盧勇 程暉

房室結(jié)折返性心動過速(AVNRT)被認(rèn)為是局限于心房Koch三角區(qū)域內(nèi)與房室結(jié)相關(guān)的折返性心律失常。房室結(jié)的慢徑路多位于Koch三角的近三尖瓣隔瓣側(cè),射頻消融房室結(jié)慢徑路區(qū)域可以改變其傳導(dǎo)特性,使之無法與快徑路之間構(gòu)成折返,進(jìn)而達(dá)到治療該心律的目的。本研究采用EnSite三維標(biāo)測系統(tǒng),精細(xì)地構(gòu)建Koch 三角解剖模型后,在冠狀竇(CS)口前方與三尖瓣隔瓣之間尋找典型的慢徑路電位,然后進(jìn)行射頻消融,可以高效安全的治療AVNRT。

2019年1月至2019年10月期間,在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院心內(nèi)科因陣發(fā)性室上性心動過速行心內(nèi)電生理檢查和射頻消融的患者共52人,其中AVNRT 患者共28例(慢快型26 例,慢慢型1 例,快慢型1 例),年齡13～80歲,平均(54.0±16.7)歲,男性15例,女性13例,合并高血壓病5例;合并糖尿病2例;合并冠心病1例;左室射血分?jǐn)?shù):0.67±0.06,所有患者在進(jìn)行電生理檢查前均停用抗心律失常藥物5個半衰期以上?；颊呓?jīng)局部麻醉后穿刺右側(cè)股靜脈,分別置入6F十極CS電極,6F二極右室電極和6F四極His電極,同步記錄體表及腔內(nèi)電圖。分別行心房和心室分級遞增刺激和程序刺激,排除室房旁道,誘發(fā)心動過速后發(fā)放His束不應(yīng)期室性早搏進(jìn)行鑒別診斷并明確AVNRT 的類型。

當(dāng)AVNRT 診斷明確后,撤出His電極,經(jīng)右股靜脈置入SR0 Swartz鞘管,將溫控消融導(dǎo)管置入右房,在EnSite-Nav X 三維系統(tǒng)下構(gòu)建包括CS口前庭部在內(nèi)的Koch三角,明確His束、三尖瓣環(huán)隔瓣側(cè)位置,在建立的Koch三角三維模型上(圖1),標(biāo)測CS口與三尖瓣隔瓣之間區(qū)域,尋找慢徑路電位(局部可見分裂的小A 波,其中第二個A 波呈現(xiàn)為晚于CS口A 波的高頻電位),設(shè)置消融溫度55～60 ℃,功率20～30 W,針對標(biāo)測的慢徑路電位進(jìn)行消融,如30 s內(nèi)未出現(xiàn)交界性心律則停止放電,重新調(diào)整消融導(dǎo)管頭端,沿著三尖瓣環(huán)向前或向后移動2 mm,重新尋找靶點,直至消融過程中出現(xiàn)交界性逸搏、竇房結(jié)交替或頻率＜150 次/分的交界性心律。若出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯(AV 明顯延長)、室房阻滯(VA 延長)或＞150次/分以上的快速性交界性心動過速,立即停止放電。完成消融后行程序刺激誘發(fā),并靜脈滴注異丙腎上腺素再次刺激誘發(fā),以不能誘發(fā)心動過速,且不出現(xiàn)2個及以上的房室結(jié)回波為消融終點。

圖1 采用左側(cè)＋左前斜體位消融所呈現(xiàn)的三維圖像

28例均在Koch三角三維模型上找到CS口前緣的慢徑路電位,首次放電消融時均出現(xiàn)典型的結(jié)性心律,無需反復(fù)尋找可以出現(xiàn)結(jié)性心律的消融靶點。所有患者均成功進(jìn)行房室結(jié)慢徑改良,手術(shù)時間(64.6±24.0)min;X 線曝光時間(7.8±4.7)min;X 線曝光量(44.5±30.8)mGr。術(shù)中及術(shù)后均無PR 間期延長、房室傳導(dǎo)阻滯及其他相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。經(jīng)過平均(10.9±3.3)個月隨訪,無患者復(fù)發(fā)心動過速。

討論 房室結(jié)位于肌性房室隔斜坡的右房一側(cè),位于Koch三角區(qū)的頂端,由CS 口、Todaro腱和三尖瓣環(huán)所包圍。沿著三尖瓣和二尖瓣環(huán)的右后延伸支和左后延伸支并介導(dǎo)慢徑路傳導(dǎo)。快速徑路的基質(zhì)不太明確,可能由房室結(jié)和上間隔房組織(也可能包括左間隔組織)之間的可變連接組成[1]。超高密度多電極標(biāo)測顯示AVNRT 期間的快速通路具有可變的逆行激活模式;在大多數(shù)情況下,出口定位于右房前間隔(67%),但也在中隔(17%)和下中隔(11%)[2]。所以在消融過程中超過CS口水平極易損傷到房室結(jié)快徑路。

典型的AVNRT(慢快型)通路是以右后延伸支作為順行慢徑路,這個就解釋了通過靶向CS口和三尖瓣環(huán)之間的右下房間隔(在右下延伸區(qū)域)消融AVNRT 的高成功率。在Yamaguchi等[3]的一項研究中表明:Koch 三角和CS 口的大小在解剖學(xué)上有相當(dāng)大的差異,但慢徑電位記錄位點總是從HBE最低記錄位點(SP-HIS)分布到Koch三角的中間或底部,因此CS口的前緣和前上緣有時是突出的慢徑路電位的部位,這通常是成功的消融部位。

在消融過程中His及CS定位對消融的安全性有明確的指導(dǎo)作用,消融過程中應(yīng)盡量貼近CS口前緣與三尖瓣隔瓣間進(jìn)行。在我們的研究中,首先構(gòu)建精確的Koch三角模型,標(biāo)測His電位,明確CS口前庭和三尖瓣隔瓣位置,然后在CS口前緣與三尖瓣隔瓣之間尋找慢徑路電位,可以明確標(biāo)測的慢徑路電位與His位置關(guān)系,避免消融部位過高損傷房室結(jié)及His束標(biāo)測消融過程中采用左側(cè)位的體位,可以充分暴露出Koch的全貌(尤其是從CS口至三尖瓣環(huán)的基底部),相比較右前斜體位而言,右前斜體位往往會與消融導(dǎo)管出現(xiàn)重疊,不利于消融時的觀察。通過精準(zhǔn)的Koch三角三維模型,容易穩(wěn)定的定位慢徑路電位區(qū)域,研究中所有患者均一次性找到可以出現(xiàn)結(jié)性心律的靶點位,不需要反復(fù)尋找靶點,所有患者均快速有效的進(jìn)行了房室結(jié)慢徑路的改良。