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        一例不典型二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯伴房室折返性心房回波及折返性心動過速的散點圖及心電圖特征

        2021-08-31 09:44:46向倩楊亞莉劉文通李艷紅賴丹葉麗娟向晉濤
        關(guān)鍵詞:文氏交界二度

        向倩 楊亞莉 劉文通 李艷紅 賴丹 葉麗娟 向晉濤

        典型的二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)表現(xiàn)為PR 間期逐搏延長,最后發(fā)生QRS波脫漏,RR 間期表現(xiàn)為進(jìn)行性縮短,直至室搏(R)脫漏為止,因而散點圖表現(xiàn)為團(tuán)塊或曲線的連續(xù)性。筆者遇到一例不典型的二度Ⅰ型AVB,表現(xiàn)為文氏周期現(xiàn)象,但文氏周期為房室折返性心房回波所終止或誘發(fā)折返性心動過速所終止;而且房室傳導(dǎo)(PR 間期)呈可跳躍性延長,當(dāng)心室率慢至一定頻率時偶爾會發(fā)生交界性逸搏節(jié)律,使整體心電圖的表現(xiàn)復(fù)雜化。筆者利用心電散點圖整體圖形特征對該病例進(jìn)行精準(zhǔn)分析,報道如下。

        患者男性,78歲,因“左眼脹痛不適1月余”入院。術(shù)前超聲心動圖檢查:左心、右房增大;升主動脈增寬;二、三尖瓣重度返流;主動脈瓣、肺動脈瓣輕度返流;左室舒張功能下降。常規(guī)心電圖檢查如圖1所示,肢體導(dǎo)聯(lián)二度Ⅰ型AVB,但文氏周期被“P-on ST”打斷,胸導(dǎo)聯(lián)呈一度AVB,P-on ST 現(xiàn)象。

        圖1 患者常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖

        為進(jìn)一步了解患者心臟節(jié)律發(fā)生情況,作24 h 動態(tài)心電圖檢查。動態(tài)心電圖記錄儀為杭州百慧醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的CT-083型。

        圖2 Z條幅為24 h的時間(t)-RR 間期散點圖,呈1~3層分布,大部分時間為雙層,少部分時間為3層(下面2層相距較近),偶爾出現(xiàn)單層(底層或下層)。分別選擇具有代表性的3、2、1層1 h t-RR 散點圖a、b、c方框處作為分析對象,其逆向放大的散點圖a、b、c條幅圖更清晰顯示散點圖的層次和走向(圖2),其對應(yīng)的Lorenz-RR 散點圖見圖3,顯示了不同節(jié)律相組合的團(tuán)塊狀散點圖。采用散點圖逆向技術(shù)逆向出的相應(yīng)位置的片段心電圖見圖4。3層t-RR 散點圖分布特點:PR 間期比較固定的R 波節(jié)律位于“底層”;PR 間期跳躍性延長后的R 波位于第2層(從底層算起)(Lorenz-RR散點圖表現(xiàn)為②與①的分離),第3層為最長的RR 間期(表現(xiàn)為P-on ST 段,P-后R 波脫漏);P-的出現(xiàn)呈固定的PQRS-P-形式,RP-=110 ms,>90 ms,考慮經(jīng)旁道逆?zhèn)鞯膯蝹€心房回波,疊加圖亦顯示了其固定的關(guān)系(圖5C)。對雙層(b幅t-RR 散點圖)分析發(fā)現(xiàn),當(dāng)PR 間期傳導(dǎo)延長超過一定的程度時,會發(fā)生交界性逸搏,交界性逸搏干擾房室結(jié)傳導(dǎo),形成房室分離現(xiàn)象,Lorenz-RR 散點圖(圖3b)顯示了交界性逸搏的特征性圖形亦是佐證。

        圖2 患者的t-RR 間期散點圖

        圖3 患者的Lorenz-RR 散點圖

        從圖2C條幅t-RR 散點圖中C1和C2處逆向出的心動過速初始發(fā)作的心電圖(圖4 C1、C2),心動過速可由房性早搏(P′)(P′R 延長)引起,亦可出竇性的PR 間期逐漸延長,達(dá)到一定程度引起,心動過速持續(xù)發(fā)生時表現(xiàn)為QRS-P-……的形式,疊加心搏亦證實了其固定的關(guān)系(圖5A、B)。

        圖4 從Lorenz-RR 散點圖或t-RR 散點圖逆向出來的片段心電圖

        圖5 對圖3中⑧、⑨處的散點圖進(jìn)行疊加的圖形

        討論 2020年文紅霞等[1]報道了一例(6歲男孩)反復(fù)發(fā)作的經(jīng)房室結(jié)前傳、旁道逆?zhèn)餍纬傻腜-QRS-P-伴P-后QRS波脫漏的類似于“房性早搏二聯(lián)律”現(xiàn)象的散點圖和心電圖特征,該例有心動過速病史,曾行電生理和消融術(shù),術(shù)中證實為右側(cè)間隔旁道;只是消融失敗,可能消融過程造成了對房室結(jié)的“損傷”,引起類似文氏現(xiàn)象的AVB 加重;兩個PR 間期,一短一長,當(dāng)PR 間期長時,則發(fā)生經(jīng)旁道逆?zhèn)鞯男姆炕夭?偶爾會引起房室折返性心動過速(AVRT);本例發(fā)生的心電圖現(xiàn)象與之相似;只是文氏現(xiàn)象可發(fā)生在2個或2個以上的心動周期;故其散點圖有較大區(qū)別。因此,筆者判定,P-on ST 現(xiàn)象為經(jīng)房室折返的心房回波。只有當(dāng)房室結(jié)緩慢傳導(dǎo)到一定程度,到達(dá)至心室時恰當(dāng)遇到旁道的“激動窗口”才發(fā)生逆向傳導(dǎo),引起心房激動,由于旁道的心房接口比較高位,故引起的P-波在Ⅱ、V1導(dǎo)聯(lián)上為正向波,本例RP-間期為110 ms,也說明在旁道的傳導(dǎo)時間稍長。

        2019年王黎等[2]報道了一例不典型房室文氏阻滯引起的Lorenz-RR 散點圖圖形的分離現(xiàn)象,該例曾被認(rèn)為是“雙徑”,但經(jīng)大數(shù)據(jù)散點圖和心電瀑布圖診斷為不典型的房室文氏阻滯;此例中的小時Lorenz-RR 散點圖(圖3a)與王黎等報道的散點圖圖形一致,進(jìn)一步佐證了本例二度Ⅰ型AVB中文氏阻滯時發(fā)生的“跳躍”性延長,為不典型的二度Ⅰ型AVB。但本例房室傳導(dǎo)在“跳躍”性傳導(dǎo)后,時有穩(wěn)定的房室傳導(dǎo)(PR 間期固定的延長值,類似于一度AVB),此為經(jīng)房室結(jié)正傳、旁道逆?zhèn)餍纬啥唐诔掷m(xù)循環(huán)提供了條件,故當(dāng)PR 間期延長至一定程度時,產(chǎn)生心房回波,誘發(fā)AVRT。

        本例心搏中兼交界性逸搏或逸搏節(jié)律發(fā)生,使節(jié)律分析復(fù)雜化。從t-RR 散點圖(b)上看,房室交界性逸搏的頻率(周長)接近或略短于最長的P-波后脫漏的RR 間期,且二度Ⅰ型文氏現(xiàn)象又易被“P-波”終止,故本例未呈現(xiàn)出典型的二度Ⅰ型AVB的“QRS波脫漏”現(xiàn)象;出現(xiàn)的“貌似”2∶1 AVB現(xiàn)象,實則交界性逸搏引起的房室干擾性脫節(jié),而且Lorenz-RR 散點圖也提供了佐證。

        此外,本例心動過速發(fā)作時其頻率小于100次/分,此與房室結(jié)的緩慢傳導(dǎo)時間較長和旁道的徑路較長有關(guān)。

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