陳宇 趙新華 尹德錄

胺碘酮是一種廣譜抗心律失常藥物,被廣泛應(yīng)用于各種器質(zhì)性心臟病合并心律失常的一線或二線治療。心室復(fù)極離散度與惡性心律失常的發(fā)生呈正相關(guān)[1－2],常用來評(píng)價(jià)抗心律失常藥物的安全性。關(guān)于胺碘酮對(duì)心室復(fù)極離散度的影響,目前仍有較多爭議。既往的研究多使用12導(dǎo)聯(lián)心電圖的QT離散度來評(píng)估胺碘酮對(duì)心室復(fù)極離散度的影響,僅有少數(shù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中使用單相動(dòng)作電位(MAP)方法評(píng)估胺碘酮的作用,在臨床研究中應(yīng)用較少。因此,筆者使用鉑電極記錄MAP的方法評(píng)價(jià)胺碘酮對(duì)人在體心室復(fù)極離散度的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 本院2014年10月至2017年10月的共29例陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速行射頻消融術(shù)患者為研究對(duì)象,男18 例,女11 例,年齡(24～65)歲。既往均無高血壓、風(fēng)濕性心臟病、心絞痛及快速心律失常病史,經(jīng)血生化、體表心電圖、全胸片、超聲心動(dòng)圖等檢查排除器質(zhì)性心臟病。所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 記錄方法 29 例患者均用Seldingers方法穿刺股動(dòng)、靜脈,X 線定位下置普通四極、十級(jí)標(biāo)測或消融大頭導(dǎo)管(均為鉑電極導(dǎo)管)分別于右室心尖部及右室流出道同步記錄,信號(hào)直接連接多導(dǎo)電生理記錄儀(LEAD2000 型,四川錦江電子公司,濾波范圍0～90 Hz)MAP輸入口,并同步記錄Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和aVF導(dǎo)聯(lián)體表心電圖,記錄紙速100 mm/s。記錄期間確保MAP圖形平穩(wěn)(基線漂移＜10%振幅)、肢體導(dǎo)聯(lián)無明顯ST 段抬高或壓低。

1.3 測量指標(biāo) MAP圖形穩(wěn)定后緩慢靜脈推注胺碘酮150 mg(法國Sanofi-Aventis公司生產(chǎn),商品名為可達(dá)龍),持續(xù)記錄,測量靜脈推注胺碘酮前后20min各指標(biāo)。測量指標(biāo):激動(dòng)時(shí)間(AT):竇性心律體表心電圖最早QRS 波起點(diǎn)至MAP開始的時(shí)間,起搏心律時(shí)為刺激信號(hào)至MAP 開始的時(shí)間;動(dòng)作電位時(shí)程(APD90):激動(dòng)開始到復(fù)極90%的時(shí)間;復(fù)極時(shí)間(RT):AT 與APD90之和;振幅(AMP):舒張期基線和平臺(tái)期峰點(diǎn)之間的電位差幅度。心室內(nèi)兩標(biāo)測點(diǎn)間的AT、APD90和RT 差值為各自的離散度,分別為ATd、APDd、RTd,比較靜脈推注胺碘酮前后各指標(biāo)值及離散度的差異,具體見以往研究[3]。同一患者各標(biāo)測時(shí)心率變化要求＜5 次/分,連續(xù)測3 個(gè)MAP 圖形,取平均值。靜脈推注胺碘酮前后MAP記錄圖形見圖1。

圖1 靜脈推注胺碘酮前(A)和后(B)記錄MAP圖形

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉx±s)表示,靜脈推注胺碘酮前后各指標(biāo)比較使用配對(duì)t檢驗(yàn),P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

29例患者靜脈推注胺碘酮前后MAP記錄時(shí)均未出現(xiàn)室上性心動(dòng)過速復(fù)發(fā),靜脈推注胺碘酮過程中12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖未記錄到患者有嚴(yán)重緩慢心律失常發(fā)生,無尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速、心包穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。29例均在竇性心律下獲得滿意標(biāo)測圖形,靜脈推注胺碘酮前后測得的AT、APD、RT、AMP以及各指標(biāo)離散度ATd、APDd、RTd值見表1、2、3。

從表1、2、3可以看出,靜脈推注胺碘酮150 mg后AT、APD90及RT 均 明 顯 延 長(P＜0.05 或0.01),其他指標(biāo)較用藥前相比差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)。

表1 靜脈推注胺碘酮前后右室心尖部MAP各指標(biāo)變化

表2 靜脈推注胺碘酮前后右室流出道MAP各指標(biāo)變化

表3 靜脈推注胺碘酮前后MAP各指標(biāo)離散度變化/ms

3 討論

目前臨床上心室復(fù)極離散度的評(píng)價(jià)方法主要為體表心電圖QT 間期、QTc間期、TP-e間期等[4],但是這些畢竟是間接手段,均存在一定的局限性。MAP技術(shù)可以精確的反映心室復(fù)極的全過程,是心內(nèi)電生理研究的精確、可靠的手段,但主要應(yīng)用于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中,且一般使用銀-氯化銀接觸電極記錄MAP圖形,但是在之前的研究中我們已經(jīng)證實(shí)[3],使用消融電極導(dǎo)管即鉑電極導(dǎo)管標(biāo)測動(dòng)作電位也同樣可以獲得穩(wěn)定的MAP 信號(hào),這為我們臨床更好地評(píng)估心室離散度提供了實(shí)用的方法學(xué)。

胺碘酮是Ⅲ類抗心律失常藥物的經(jīng)典代表藥物,作為抗心律失常藥物使用已有四十余年的歷史,它是一種多通道阻滯劑,因其促心律失常作用小、不影響室內(nèi)傳導(dǎo)、不增加起搏閾值、有良好的抗顫作用[5],被廣泛應(yīng)用于各種器質(zhì)性心臟病的一線或二線治療,尤其是快速心律失常[6],雖然目前導(dǎo)管消融及器械治療的推薦級(jí)別更高,但胺碘酮在室性心律失常及心臟性猝死的藥物治療中仍占一席之地[7],雖然使用胺碘酮有一定的不良反應(yīng),如延長QT 間期等,但并不增加惡性心律失常的發(fā)生率。本研究表明,靜推胺碘酮后雖然AT、APD90、RT 明顯延長,但ATd、APDd、RTd值較用藥前差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示靜脈推注胺碘酮對(duì)人在體心內(nèi)膜不同部位間的心室肌復(fù)極離散度不產(chǎn)生影響,可能是其臨床應(yīng)用安全性的機(jī)制之一。