劉利君 楊琦 張英奎 劉智昱 吳云濤 阿不都克里木·依不拉音 孟慶有 萬(wàn)英 狄江麗

貧血是孕產(chǎn)婦常見(jiàn)的妊娠疾病之一，孕產(chǎn)婦貧血可對(duì)孕產(chǎn)婦及胎兒產(chǎn)生近期和遠(yuǎn)期的影響，嚴(yán)重者導(dǎo)致孕婦在分娩期間和分娩后死亡風(fēng)險(xiǎn)增加[1-2]。2011年，孕產(chǎn)婦貧血已成為全球98.9%的國(guó)家的中度或重度公共衛(wèi)生問(wèn)題[3]。孕產(chǎn)婦貧血多以缺鐵性貧血為主，孕婦在妊娠期需鐵量增加，而從外界獲取鐵量又不能滿足自身需求而導(dǎo)致，孕婦在孕期進(jìn)行每日補(bǔ)充鐵劑可降低孕期及產(chǎn)后貧血的風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。因此，WHO《營(yíng)養(yǎng)性貧血預(yù)防和控制指南》中建議在人群貧血患病率高發(fā)地區(qū)，孕婦每日補(bǔ)充30～60 mg元素鐵和0.4 mg葉酸，且在整個(gè)懷孕期間，應(yīng)盡早開(kāi)始補(bǔ)充鐵和葉酸，以預(yù)防貧血等相關(guān)健康問(wèn)題[6]。中國(guó)孕產(chǎn)婦及新生兒健康監(jiān)測(cè)項(xiàng)目對(duì)206 753名孕婦的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，2018年監(jiān)測(cè)地區(qū)孕期貧血患病率為41.98%[7]，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于《健康中國(guó)行動(dòng)(2019—2030)》提出2022年孕產(chǎn)婦貧血患病率控制在14%以下和2030年孕產(chǎn)婦貧血患病率控制在10%以下的目標(biāo)要求[8]。因此，為了解監(jiān)測(cè)地區(qū)孕產(chǎn)婦孕期鐵劑補(bǔ)充狀況及其影響因素，為促進(jìn)孕期鐵劑補(bǔ)充以降低缺鐵性貧血患病率提供科學(xué)依據(jù)，特開(kāi)展本次調(diào)查研究。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

由于地域和經(jīng)濟(jì)水平是影響孕婦貧血發(fā)生的重要因素[9]，因此本研究按地域和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同將中國(guó)孕產(chǎn)婦及新生兒健康監(jiān)測(cè)項(xiàng)目地區(qū)分為東部、中部和西部地區(qū)，選取東部地區(qū)的廣東省(河源市紫金縣和龍川縣)、山東省(濟(jì)南市槐蔭區(qū)和平陰縣)，中部地區(qū)的河北省(石家莊市正定縣和邢臺(tái)市邢臺(tái)縣)、湖南省(株洲市醴陵市)和西部地區(qū)的云南省(玉溪市華寧縣和通?？h)及新疆維吾爾自治區(qū)(阿克蘇地區(qū)阿克蘇市和庫(kù)車(chē)市)共6個(gè)省(自治區(qū))作為研究地區(qū)。同時(shí)按照“秦嶺——淮河線”將調(diào)查地區(qū)劃分為南方和北方。北方地區(qū)包括山東、河北、新疆共3省(自治區(qū))，南方地區(qū)包括廣東、湖南和云南共3省。2019年10月—2020年2月在每個(gè)省的省級(jí)和地市級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)(各1家)，縣級(jí)婦幼保健院/所(1家)、分娩量最大的綜合醫(yī)院(1家)、分娩量或產(chǎn)前檢查人數(shù)最多的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(1家)中以方便抽樣的原則每家機(jī)構(gòu)抽取不同時(shí)期的孕產(chǎn)婦，含孕早期(<13周)、孕中期(孕13～27周)、孕晚期(孕≥28周)的孕婦、產(chǎn)后42d健康檢查的產(chǎn)婦(≤42d)，共抽取1 714名孕產(chǎn)婦。各級(jí)醫(yī)院不同孕期調(diào)查對(duì)象分布詳見(jiàn)表1。本研究已通過(guò)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心婦幼保健中心的倫理審核，研究對(duì)象均按照知情同意的原則入組。入組標(biāo)準(zhǔn)為在調(diào)查機(jī)構(gòu)接受產(chǎn)前檢查、產(chǎn)后保健，且無(wú)嚴(yán)重妊娠合并癥/并發(fā)癥的孕產(chǎn)婦(貧血除外)，排除標(biāo)準(zhǔn)為不能理解問(wèn)卷內(nèi)容或不愿配合調(diào)查，目前正在參與任何藥物或營(yíng)養(yǎng)干預(yù)研究者。

表1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)及不同時(shí)期的孕產(chǎn)婦數(shù)情況[例(%)] Table 1 The number of medical institutions and pregnant women by period [n(%)]

二、調(diào)查方法及研究?jī)?nèi)容

1.調(diào)查內(nèi)容：由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查人員在被調(diào)查機(jī)構(gòu)的產(chǎn)科門(mén)診，對(duì)進(jìn)行孕期檢查或產(chǎn)后42d健康檢查的孕產(chǎn)婦進(jìn)行方便抽樣，對(duì)符合入組條件的孕產(chǎn)婦進(jìn)行面對(duì)面問(wèn)卷調(diào)查。其中，孕早、中、晚期的孕婦調(diào)查其從開(kāi)始懷孕到問(wèn)卷調(diào)查時(shí)孕期的鐵劑補(bǔ)充情況，產(chǎn)后婦女則調(diào)查其整個(gè)孕期鐵劑補(bǔ)充情況。填寫(xiě)過(guò)程中調(diào)查人員全程進(jìn)行答疑，并依據(jù)化驗(yàn)單結(jié)果對(duì)其是否為貧血或鐵缺乏癥進(jìn)行判斷并填寫(xiě)問(wèn)卷。調(diào)查內(nèi)容主要包括調(diào)查對(duì)象的一般人口學(xué)特征(年齡、孕次、產(chǎn)次、孕周、民族、文化程度等)、產(chǎn)前檢查機(jī)構(gòu)、血紅蛋白及鐵蛋白檢測(cè)情況、是否貧血、是否診斷為鐵缺乏癥、鐵劑補(bǔ)充情況及未補(bǔ)充鐵劑的原因等。

2.指標(biāo)定義：鐵劑補(bǔ)充歸類：從未補(bǔ)充過(guò)歸為未補(bǔ)充，間斷補(bǔ)充但不持續(xù)歸為偶爾補(bǔ)充，持續(xù)補(bǔ)充無(wú)間斷歸為一直補(bǔ)充。鐵劑補(bǔ)充率：補(bǔ)充鐵劑的人數(shù)占調(diào)查總?cè)藬?shù)的百分比。

三、質(zhì)量控制

對(duì)參與研究的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，以統(tǒng)一研究方法及標(biāo)準(zhǔn)，并掌握各自的任務(wù)、職責(zé)及調(diào)查注意事項(xiàng)。調(diào)查人員在說(shuō)明調(diào)查目的、強(qiáng)調(diào)自愿和保密原則的前提下，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查時(shí)的所有調(diào)查對(duì)象(嚴(yán)格按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)以及嚴(yán)格按照事先規(guī)定的調(diào)查孕早、中、晚期的孕婦及產(chǎn)婦填寫(xiě)對(duì)應(yīng)的調(diào)查問(wèn)卷)進(jìn)行面對(duì)面問(wèn)卷調(diào)查，并對(duì)調(diào)查對(duì)象有疑惑的部分進(jìn)行答疑，在每份調(diào)查表填寫(xiě)后審核員均要對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行逐項(xiàng)檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤項(xiàng)與漏項(xiàng)，并及時(shí)糾正，以保證所獲信息的完整性、準(zhǔn)確性與真實(shí)性。調(diào)查結(jié)束后，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的錄入員進(jìn)行雙錄入，轉(zhuǎn)可分析的數(shù)據(jù)庫(kù)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用軟件 SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 計(jì)數(shù)資料采用例(%) 表示，組間率或構(gòu)成比的比較采用χ2檢驗(yàn)，兩兩之間比較采用Bonferroni方法調(diào)整檢驗(yàn)水準(zhǔn)。根據(jù)孕期鐵劑補(bǔ)充情況，將孕期是否補(bǔ)充鐵劑作為因變量，將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，利用Logistic 回歸模型分析孕期補(bǔ)充鐵劑的影響因素。假設(shè)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、孕產(chǎn)婦基本情況

本次調(diào)查共調(diào)查孕產(chǎn)婦1 714例，東部地區(qū)孕產(chǎn)婦占比最高(36.6%)，中部地區(qū)占比最低(28.2%)。南北方孕產(chǎn)婦分布較均衡，占比分別為49.6%和50.4%。孕產(chǎn)婦平均年齡為(28.7±4.8)歲，其中，25～歲占比最高，為40.4%，35～46歲占比最低，為7.7%。83.0%的被調(diào)查者為漢族，文化程度為大專及以上的占比最高(43.8%)，小學(xué)及以下占比最低(2.9%)。早孕期、中孕期、晚孕期的婦女及產(chǎn)婦占比分別為22.6%、24.8%、27.3%和25.3%。47.1%為初產(chǎn)婦，50.8%為經(jīng)產(chǎn)婦。62.2%的被調(diào)查者在縣級(jí)及以上醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)接受孕期產(chǎn)檢。詳見(jiàn)表2。

表2 孕產(chǎn)婦基本情況Table 2 Basic information of pregnant and puerperal women

二、孕產(chǎn)婦補(bǔ)充鐵劑情況及單因素分析

被調(diào)查的孕產(chǎn)婦中，61.9%的孕產(chǎn)婦從未補(bǔ)充過(guò)鐵劑，23.6%的孕產(chǎn)婦偶爾補(bǔ)充過(guò)，14.4%的孕產(chǎn)婦一直補(bǔ)充。東部地區(qū)孕產(chǎn)婦孕期一直補(bǔ)充鐵劑的比例最高(17.8%)，西部地區(qū)最低(11.6%)，北方地區(qū)孕產(chǎn)婦孕期一直補(bǔ)充鐵劑的比率(16.7%)高于南方地區(qū)(12.1%)，不同地區(qū)和地域的孕產(chǎn)婦孕期鐵劑補(bǔ)充率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；產(chǎn)后婦女在孕期一直補(bǔ)充鐵劑的比率最高(20.1%)，其次為晚孕期婦女(18.6%)，早孕期婦女在孕期一直補(bǔ)充鐵劑的比率最低(5.6%)，不同孕產(chǎn)期的婦女孕期鐵劑補(bǔ)充率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；孕期檢測(cè)鐵蛋白的孕產(chǎn)婦孕期一直補(bǔ)充鐵劑的比率(22.2%)明顯高于未檢測(cè)者(10.9%)(P<0.001)；孕期貧血和鐵缺乏者在孕期一直補(bǔ)充鐵劑的比率(分別為28.9%和32.7%)明顯高于不貧血和無(wú)鐵缺乏者(分別為9.7%和9.2%)(P<0.001)；縣級(jí)及以上醫(yī)療保健服務(wù)機(jī)構(gòu)接受產(chǎn)檢者在孕期一直補(bǔ)充鐵劑的比率(17.9%)明顯高于在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心者(10.6%)。詳見(jiàn)表3。

表3 影響孕期補(bǔ)鐵的單因素分析[例(%)]Table 3 Influencing factors on iron supplements during pregnancy[n(%)]

三、多因素分析

以孕產(chǎn)婦在孕產(chǎn)期有無(wú)補(bǔ)充鐵劑作為因變量(補(bǔ)充=1；無(wú)補(bǔ)充=0)，將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量(地區(qū)、地域、不同孕產(chǎn)期、是否進(jìn)行鐵蛋白檢測(cè)、是否貧血、是否診斷為鐵缺乏癥)作為自變量進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析。Logistic回歸結(jié)果顯示，東部和西部地區(qū)孕產(chǎn)婦孕期鐵劑補(bǔ)充率分別是中部地區(qū)的1.50倍(OR=1.50,95%CI：1.06～2.11)、1.52倍(OR=1.52,95%CI：1.07～2.16)；北方是南方的1.54倍(OR=1.54,95%CI：1.18～2.03)；中孕期、晚孕期婦女以及產(chǎn)婦分別是早孕期婦女的1.58倍(OR=1.58,95%CI：1.02～2.44)、2.56倍(OR=2.56,95%CI：1.66～3.97)和3.52倍(OR=3.52,95%CI：2.27～5.46)；在孕期進(jìn)行過(guò)鐵蛋白檢測(cè)者是沒(méi)有檢測(cè)的1.36倍(OR=1.36,95%CI：1.02～1.83)；貧血者是不貧血者的1.71倍(OR=1.71,95%CI：1.16～2.52)；鐵缺乏癥者是無(wú)鐵缺乏者的2.91倍(OR=2.91,95%CI：1.91～4.42)。詳見(jiàn)表4。

表4 影響孕期補(bǔ)鐵的Logistic回歸分析Table 4 Logistic regression analysis of influence on iron supplements during pregnancy

四、孕期未補(bǔ)鐵的原因分析

被調(diào)查的孕產(chǎn)婦在孕期未補(bǔ)鐵的主要原因是“認(rèn)為沒(méi)必要”(53.4%)，其次為“醫(yī)生沒(méi)有告知”(19.2%)、“總忘記”(9.6%)和“怕對(duì)孩子有影響”(6.0%)，“認(rèn)為副作用大”(2.8%)，“覺(jué)得費(fèi)錢(qián)”(1.9%)、“怕對(duì)自己身體有影響”(1.7%)以及“鐵劑可獲得性差”(1.1%)。不同孕產(chǎn)期的婦女孕期未補(bǔ)充鐵劑的原因在“怕對(duì)孩子有影響”、“認(rèn)為副作用大”以及“鐵劑可獲得性差”等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表5。

表5 孕期未補(bǔ)充鐵劑的原因分析Table 5 The analysis of the reasons for no iron supplements during pregnancy

討 論

本調(diào)查顯示，被調(diào)查孕產(chǎn)婦中在孕期從未補(bǔ)充過(guò)鐵劑比例高達(dá)61.9%，一直補(bǔ)充的比例只有14.4%，雖稍高于2007年全國(guó)31個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)孕婦營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查結(jié)果中鐵劑補(bǔ)充率(13.1%)[10]，但低于2009年8省(市)孕婦營(yíng)養(yǎng)與健康調(diào)查結(jié)果(16.2%)[11]，也低于2015年4城市孕期營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充調(diào)查結(jié)果(16.3%)[12]。研究表明，城市地區(qū)婦女孕期服用鐵劑的比例(29.4%)顯著高于農(nóng)村婦女(8.7%)[11]，而本研究研究對(duì)象中農(nóng)村婦女占比較高(76.0%)，這可能是本研究鐵劑補(bǔ)充率低于上述其他研究的原因。本研究結(jié)果同時(shí)顯示，隨著孕周的增長(zhǎng)，鐵劑補(bǔ)充率逐漸增高，中孕期、晚孕期婦女以及產(chǎn)婦孕期鐵劑補(bǔ)充率分別是早孕期婦女的1.58倍、2.56倍和3.52倍，這一結(jié)果與中國(guó)孕產(chǎn)婦隊(duì)列研究協(xié)和項(xiàng)目對(duì)中國(guó)不同孕期婦女營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充劑使用情況調(diào)查結(jié)果相同[13]，說(shuō)明隨著孕期進(jìn)展，孕婦對(duì)鐵劑補(bǔ)充的認(rèn)識(shí)及需求也逐漸增加。2018年《孕前和孕期保健指南》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組)[14]指出，非貧血孕婦，如血清鐵蛋白< 30 μg/L，要求補(bǔ)充元素鐵 60 mg/d；診斷明確的缺鐵性貧血孕婦，補(bǔ)充元素鐵 100～200 mg/d。本調(diào)查結(jié)果顯示，盡管被調(diào)查孕產(chǎn)婦中，貧血者孕期鐵劑補(bǔ)充率是不貧血者的1.71倍，鐵缺乏癥者是無(wú)鐵缺乏者的2.91倍，但孕期診斷為貧血或鐵缺乏癥的孕產(chǎn)婦中仍分別有37.8%和32.1%在孕期從未補(bǔ)充過(guò)鐵劑。因此，在監(jiān)測(cè)地區(qū)，無(wú)論是孕期預(yù)防性補(bǔ)鐵還是治療性補(bǔ)鐵均應(yīng)加以重視。

本研究結(jié)果顯示，從未補(bǔ)充鐵劑最主要的原因是“認(rèn)為沒(méi)有必要補(bǔ)充”，其次是因?yàn)椤贬t(yī)生沒(méi)有告知“和”總是忘記吃“。已有研究證實(shí)，孕婦選擇補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)素以及提高鐵劑補(bǔ)充依從性的最重要的原因是醫(yī)生的推薦和有效的咨詢[15-16]，因此，在提高孕產(chǎn)婦孕期貧血防治意識(shí)的同時(shí)，也非常有必要提高醫(yī)生孕期貧血的防治能力，充分發(fā)揮醫(yī)生在孕期貧血防治中的關(guān)鍵作用。

本研究影響因素分析顯示，孕產(chǎn)婦年齡、文化程度和產(chǎn)次并不是影響孕期鐵劑補(bǔ)充的影響因素，此結(jié)果和2015年4城市孕期營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充調(diào)查[17]結(jié)果相似。而本研究Logistic多因素分析結(jié)果顯示，監(jiān)測(cè)地區(qū)孕產(chǎn)婦孕期鐵劑補(bǔ)充率存在顯著的地區(qū)和地域差異，東部和西部地區(qū)孕產(chǎn)婦孕期鐵劑補(bǔ)充率分別是中部地區(qū)的1.50倍和1.52倍，北方是南方的1.54倍。其原因可能為不同地區(qū)和地域間飲食習(xí)慣、膳食結(jié)構(gòu)以及營(yíng)養(yǎng)狀況存在差異。

本研究還存在一些不足之處，本研究鐵劑補(bǔ)充情況為回顧性調(diào)查獲得，可能與實(shí)際鐵劑補(bǔ)充存在一定的回憶偏倚，同時(shí)，本研究并未對(duì)調(diào)查者其他膳食中鐵劑攝入量進(jìn)行測(cè)量，因此，不能判斷鐵劑補(bǔ)充對(duì)鐵劑攝入總量的影響。