隗祎 昃峰 李鼎 楊丹丹 周旭 李學(xué)斌

患者男性,57歲,主因“起搏器植入術(shù)后13 年,囊袋破潰、滲液1年余”入院。該患者13年前因“二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院植入雙腔永久性心臟起搏器(雙腔起搏器),術(shù)后規(guī)律隨訪;3年前起搏器電池耗竭,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行雙腔起搏器更換術(shù);1 年前無明顯誘因出現(xiàn)起搏器囊袋處疼痛,伴局部破潰、滲液,無發(fā)熱、寒戰(zhàn)等不適,血培養(yǎng)陰性,診斷為起搏器囊袋感染,給予靜脈抗炎、傷口換藥等保守治療無效,遂轉(zhuǎn)診至西南部某醫(yī)院行起搏器囊袋清創(chuàng)術(shù)＋電極離斷后包埋術(shù)＋脈沖發(fā)生器取出術(shù),清創(chuàng)術(shù)后1 個(gè)月行經(jīng)靜脈無導(dǎo)線起搏器植入術(shù);4個(gè)月前囊袋局部傷口再次破潰、滲液,無發(fā)熱、寒戰(zhàn)等,診斷為囊袋感染入院。入院后體格檢查:生命體征平穩(wěn),左側(cè)胸壁可見長約10 cm 陳舊手術(shù)瘢痕(圖1),局部鎖骨下區(qū)域紅腫、破潰伴滲液,觸之皮溫高,有疼痛感。術(shù)前血培養(yǎng)陰性,術(shù)前超聲心動圖未見心腔內(nèi)及導(dǎo)線贅生物形成,術(shù)前心電圖及起搏器程控示“起搏器依賴”(VVI起搏模式,心室起搏比例97.2%),余化驗(yàn)檢查無異常。

圖1 患者左側(cè)胸壁照片

患者囊袋感染診斷明確,但清創(chuàng)后電極鎖骨下殘留較少,給上腔途徑拔除電極導(dǎo)線造成困難,另外下腔途徑拔除容易導(dǎo)致無導(dǎo)線起搏器脫位等問題。術(shù)前常規(guī)行雙側(cè)肘靜脈穿刺造影及起搏器電極透視,可見離斷的靜脈導(dǎo)線殘端短,心室導(dǎo)線殘端脫絲(圖2A);造影可見左側(cè)鎖骨下靜脈狹窄未閉塞,局部側(cè)支循環(huán)形成(圖2B)。

圖2 患者X 線和肺靜脈造影影像

切開囊袋,逐層剝離皮下及肌肉組織,找到離斷包埋的心房、心室導(dǎo)線殘端,剝掉破損的絕緣層,剪斷已脫絲電極,暴露內(nèi)芯,置入美國Cook公司生產(chǎn)的鎖定鋼絲(LLD E 系列,型號Spectranetics)至電極遠(yuǎn)端,電極近端則用外科縫線與鎖定鋼絲固定牢固。隨后,應(yīng)用美國Cook 公司生產(chǎn)的16F激光鞘(SLSⅡ系列,型號Spectranetics)沿電極逐漸深入,遇阻力時(shí)則發(fā)放激光能源,分離電極與血管壁或三尖瓣環(huán)之間的粘連組織,操作過程中保持激光鞘與血管的同軸性,避免成角損傷血管,同時(shí)利用外鞘提供的牽引力及反推作用拔除殘留導(dǎo)線(圖3)。

圖3 患者采用激光鞘分離時(shí)的X 線影像

手術(shù)過程順利,整個(gè)手術(shù)耗時(shí)40 min,激光鞘拔除電極耗時(shí)3 min,射線曝光量5.75 mGy,手術(shù)操作未影響到無導(dǎo)線起搏器,術(shù)中及術(shù)后無心肌穿孔、心包壓塞、傷口大出血、血栓栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥,手術(shù)成功。

討論 目前國內(nèi)尚沒有無導(dǎo)線起搏器植入后原起搏系統(tǒng)殘留電極導(dǎo)線拔除的報(bào)道。該患者情況特殊,出現(xiàn)囊袋感染沒有進(jìn)行正確及時(shí)的處理,清創(chuàng)保守治療1個(gè)月后植入無導(dǎo)線起搏器,無導(dǎo)線植入后7個(gè)月殘留電極導(dǎo)線再次出現(xiàn)囊袋感染。

電極拔除的病因主要見于心律植入裝置(CIED)感染。全球CIED 感染發(fā)生率在首次植入后為0.48%,而起搏器更換術(shù)后增加至1.21%[1]。其中,CIED 感染又分為表皮感染、囊袋感染、菌血癥、感染性心內(nèi)膜炎4種類型。CIED 感染,傷口換藥、靜脈應(yīng)用抗生素等保守治療往往治標(biāo)不治本,患者會反復(fù)發(fā)生囊袋破潰、愈合,遷延不愈,甚至細(xì)菌入血導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥,增加再住院率和死亡率[2]。因此,2020年歐洲心律學(xué)會關(guān)于CIED 感染的專家共識強(qiáng)調(diào):①對于已經(jīng)明確的CIED 感染,首選治療為完整的CIED 移除術(shù)(包括脈沖發(fā)生器及所有電極導(dǎo)線);②一旦明確CIED 感染,應(yīng)當(dāng)在有經(jīng)驗(yàn)的中心立即予以裝置移除(理想條件下≤3天),不應(yīng)進(jìn)行不必要的拖延。延遲處理CIED 感染可導(dǎo)致死亡率增高。

本病例原處理囊袋感染的措施不僅與指南相悖,使患者承受更高的感染并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)也為后續(xù)處理殘留感染導(dǎo)線造成了難度,具體分析如下:①導(dǎo)線離斷后殘端過短,術(shù)中尋找殘端困難。若殘端脫落至靜脈內(nèi),無法應(yīng)用鎖定鋼絲鎖定導(dǎo)線,則失去上腔靜脈激光鞘拔除機(jī)會,同時(shí)還會繼發(fā)心腔內(nèi)感染。若一旦發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎則無導(dǎo)線起搏器也需要取出,甚至需要開胸取出;②導(dǎo)線離斷易損傷電極內(nèi)部結(jié)構(gòu),導(dǎo)致空腔閉合、電極脫絲等情況,使鎖定鋼絲無法到達(dá)電極遠(yuǎn)端,同理會失去上腔途徑拔除的機(jī)會;③電極拔除過程中,外力牽拉作用或器械碰撞易使無導(dǎo)線起搏器脫落,而該患者起搏器依賴,起搏器脫落后可導(dǎo)致心臟驟停危及生命。因此,當(dāng)該患者明確囊袋感染后,最恰當(dāng)?shù)闹委煼桨笧楸M快行裝置及電極導(dǎo)線拔除。若當(dāng)?shù)蒯t(yī)院CIED 移除經(jīng)驗(yàn)有限,應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)診至有經(jīng)驗(yàn)的中心,并盡可能的保留導(dǎo)線,使其處在易拔除的狀態(tài),避免為后續(xù)的拔除造成困難。

本例患者殘留導(dǎo)線拔除難點(diǎn)在于:第一,植入年限長(13年),導(dǎo)線與組織粘連更重,拔除風(fēng)險(xiǎn)增加;第二,無導(dǎo)線起搏器植入術(shù)后,拔除時(shí)可導(dǎo)致其脫落?；谏鲜鲭y點(diǎn),拔除策略考慮如下:①無導(dǎo)線起搏器植入滿1年后,再行殘余靜脈導(dǎo)線拔除術(shù)。4個(gè)月前患者曾就診于本院,考慮到當(dāng)時(shí)其無導(dǎo)線起搏器植入時(shí)間僅8個(gè)月,與心肌粘連不牢固,脫落風(fēng)險(xiǎn)大,遂決定植入滿1年再手術(shù),以降低脫落風(fēng)險(xiǎn);②采用上腔靜脈激光鞘法行CIED 拔除。電極植入超過10 年,導(dǎo)線與入路血管、三尖瓣環(huán)等的纖維粘連更重。研究顯示,在處理致密纖維粘連方面,上腔靜脈激光鞘拔除法更有效[3];而下腔靜脈抓捕器法在拔除10年以上電極時(shí)成功率下降[4],并且抓捕器在抓捕電極的過程中,其對心肌的拖拽作用易導(dǎo)致無導(dǎo)線起搏器脫落或移位,造成起搏、感知不良。因此,本例患者采用上腔靜脈激光鞘拔除法為最優(yōu)選。

近年來,無導(dǎo)線起搏器興起,植入量逐年增加,適應(yīng)證的把握尤為重要。對于CIED 感染患者,應(yīng)當(dāng)在感染裝置完全移除后再植入無導(dǎo)線起搏器,此術(shù)式已被證實(shí)安全可行[5]。