向倩 楊亞莉 劉文通 李艷紅 賴丹 葉麗娟 向晉濤

典型的二度Ⅰ型房室傳導阻滯(AVB)表現(xiàn)為PR 間期逐搏延長,最后發(fā)生QRS波脫漏,RR 間期表現(xiàn)為進行性縮短,直至室搏(R)脫漏為止,因而散點圖表現(xiàn)為團塊或曲線的連續(xù)性。筆者遇到一例不典型的二度Ⅰ型AVB,表現(xiàn)為文氏周期現(xiàn)象,但文氏周期為房室折返性心房回波所終止或誘發(fā)折返性心動過速所終止;而且房室傳導(PR 間期)呈可跳躍性延長,當心室率慢至一定頻率時偶爾會發(fā)生交界性逸搏節(jié)律,使整體心電圖的表現(xiàn)復雜化。筆者利用心電散點圖整體圖形特征對該病例進行精準分析,報道如下。

患者男性,78歲,因“左眼脹痛不適1月余”入院。術(shù)前超聲心動圖檢查:左心、右房增大;升主動脈增寬;二、三尖瓣重度返流;主動脈瓣、肺動脈瓣輕度返流;左室舒張功能下降。常規(guī)心電圖檢查如圖1所示,肢體導聯(lián)二度Ⅰ型AVB,但文氏周期被“P－on ST”打斷,胸導聯(lián)呈一度AVB,P－on ST 現(xiàn)象。

圖1 患者常規(guī)12導聯(lián)心電圖

為進一步了解患者心臟節(jié)律發(fā)生情況,作24 h 動態(tài)心電圖檢查。動態(tài)心電圖記錄儀為杭州百慧醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的CT-083型。

圖2 Z條幅為24 h的時間(t)-RR 間期散點圖,呈1～3層分布,大部分時間為雙層,少部分時間為3層(下面2層相距較近),偶爾出現(xiàn)單層(底層或下層)。分別選擇具有代表性的3、2、1層1 h t-RR 散點圖a、b、c方框處作為分析對象,其逆向放大的散點圖a、b、c條幅圖更清晰顯示散點圖的層次和走向(圖2),其對應的Lorenz-RR 散點圖見圖3,顯示了不同節(jié)律相組合的團塊狀散點圖。采用散點圖逆向技術(shù)逆向出的相應位置的片段心電圖見圖4。3層t-RR 散點圖分布特點:PR 間期比較固定的R 波節(jié)律位于“底層”;PR 間期跳躍性延長后的R 波位于第2層(從底層算起)(Lorenz-RR散點圖表現(xiàn)為②與①的分離),第3層為最長的RR 間期(表現(xiàn)為P－on ST 段,P－后R 波脫漏);P－的出現(xiàn)呈固定的PQRS-P－形式,RP－＝110 ms,＞90 ms,考慮經(jīng)旁道逆?zhèn)鞯膯蝹€心房回波,疊加圖亦顯示了其固定的關(guān)系(圖5C)。對雙層(b幅t-RR 散點圖)分析發(fā)現(xiàn),當PR 間期傳導延長超過一定的程度時,會發(fā)生交界性逸搏,交界性逸搏干擾房室結(jié)傳導,形成房室分離現(xiàn)象,Lorenz-RR 散點圖(圖3b)顯示了交界性逸搏的特征性圖形亦是佐證。

圖2 患者的t-RR 間期散點圖

圖3 患者的Lorenz-RR 散點圖

從圖2C條幅t-RR 散點圖中C1和C2處逆向出的心動過速初始發(fā)作的心電圖(圖4 C1、C2),心動過速可由房性早搏(P′)(P′R 延長)引起,亦可出竇性的PR 間期逐漸延長,達到一定程度引起,心動過速持續(xù)發(fā)生時表現(xiàn)為QRS-P－……的形式,疊加心搏亦證實了其固定的關(guān)系(圖5A、B)。

圖4 從Lorenz-RR 散點圖或t-RR 散點圖逆向出來的片段心電圖

圖5 對圖3中⑧、⑨處的散點圖進行疊加的圖形

討論 2020年文紅霞等[1]報道了一例(6歲男孩)反復發(fā)作的經(jīng)房室結(jié)前傳、旁道逆?zhèn)餍纬傻腜-QRS-P－伴P－后QRS波脫漏的類似于“房性早搏二聯(lián)律”現(xiàn)象的散點圖和心電圖特征,該例有心動過速病史,曾行電生理和消融術(shù),術(shù)中證實為右側(cè)間隔旁道;只是消融失敗,可能消融過程造成了對房室結(jié)的“損傷”,引起類似文氏現(xiàn)象的AVB 加重;兩個PR 間期,一短一長,當PR 間期長時,則發(fā)生經(jīng)旁道逆?zhèn)鞯男姆炕夭?偶爾會引起房室折返性心動過速(AVRT);本例發(fā)生的心電圖現(xiàn)象與之相似;只是文氏現(xiàn)象可發(fā)生在2個或2個以上的心動周期;故其散點圖有較大區(qū)別。因此,筆者判定,P－on ST 現(xiàn)象為經(jīng)房室折返的心房回波。只有當房室結(jié)緩慢傳導到一定程度,到達至心室時恰當遇到旁道的“激動窗口”才發(fā)生逆向傳導,引起心房激動,由于旁道的心房接口比較高位,故引起的P－波在Ⅱ、V1導聯(lián)上為正向波,本例RP－間期為110 ms,也說明在旁道的傳導時間稍長。

2019年王黎等[2]報道了一例不典型房室文氏阻滯引起的Lorenz-RR 散點圖圖形的分離現(xiàn)象,該例曾被認為是“雙徑”,但經(jīng)大數(shù)據(jù)散點圖和心電瀑布圖診斷為不典型的房室文氏阻滯;此例中的小時Lorenz-RR 散點圖(圖3a)與王黎等報道的散點圖圖形一致,進一步佐證了本例二度Ⅰ型AVB中文氏阻滯時發(fā)生的“跳躍”性延長,為不典型的二度Ⅰ型AVB。但本例房室傳導在“跳躍”性傳導后,時有穩(wěn)定的房室傳導(PR 間期固定的延長值,類似于一度AVB),此為經(jīng)房室結(jié)正傳、旁道逆?zhèn)餍纬啥唐诔掷m(xù)循環(huán)提供了條件,故當PR 間期延長至一定程度時,產(chǎn)生心房回波,誘發(fā)AVRT。

本例心搏中兼交界性逸搏或逸搏節(jié)律發(fā)生,使節(jié)律分析復雜化。從t-RR 散點圖(b)上看,房室交界性逸搏的頻率(周長)接近或略短于最長的P－波后脫漏的RR 間期,且二度Ⅰ型文氏現(xiàn)象又易被“P－波”終止,故本例未呈現(xiàn)出典型的二度Ⅰ型AVB的“QRS波脫漏”現(xiàn)象;出現(xiàn)的“貌似”2∶1 AVB現(xiàn)象,實則交界性逸搏引起的房室干擾性脫節(jié),而且Lorenz-RR 散點圖也提供了佐證。

此外,本例心動過速發(fā)作時其頻率小于100次/分,此與房室結(jié)的緩慢傳導時間較長和旁道的徑路較長有關(guān)。