徐燁 龐旸 陳慶興 凌云龍 程寬 朱文青

陣發(fā)性室上性心動過速是常見的一種心律失常,射頻消融技術(shù)對于室上性心動過速的消融成功率可達95%以上。電生理檢查及消融時需要建立股靜脈通路,但有極少部分的患者出現(xiàn)下腔靜脈中斷或阻塞時,通過股靜脈通路則無法完成手術(shù),需要選擇其他路徑。筆者對1例房室折返性心動過速合并下腔靜脈畸形的患者成功實施了經(jīng)左側(cè)鎖骨下靜脈途徑的導(dǎo)管消融術(shù)?，F(xiàn)報道如下。

患者女性,39 歲。因陣發(fā)性心悸2 年入院。持續(xù)時間約半小時,可自行緩解。有高血壓病史。入院體檢心臟無特殊。胸片:兩肺未見實質(zhì)性病變。心電圖為正常心電圖。心臟超聲心動圖未見異常。左室射血分?jǐn)?shù)0.61。

完善各項術(shù)前檢查后,于入院第2天進行電生理檢查和射頻消融治療?；颊叱Ｒ?guī)消毒鋪巾,予1%利多卡因行局部麻醉,穿刺右側(cè)股靜脈置管后,送導(dǎo)絲進入下腔靜脈,稍有阻力。送微創(chuàng)可調(diào)彎10極導(dǎo)管沿下腔靜脈至心臟水平,在X線透視下發(fā)現(xiàn)上腔靜脈走行于心影正后方,未能進入右房,接上電極尾線未發(fā)現(xiàn)心房電位(圖1A)。故撤出10極導(dǎo)管,送豬尾巴導(dǎo)管至心臟水平行血管造影,可見下腔靜脈異位引流至上腔靜脈水平后呈90度后反折入右房(圖1B)。故放棄下腔靜脈通路,穿刺左鎖骨下靜脈置入鞘管,另送固定彎10極導(dǎo)管于冠狀靜脈竇,可順利置入。再次穿刺右股動脈置入鞘管,送可調(diào)彎10極導(dǎo)管于左室(圖1C)。行心室起搏后,可見VA 呈向心性傳導(dǎo),CS90最早,房室結(jié)逆?zhèn)鞑粦?yīng)期為300 ms。心室起搏可誘發(fā)心動過速,發(fā)作時體表心電圖V 波到CS90 A 波＞70 ms(圖2),左室起搏拖帶見PPI-TCL＜115 ms,考慮為右后間隔旁道。故穿刺右鎖骨下靜脈置入鞘管,送微創(chuàng)藍三維消融導(dǎo)管于右房,但右鎖骨下靜脈路徑消融導(dǎo)管操作較大,很難打彎貼靠至后間隔位置,故重新于右鎖骨下靜脈置入固定彎10極送至冠狀靜脈竇,左鎖骨下靜脈置入消融導(dǎo)管(圖3A)。在右后間隔(TA 5點)靠近心中靜脈開口處找到理想靶點(圖3C),以55 ℃/20 W 放電,放電時阻抗180Ω,10 s后行心室起搏,見V-A 分離(圖4)先后鞏固消融240 s,再行電生理檢查,未能誘發(fā)心動過速,無V-A 逆?zhèn)?手術(shù)成功?，F(xiàn)術(shù)后6個月隨訪,患者無胸悶、心悸發(fā)作,未出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥。

圖1 導(dǎo)管放置過程中的X 線影像

圖2 電生理檢查時的心內(nèi)電圖

圖3 從左鎖骨下靜脈放置導(dǎo)管(A)及標(biāo)測的靶點圖(B)

圖4 放電消融后心室起搏時的心內(nèi)電圖

討論 射頻消融術(shù)一般采用股動脈或股靜脈途徑進行,對于右側(cè)旁道或者房室結(jié)雙徑路均能通過股靜脈途徑進行消融,并獲得良好效果。偶有些右側(cè)游離壁旁道,如果導(dǎo)管較難貼靠,可通過頸內(nèi)靜脈途徑進行消融。本例患者下腔靜脈異位引流,直接與上腔靜脈連接后,途徑需經(jīng)過近似90°度返折才能進入右房,不可能完成導(dǎo)管的放置和射頻消融,故本例考慮行左右鎖骨下靜脈及右側(cè)股動脈置管,放置電極。因為經(jīng)過主動脈逆行途徑進入左室需將電極打彎成U 型完成跨瓣,以免損傷瓣膜,故選擇可調(diào)彎10極充當(dāng)心室電極,完成心室起搏及電生理檢查。從左鎖骨下靜脈置入7F鞘后置入微創(chuàng)藍消融導(dǎo)管,通過左鎖骨下靜脈,上腔靜脈,冠狀靜脈竇口路徑形成一個生理的C字弧度,能較好的完成后間隔心外膜消融靶點的貼靠。本例患者的旁道位于冠狀靜脈竇開口處,消融導(dǎo)管局部的阻抗為180Ω,通過普通的三維消融導(dǎo)管能順利完成手術(shù)。