肖冰 王帥 楊秀春 劉凡 魯靜朝

患者女性,75 歲,因“晨起活動(dòng)后自感多次電擊感”入院。1年前因“心室顫動(dòng)(VF)、心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)伴6 s長(zhǎng)間歇”植入SJM Fortify DR CD2231-40雙腔埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD),除顫導(dǎo)線使用7122。術(shù)中測(cè)試參數(shù)(分析儀5318):起搏閾值為心房1.0 V,心室0.8 V。P波高度為5 m V,R 波高度為20 m V,心房起搏電極阻抗為620Ω,心室起搏電極阻抗為640Ω,高壓阻抗為71Ω。術(shù)后1年患者訴心悸癥狀發(fā)作頻繁,多次就診于門診,行心電圖示房顫伴快速心室率,心室率170～190次/分,給予β受體阻滯劑、胺碘酮等抗心律失常藥物治療效果不理想。既往高脂血癥病史11年,亞臨床型甲狀腺功能減退癥病史2 個(gè)月。超聲心動(dòng)圖示左房?jī)?nèi)徑(LAD):35 mm,右室內(nèi)徑(RVD):19 mm,左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD):45 mm,室間隔厚度(IVS):10 mm,左室后壁(LVPW):10 mm,左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF):0.60,二尖瓣中度關(guān)閉不全,三尖瓣輕中度關(guān)閉不全,主動(dòng)脈瓣輕中度關(guān)閉不全。血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、肌鈣蛋白、血漿腦鈉素均正常。甲狀腺功能正常。

患者就診當(dāng)天ICD 共記錄3 次室性心動(dòng)過速(VT)事件,發(fā)放3次電擊治療和9次抗心動(dòng)過速起搏(ATP)治療。典型腔內(nèi)電圖:房顫伴快速心室率,心室率超過VT 識(shí)別頻率,觸發(fā)ICD 發(fā)放抗心動(dòng)過速起搏治療(3陣Burst刺激)后竇性心律不能維持,ICD 發(fā)放20J的低能量電轉(zhuǎn)復(fù)后房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律(圖1)。

圖1 程控儀調(diào)出的ICD 腔內(nèi)電圖將房顫伴快速心室率誤識(shí)別為VT,并觸發(fā)3次抗心動(dòng)過速起搏治療及1次電擊治療

患者入院后給予鹽酸胺碘酮后約7 h后轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律,并調(diào)整ICD 識(shí)別和治療方案。根據(jù)患者的心律失常特點(diǎn)重新設(shè)置了VT 和VF的識(shí)別區(qū)間,頻率設(shè)置VT1、VT2、VF三區(qū)由之前的150 bpm(monitor only)、190bpm(ATPx3、20 J、36 J、40 J)、230 bpm(ATPx1、36 J、36 J、40 J)調(diào)整為150 bpm(monitor only)、200 bpm(10 J、15 J、30 J、40 J)、230 bpm(ATPx1、36 J、36 J、40 J)。打開ICD 識(shí)別的頻率穩(wěn)定性標(biāo)準(zhǔn),增加VT 識(shí)別間期數(shù);減少心室后心房空白期;調(diào)整間期穩(wěn)定性。同時(shí)給予鹽酸胺碘酮及美托洛爾足量口服。經(jīng)過以上藥物和ICD 治療的調(diào)整后,未再發(fā)生上述誤識(shí)別和誤治療。在之后的2 周隨訪期中,患者雖仍有陣發(fā)性房顫,但未再發(fā)生ICD 不恰當(dāng)放電事件,但是快速心室率房顫已經(jīng)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。考慮到將VT2區(qū)調(diào)整為200 bpm 有可能導(dǎo)致室性心律漏診,且患者高齡、心臟已有結(jié)構(gòu)性變化,房顫射頻消融治療復(fù)發(fā)率高,而房室結(jié)消融手術(shù)時(shí)間短,大多數(shù)在60 min內(nèi)完成,對(duì)于老年人容易耐受,避免大劑量應(yīng)用抗心律失常藥的負(fù)性變力作用,在與患者充分溝通后決定行房室結(jié)消融治療。常規(guī)消毒鋪巾,1%鹽酸利多卡因局麻后穿刺右股靜脈,置入8F鞘管,自8F鞘管送入桔把冷鹽水導(dǎo)管于CARTO3引導(dǎo)下右房建殼,于房室結(jié)區(qū)大A 大H 大V 處放電非鹽水功率模式(30 W),放電6 s出現(xiàn)三度房室傳導(dǎo)阻滯,有效放電30 s。術(shù)后隨訪1年患者未再訴不適。

討論 本例由于VF、陣發(fā)性房顫伴長(zhǎng)間歇植入雙腔ICD 是很好的適應(yīng)證,ICD 判定VT/VF大多是以心率為主要標(biāo)準(zhǔn)。房顫伴快速心室率是引起ICD 不恰當(dāng)放電最常見的原因[1－2],減少ICD 不恰當(dāng)放電的治療策略有程控識(shí)別參數(shù)、藥物和射頻導(dǎo)管消融術(shù)[1,3－4]。為增加ICD 對(duì)VT/VF的特異性,目前所有的ICD 均有室上性心動(dòng)過速鑒別的增強(qiáng)參數(shù),突發(fā)性識(shí)別竇性心動(dòng)過速,穩(wěn)定性鑒別房顫,形態(tài)標(biāo)準(zhǔn)則比較感知的QRS波形與正常時(shí)QRS波形。本例患者通過程控ICD 參數(shù)、藥物調(diào)整減少了房顫伴快速心室率引發(fā)的放電,但頻繁發(fā)作的房顫嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量且使患者極度焦慮,抗心律失常藥物治療房顫效果不理想,且胺碘酮可能使VT 頻率低于VT 識(shí)別界限,VT2標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置的調(diào)整可能也會(huì)引起對(duì)VT/VF 的識(shí)別敏感性下降。因此導(dǎo)管射頻消融術(shù)成為了選擇之一[1],房室結(jié)消融能有效地消除ICD 不恰當(dāng)?shù)姆烹姾椭委熾y治性的房顫[4]?；颊吒啐g、心臟結(jié)構(gòu)性改變,房顫射頻消融復(fù)發(fā)率高,而房室結(jié)消融聯(lián)合ICD 治療可帶來的主要益處包括:①緩解快速心律失常給患者帶來的不適癥狀;②避免抗心律失常藥的負(fù)性變力作用;③房室結(jié)消融手術(shù)時(shí)間短,老年易耐受;④避免VT/VF 識(shí)別區(qū)間頻率設(shè)置降低引起的VT/VF識(shí)別敏感性下降;⑤避免抗心律失常藥引起的VT/VF 識(shí)別界限降低。但此治療策略也存在潛在的不足:①造成永久性房室傳導(dǎo)阻滯,喪失新的治療方法的機(jī)會(huì);②起搏器依賴,喪失房室順序收縮;③仍需要長(zhǎng)期抗凝。