李英奇 李永勤 鄭強(qiáng)蓀

目前臨床上采用的生理性起搏方式包括His束起搏(his bundle pacing,HBP)和左束支區(qū)域起搏(left bundle branch area pacing,LBBAP)。2000 年,Deshmukh 等[1]首次報(bào)道了HBP,其后,大量HBP 相關(guān)研究證實(shí)了該項(xiàng)技術(shù)可行、安全、有效,心室間及心室內(nèi)電、機(jī)械同步性良好。但仍存在以下不足[2]:①電極植入技術(shù)要求高;②起搏閾值較高,長(zhǎng)期隨訪中,7%的患者出現(xiàn)起搏閾值升高的現(xiàn)象;③感知低,易出現(xiàn)交叉感知;④部分阻滯部位在His束以下的病例因閾值過(guò)高而無(wú)法進(jìn)行HBP。

2016年,Mafi-Rad等[3]首次在10例竇房結(jié)功能障礙的患者中,用螺旋固定導(dǎo)線從右室間隔面旋入到左室心內(nèi)膜下進(jìn)行左室間隔面起搏(left ventricular septal pacing,LVSP),術(shù)后QRS波時(shí)限短,急性血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)良好。由此,經(jīng)靜脈行LVSP 成為可能。2017年,Huang等[4]報(bào)道了在1 例擴(kuò)張型心肌病合并左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)患者中施行HBP時(shí),輸出電壓高達(dá)10V 仍不能糾正LBBB。之后將電極垂直室間隔旋入15 mm 達(dá)到左束支區(qū)域,患者LBBB 糾正,QRS波正常,術(shù)后1年隨訪,患者左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter,LVEDD)由76 mm 縮小至42 mm,左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)由0.32提高至0.62。由此,Huang等首次提出LBBAP的概念。

1 左束支的解剖

左束支由His束主干延伸而來(lái),呈扁帶狀分布于心內(nèi)膜下,分為前束和后束。前束從左束支的最前端分離,并橫穿左室的流出道到達(dá)前乳頭肌的基部;后束較前束粗大,向后到達(dá)后乳頭肌的基部。多數(shù)情況下,后束會(huì)發(fā)出兩條主要的細(xì)束支,一條指向后乳頭肌的基部,另一條指向左側(cè)隔膜表面的后1/3[5]。左束支主干的分叉及其前后束在整個(gè)左室腔內(nèi)形成復(fù)雜的心內(nèi)膜下網(wǎng)絡(luò),為L(zhǎng)BBAP創(chuàng)造了良好的解剖條件。因此,LBBAP相比于HBP更容易定位。

2 LBBAP的定義及術(shù)中標(biāo)準(zhǔn)

2.1 LBBAP的定義

LBBAP指在特定條件下,刺激脈沖通過(guò)奪獲左束支主干及其近端分支,激動(dòng)沿左束支-浦肯野纖維系統(tǒng)傳導(dǎo)至心尖,同時(shí)擴(kuò)散至心室游離壁,止于心室基底部,與心室生理性激動(dòng)順序一致,通常在一個(gè)較低的輸出(＜1 V/0.4 ms)下即可實(shí)現(xiàn),伴有室間隔心肌的奪獲[6]。目前將左束支主干、左前分支或左后分支、左側(cè)浦肯野系統(tǒng)區(qū)域起搏,都定義為L(zhǎng)BBAP范疇。

2.2 LBBAP的特點(diǎn)

2.2.1 起搏圖形呈右束支傳導(dǎo)阻滯 當(dāng)電極從右室間隔面穿室間隔到達(dá)左室心內(nèi)膜下左束支區(qū)域時(shí),起搏QRS圖形從LBBB變?yōu)橛沂鲗?dǎo)阻滯,此時(shí)左室激動(dòng)早于右室。然而,起搏圖形可能受左束支區(qū)域起搏點(diǎn)位置、合并束支傳導(dǎo)阻滯、選擇性或非選擇性左束支起搏等因素的影響[6]。

2.2.2 左束支電位 在非LBBB病例中,?？梢栽谛氖壹?dòng)前20～30 ms記錄到左束支電位,用來(lái)協(xié)助確認(rèn)電極植入位置及傳導(dǎo)阻滯位置高低。然而,在LBBB 的病例中,只有HBP時(shí)才可以記錄到左束支電位[6]。左束支電位的大小與電生理記錄儀對(duì)濾波的設(shè)置有關(guān),如同時(shí)記錄到明確的損傷電流,預(yù)示閾值更低[7]。

2.2.3 左室達(dá)峰時(shí)間 左室達(dá)峰時(shí)間指在V5～6導(dǎo)聯(lián)上起搏脈沖到R 波波峰的時(shí)間,用來(lái)反映左室游離壁的除極時(shí)間。左束支奪獲時(shí),左室達(dá)峰時(shí)間≤75 ms[6]。

3 手術(shù)操作

3.1 術(shù)前評(píng)估

術(shù)前完善心臟彩超和心電圖檢查,了解室間隔厚度,判斷傳導(dǎo)系統(tǒng)功能,確定起搏方式及是否術(shù)中需要備用臨時(shí)起搏。在LBBB病例中LBBAP電極植入前應(yīng)在右室心尖放置臨時(shí)起搏,防止術(shù)中右束支損傷造成完全性房室傳導(dǎo)阻滯。

3.2 電極定位方法

Huang等[6]采用先標(biāo)記His束電位,沿右室間隔面向心尖方向推送鞘管1～1.5 cm 尋找電極植入點(diǎn)的方法,此方法在臨床中應(yīng)用較為廣泛。Zhang等[8]提出簡(jiǎn)化LBBAP的九分區(qū)法:右前斜30°影像下將右室間隔面“3×3”平均分為9個(gè)區(qū)域,大多數(shù)成功的LBBAP病例電極植入位于4、5區(qū)域。該方法操作簡(jiǎn)便,縮短手術(shù)時(shí)間,無(wú)需多導(dǎo)儀,但對(duì)于術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)要求較高,且研究病例較少,仍需較大樣本研究證實(shí)此方法的可靠性。

熊峰等[9]采用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)LBBAP 電極植入的方法。術(shù)前根據(jù)左束支解剖及患者超聲特點(diǎn)擬定電極植入靶區(qū)域。電極旋入過(guò)程中超聲實(shí)時(shí)觀察導(dǎo)線頭端和室間隔左室心內(nèi)膜的距離。當(dāng)電極穿孔時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn),保障了手術(shù)安全。但左束支解剖分布與超聲擬定靶區(qū)域并非對(duì)應(yīng)關(guān)系,且術(shù)中超聲圖像質(zhì)量受患者基礎(chǔ)疾病、體位、聲窗、圖像質(zhì)量和心臟動(dòng)度等因素影響。

匡曉暉等[10]納入12 例患者行心腔內(nèi)超聲引導(dǎo)下LBBAP。心腔內(nèi)三維超聲實(shí)時(shí)顯示起搏導(dǎo)線在心腔內(nèi)位置,可避免導(dǎo)線穿透室間隔進(jìn)入左室,提高手術(shù)的成功率及安全性。但費(fèi)用較高,且可能增加下肢血管穿刺并發(fā)癥及起搏器感染的風(fēng)險(xiǎn),可能很難在臨床上常規(guī)應(yīng)用。

楊桂強(qiáng)等[11]采用右室造影的方法,先定位三尖瓣環(huán)及其頂部,頂部往心尖部方向約1.5～2 cm 處即為左束支區(qū)域電極的植入部位。此方法操作簡(jiǎn)便,無(wú)需尋找His束電位,也不受房室傳導(dǎo)阻滯的影響。

4 LBBAP的可行性與安全性

Chen等[12]進(jìn)行一項(xiàng)LBBAP與右室起搏心電圖特征和起搏參數(shù)比較的研究,納入LBBAP 與右室起搏各20例,研究結(jié)果顯示LBBAP臨床安全、可行,起搏QRS時(shí)限短于右室起搏[(111.85±10.77)ms vs(160.15±15.04)ms,P＜0.05],起搏閾值低,(0.73±0.20)V,3個(gè)月隨訪后,起搏閾值穩(wěn)定,無(wú)導(dǎo)線相關(guān)并發(fā)癥。

齊書(shū)英等[13]納入40例成功施行LBBAP 患者,記錄患者的QRS波時(shí)限變化以及術(shù)后6個(gè)月隨訪的電極參數(shù)。術(shù)后電極閾值、阻抗、感知均較穩(wěn)定,無(wú)導(dǎo)線相關(guān)并發(fā)癥。25例窄QRS組的術(shù)后QRS波時(shí)限較術(shù)前略延長(zhǎng)[(99.29±11.78)ms vs(86.76±16.18)ms,P＜0.05],而15例寬QRS組患者的術(shù)后QRS 時(shí)限明顯縮短[(112.77±10.54)ms vs(139.69±15.00)ms,P＜0.05]。

Vijayaraman等[14]對(duì)100例需行永久起搏器植入的患者行LBBAP,成功施行LBBAP 93 例,起搏QRS 波時(shí)限(136±17)ms,63例可觀察到左束支電位,3 例患者術(shù)中穿透左室間隔,3例患者術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)急性電極脫位,其中1例術(shù)中曾撤出電極后調(diào)整位置,另2例導(dǎo)線預(yù)留不足,張力過(guò)大導(dǎo)致急性脫位,脫位后2例行LBBAP,1例行右室間隔部起搏(RVSP)。隨訪3 個(gè)月后起搏閾值低(0.6±0.4)V,參數(shù)穩(wěn)定。

5 LBBAP在心臟再同步化治療中的應(yīng)用

目前,雙心室起搏(biventricular pacing,BVP)下心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy,CRT)是心力衰竭(簡(jiǎn)稱心衰)合并LVEF 減低的標(biāo)準(zhǔn)治療。一些研究表明,HBP與傳統(tǒng)BVP相比,血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)良好,心功能明顯改善,心衰住院率明顯減少[15]。Lustgarten等[16]報(bào)道,在長(zhǎng)期隨訪中,HBP 與BVP 在CRT 治療中效果未見(jiàn)明顯差異。

Huang等[4]報(bào)道了在心衰合并擴(kuò)張型心肌病患者中使用LBBAP糾正LBBB,術(shù)前患者NYHA IV 級(jí),LBBB,QRS波時(shí)限180ms,LVEDD 65 mm,LVEF 0.32,CRT 術(shù)中,左室電極植入失敗后,嘗試HBP,His電極植入后,10 V 仍不能糾正LBBB,將電極沿右室間隔面向心尖方向移動(dòng)15 mm 至左束支區(qū)域,LBBB完全糾正,閾值0.5 V/0.5 ms,術(shù)后1年隨訪,患者LVEDD 由76 mm 縮小至42 mm,LVEF由0.32提高至0.62,血漿腦鈉肽從577 pg/ml降至20 pg/ml,心胸比從0.67降至0.55,患者心功能明顯改善。這項(xiàng)研究使LBBAP應(yīng)用于CRT 成為可能,特別適用于左室電極植入困難及BVP無(wú)反應(yīng)的病人。

Li等[17]報(bào)道了一項(xiàng)LBBAP與BVP在心衰合并LBBB患者CRT 治療的多中心,前瞻性對(duì)照研究。納入LBBB 合并LVEF≤0.35患者 共81 人,LBBAP 組27 人,BVP 組54人。長(zhǎng)達(dá)6 個(gè)月的術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn),LBBAP 組與BVP 組相比,QRS波時(shí)限縮短幅度更大(58.0 ms vs 12.5 ms),LVEF改善更明顯(15.6%vs 7.0%),N 端腦鈉肽氨基酸前體降低更明顯,超聲和臨床反應(yīng)性更好。

6 LBBAP電機(jī)械同步性研究

蔡彬妮等[18]對(duì)36例行左束支起搏的病竇綜合征患者行心室同步性分析,比較心室起搏與心房自身下傳兩種狀態(tài)下左室室內(nèi)及室間同步性。結(jié)果顯示LBBAP 時(shí)左室12節(jié)段收縮速度峰值時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)差與左室側(cè)壁基底段與右室游離壁基底段Ts之差在正常范圍內(nèi),且與自身下傳比較未見(jiàn)明顯差異。表明左束支起搏左室內(nèi)以及左右室間的電機(jī)械同步性良好,是一種值得推廣的生理性起搏術(shù)式。

Hou等[19]進(jìn)行了一項(xiàng)LBBAP 與HBP 的對(duì)照研究,利用99m锝-甲氧基異丁基異腈(99mTc-Sesta MIBI)靜息心肌斷層顯像(SPECT)比較LBBAP與HBP兩種起搏方式對(duì)心肌灌注的影響是否有明顯差異。結(jié)果顯示LBBAP 組QRS波明顯短于RVSP組[(117.8±11.0)ms vs(158.1±11.1)ms,P＜0.000 1],但長(zhǎng)于HBP組[(99.7±15.6)ms,P＜0.000 1],在觀察到左束支電位的LBBAP組患者中左室機(jī)械收縮同步性與HBP組無(wú)明顯差異。LBBAP 術(shù)后心臟電同步性與機(jī)械同步性優(yōu)于RVSP,與HBP無(wú)明顯差異。

7 LBBAP在兒童患者中的應(yīng)用

兒童患者生存期長(zhǎng),對(duì)生理性起搏的需求更高,但HBP手術(shù)難度大,術(shù)后易出現(xiàn)電極移位、閾值升高、感知不足等情況。戴辰程等[20]將LBBAP應(yīng)用于6例兒童患者,術(shù)后超聲提示電極均位于室間隔左室心內(nèi)膜下。隨訪無(wú)心肌穿孔、電極脫位等并發(fā)癥發(fā)生,其中1例患兒的心功能下降及左室擴(kuò)大得以快速逆轉(zhuǎn),近期隨訪起搏參數(shù)良好。但是LBBAP 應(yīng)用于兒童患者仍存在一定潛在風(fēng)險(xiǎn),兒童心腔小,電極到位較成人難度增加,且室間隔較成人薄,發(fā)生室間隔穿孔的風(fēng)險(xiǎn)較成人高,植入的電極導(dǎo)線是否會(huì)隨著生長(zhǎng)發(fā)育發(fā)生位置及參數(shù)的改變亦需遠(yuǎn)期隨訪證實(shí)。

8 LBBAP問(wèn)題與前景

作為一項(xiàng)全新的生理性起搏技術(shù),多項(xiàng)臨床研究證實(shí)LBBAP起搏QRS波窄,左室電同步性與機(jī)械同步性良好,短期隨訪起搏參數(shù)穩(wěn)定,與HBP及右室起搏相比具有明顯優(yōu)勢(shì),是生理性起搏的發(fā)展方向。但仍存在待解決的問(wèn)題:①尚無(wú)統(tǒng)一的LBBAP的定義及成功標(biāo)準(zhǔn);②缺乏大樣本臨床研究明確遠(yuǎn)期臨床療效;③LBBAP存在相關(guān)并發(fā)癥,包括穿孔,血栓栓塞,損傷冠狀動(dòng)脈間隔支等;④心肌收縮對(duì)植入室間隔的部分電極產(chǎn)生機(jī)械損傷等。LBBAP沿傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳,保持了相對(duì)正常的電和機(jī)械同步性,是生理性起搏發(fā)展的新方向,其安全性和有效性有待大規(guī)模臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。