考三級(jí)綜合醫(yī)院(93%～97%)[11]的評(píng)審要求進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示，北京市、成都市和深圳市的縣級(jí)救治中心產(chǎn)科床位使用率與此標(biāo)準(zhǔn)接近，床位配置相對(duì)合理；武漢市的縣級(jí)救治中心低于此標(biāo)準(zhǔn)，可適當(dāng)減少產(chǎn)科床位的配置，以提高產(chǎn)科床位使用率，避免床位資源浪費(fèi)；重點(diǎn)監(jiān)測地區(qū)的省市級(jí)救治中心產(chǎn)科床位使用率均高于該標(biāo)準(zhǔn)，尤其是深圳市，應(yīng)適當(dāng)增加產(chǎn)科床位配置，避免救治中心出現(xiàn)“一床難求”現(xiàn)象。目前中國尚無每千活產(chǎn)產(chǎn)科醫(yī)師數(shù)的配置相關(guān)要求，參考美國每千活產(chǎn)醫(yī)師數(shù)7.1名的標(biāo)準(zhǔn)[9]，除成都市的縣級(jí)(8.1名)救治中心外，其余城市各級(jí)救治中心每千活產(chǎn)產(chǎn)科醫(yī)師數(shù)均在4.9～7.0名之間，提示產(chǎn)科醫(yī)師配置不足。在成都市和武漢市，縣級(jí)救治中心每千活產(chǎn)產(chǎn)科醫(yī)師數(shù)高于省市級(jí)，可能與孕產(chǎn)婦流向高級(jí)別救治中心進(jìn)行分娩，導(dǎo)致低級(jí)別救治中心分娩量小有關(guān)。

三、應(yīng)加強(qiáng)危重孕產(chǎn)婦救治中心服務(wù)能力建設(shè)

結(jié)果顯示，重點(diǎn)監(jiān)測地區(qū)不少救治中心尚未達(dá)到《危重孕產(chǎn)婦救治中心建設(shè)與管理指南》中搶救床位和人員配備要求，尤其是人員配備的達(dá)標(biāo)率不理想。由于本文將省級(jí)和市級(jí)救治中心合并為省市級(jí)救治中心進(jìn)行分析，使成都市和武漢市省市級(jí)救治中心搶救床位數(shù)的達(dá)標(biāo)率被高估，但其達(dá)標(biāo)率仍處于較低水平，說明未合并前成都市和武漢市省市級(jí)救治中心搶救床位數(shù)的達(dá)標(biāo)率更低。救治中心的搶救床位對(duì)孕產(chǎn)婦危急重癥救治起到基礎(chǔ)支持作用，搶救床位數(shù)尚未達(dá)標(biāo)的救治中心應(yīng)根據(jù)收治患者的需要和醫(yī)院的實(shí)際情況適當(dāng)增加能承擔(dān)危重孕產(chǎn)婦救治任務(wù)的搶救床位，為其救治提供床位條件。產(chǎn)科人力資源配置的質(zhì)量與產(chǎn)科質(zhì)量和母嬰健康相關(guān)[9]，《危重孕產(chǎn)婦救治中心建設(shè)與管理指南》要求各級(jí)救治中心的醫(yī)師床位比≥0.8、護(hù)士床位比≥2.5，高于《三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力指南(2016年版)》要求的醫(yī)師與實(shí)際開放床位之比≥0.3∶1、護(hù)理崗位人員與實(shí)際開放床位之比≥0.4∶1[11]，可能與救治中心承擔(dān)危重孕產(chǎn)婦的救治任務(wù)復(fù)雜且多變，故對(duì)醫(yī)護(hù)人員的數(shù)量有較高要求相關(guān)。重點(diǎn)監(jiān)測地區(qū)各級(jí)救治中心的醫(yī)師床位比、護(hù)士床位比的中位數(shù)分別為0.3和0.5，與2014—2016年廣東省助產(chǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)師床位比(0.29)和護(hù)士床位比(0.38)的中位數(shù)接近[13]，但僅有極少數(shù)救治中心的醫(yī)師床位比和護(hù)士床位比達(dá)到《危重孕產(chǎn)婦救治中心建設(shè)與管理指南》要求，且醫(yī)師高級(jí)職稱構(gòu)成比仍有進(jìn)步空間。建議醫(yī)師床位比和護(hù)士床位比尚未達(dá)標(biāo)的救治中心應(yīng)在機(jī)構(gòu)內(nèi)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行機(jī)構(gòu)內(nèi)存量調(diào)整的基礎(chǔ)上，適當(dāng)進(jìn)行增量配置[14]，同時(shí)應(yīng)注意增加高級(jí)職稱醫(yī)師的比例，以優(yōu)化救治中心的人才隊(duì)伍建設(shè)，為孕產(chǎn)婦危急重癥救治提供人力條件。