唐楊 陳姣

患者男性,34歲,因“反復(fù)胸悶、胸痛3 天,加重5 h”入院。5 h前,患者于活動后出現(xiàn)胸悶、胸痛加重,伴惡心、頭暈,癥狀持續(xù)無法緩解?；颊呒韧懈哐獕翰∈?體型肥胖。入院后急查心電圖(圖1):Ⅱ?qū)?lián)J點(diǎn)抬高約0.05 m V,Ⅲ、a VF導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)抬高約0.1 m V,I導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)下移約0.05 m V,a VL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)下移約0.1 m V。較2 h前外院心電圖無明顯動態(tài)改變,遂急查心肌標(biāo)志物。2 h后檢驗(yàn)結(jié)果回示:超敏肌鈣蛋白I:0.972 ng/ml,肌酸激 酶MB 同 工 酶:6.4 ng/ml,肌 紅 蛋 白:836.7 ng/ml,均顯著高于正常標(biāo)準(zhǔn)。復(fù)查心電圖(圖2):Ⅱ、Ⅲ、a VF 導(dǎo)聯(lián)抬高的ST 段回落,T 波振幅較前降低。結(jié)合患者癥狀及心肌標(biāo)志物結(jié)果,考慮急性下壁心肌梗死,予急診行經(jīng)皮冠狀動脈(簡稱冠脈)介入治療術(shù)。術(shù)中冠脈造影(圖3 A)示右冠脈中遠(yuǎn)段99%次全閉塞病變(箭頭示),使用藥物球囊處理(圖3B),圖3C 示處理后右冠脈血流恢復(fù)。術(shù)后患者胸痛癥狀消失,第1 天心電圖(圖4):Ⅱ、Ⅲ、a VF導(dǎo)聯(lián)T 波倒置。

圖1 入院心電圖

圖2 入院2 h心電圖

圖3 冠脈造影影像

圖4 PCI術(shù)后第1天心電圖

討論 目前急性心肌梗死的國際診斷標(biāo)準(zhǔn)為“1＋1”模式,心電圖判斷下壁ST 段異常抬高的標(biāo)椎為:至少兩個導(dǎo)聯(lián)上新出現(xiàn)J點(diǎn)抬高≥0.1 m V[1]?；颊呷朐簳r心電圖示下壁導(dǎo)聯(lián)抬高處于臨界水平,且較2 h前外院心電圖無明顯動態(tài)改變,加之患者為青壯年,發(fā)生心肌梗死幾率偏小,此時不會首先懷疑為心肌梗死。

2 h后復(fù)查心電圖示下壁導(dǎo)聯(lián)抬高的ST 段回落,T 波振幅較前降低,同時心肌標(biāo)志物明顯升高,應(yīng)考慮為心電圖假性正?；?是心肌缺血進(jìn)一步加重的表現(xiàn)[2]。冠脈造影證實(shí)右冠閉塞,再次回顧心電圖(圖1)可見:STⅢ抬高大于STⅡ,STaVL壓低大于STⅠ,此表現(xiàn)實(shí)為右冠閉塞的早期敏感心電圖指標(biāo)[3]。同時,圖2中下壁T 波振幅較圖1存在明顯降低,說明圖1中T 波為非正常高聳,而是心內(nèi)膜下心肌急性心肌缺血引起的T 向量增大[4]。PCI術(shù)后1天復(fù)查心電圖示下壁導(dǎo)聯(lián)T 波倒置,而在心肌梗死后24 h內(nèi)在ST 段抬高的導(dǎo)聯(lián)中出現(xiàn)T波倒置,是反映梗死相關(guān)動脈再通的指標(biāo)[5],這印證了梗死部位位于下壁,而入院心電圖應(yīng)診斷為超急性期下壁心肌梗死。綜上,在胸痛患者中,當(dāng)心電圖ST段抬高不典型時,還需警惕T 波是否存在動態(tài)尤其是T 波電交替變化,同時應(yīng)觀察對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)有無壓低,并多次記錄心電圖進(jìn)行前后對照,觀察有無動態(tài)變化。