蔡遲 王靖 楚建民 牛紅霞 鄢定紅 賈玉和 華偉 張澍

肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy,HCM)是一種常染色體顯性遺傳的心肌疾病,其病理改變以非對稱性室間隔肥厚,心肌細(xì)胞肥大、排列紊亂,心肌間質(zhì)纖維化為主要特征[1]。伴有左室流出道(left ventricular outflow tract,LVOT)梗阻的HCM 稱為肥厚型梗阻性心肌病(hypertrophic obstructive cardiomyopathy,HOCM),其 中 約1/2 患者為靜息LVOT 梗阻,另有約1/2患者為運(yùn)動激發(fā)LVOT 梗阻[2]。既往研究表明,LVOT 梗阻與HCM 患者不良預(yù)后顯著相關(guān)[3]。肥厚室間隔心肌收縮期凸入LVOT,引起二尖瓣前葉收縮期前向運(yùn)動(systolic anterior motion,SAM)并與肥厚室間隔接觸,導(dǎo)致LVOT 內(nèi)徑狹窄是LVOT 梗阻的主要致病機(jī)制[4]。射頻消融目前已在臨床上廣泛用于治療快速型心律失常。近年來,心內(nèi)膜室間隔射頻消融治療(endocardial radiofrequency ablation of septal hypertrophy,ERASH)逐漸成為減輕HOCM 患者LVOT 梗阻的新方法[5]。隨著心臟三維電解剖標(biāo)測與心腔內(nèi)三維超聲(intracardiac echocardiography,ICE)技術(shù)出現(xiàn),在其指導(dǎo)下的ERASH 能夠清晰定位SAM-室間隔區(qū)及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng),不僅可精準(zhǔn)消融SAM-室間隔區(qū)肥厚心肌,而且能夠降低消融損傷傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)生率,使肥厚室間隔水腫及萎縮,減輕LVOT 梗阻,緩解臨床癥狀及改善臨床預(yù)后。然而,目前有關(guān)ERASH 治療HOCM 的臨床研究較少,其可行性及有效性尚需進(jìn)一步評價。筆者分析ERASH 治療國人HOCM 的臨床療效,進(jìn)一步探討該技術(shù)的可行性及有效性。

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集阜外醫(yī)院2019年9～11月間接受ERASH 治療的HOCM 患者臨床資料。入選標(biāo)準(zhǔn)為:①室間隔呈不對稱性肥厚,室間隔厚度與左室后壁厚度之比＞1.3,室間隔厚度至少≥15 mm;②SAM 征陽性;③經(jīng)充分藥物治療后,靜息或運(yùn)動激發(fā)左室流出道壓差(left ventricular outflow tract gradient,LVOTG)≥50 mm Hg[6];④患者拒絕外科室間隔切除術(shù)、經(jīng)皮室間隔化學(xué)消融術(shù)(PTSMA)及雙腔起搏器等治療。排除標(biāo)準(zhǔn)為器質(zhì)性心臟病所致左室肥厚以及肥厚型非梗阻性心肌病。所有患者簽署了書面知情同意書。

1.2 基線資料及隨訪資料 回顧性收集患者的臨床資料,包括年齡、性別、體重指數(shù)(body mass index,BMI)、NYHA 分級及用藥史等。術(shù)前、出院時、術(shù)后3個月及6個月時進(jìn)行超聲心動圖檢查,用于評估室間隔厚度、靜息和運(yùn)動激發(fā)LVOTG 以及心功能等。

1.3 標(biāo)測及消融過程 在局麻下穿刺右側(cè)股靜脈,置入ICE導(dǎo)管(SOUNDSTAR,美國強(qiáng)生公司)于右室流入道及流出道,結(jié)合CARTO3 三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)(CartoSound 模塊,美國強(qiáng)生公司),通過ICE不同左室長軸及短軸超聲扇面進(jìn)行左室腔三維建模,并在CARTO3三維模型上標(biāo)記出SAM-室間隔區(qū)(圖1A 和B)。穿刺右側(cè)股動脈經(jīng)主動脈逆行途徑將冷鹽水灌注消融導(dǎo)管(THERMOCOOL,美國強(qiáng)生公司)置于SAM-室間隔區(qū),在該區(qū)域上標(biāo)測出His束、左束支、左前分支及左后分支電位分布范圍,并分別在CARTO3三維模型上標(biāo)記取點(diǎn)(圖1C和D)。消融靶點(diǎn)定義為消融導(dǎo)管頭端無左束支及分支電位的SAM-室間隔區(qū)(圖1E 和F)。消融過程中ICE導(dǎo)管實(shí)時監(jiān)測消融導(dǎo)管頭端運(yùn)動軌跡,確保其與SAM-室間隔區(qū)貼靠良好,避免在消融的過程中導(dǎo)管移位損傷主動脈瓣或者心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)。消融過程中一旦出現(xiàn)左束支阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯或交界區(qū)心律,應(yīng)立即停止放電,移動導(dǎo)管位置后可繼續(xù)消融。以功率控制模式,功率輸出30～35 W,鹽水流速17 ml/min,溫度上限43～45℃。消融終點(diǎn)定義為LVOTG 較術(shù)前下降＞50%伴有SAM 征減弱或消失。所有患者在手術(shù)結(jié)束時常規(guī)置入臨時起搏器備用起搏。

圖1 CARTO3及ICE指導(dǎo)下的HOCM 標(biāo)測及射頻消融

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料采用Mean±SD,配對資料比較采用配對樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)(%)表示。以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

本研究共5例,基線臨床資料見表1。本組患者年齡為(59±15)歲,男性2 例(40.0%),BMI為(26.4±3.2)kg/m2。入組患者平均室間隔厚度為(23.4±1.7)mm,術(shù)前LVOT 靜息壓差為(98.2±22.6)mm Hg,運(yùn)動激發(fā)LVOTG 為(130.0±25.6)mm Hg,左 室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)為0.67±0.05,4例NYHA分級為Ⅲ級,余1例為Ⅳ級。HOCM 患者消融術(shù)前均接受過β受體阻滯劑和(或)地爾硫艸卓藥物治療。所有HOCM 患者既往均未接受過外科室間隔切除術(shù)、PTSMA 以及起搏器治療,入組患者均首次接受ERASH 治療。

表1 基線臨床資料

ERASH 術(shù)中參數(shù)資料見表2。術(shù)中標(biāo)記SAM-室間隔區(qū)面積為[5.2±1.6(3.1～7.0)cm2],消融面積為[3.7±1.6(2.3～6.4)cm2],消融點(diǎn)數(shù)為(18.2±4.7)個,手術(shù)時間為(135±26.9)min,消融時間為(20.8±4.8)min,X 線曝光時間(14.8±2.2)min。

表2 射頻消融手術(shù)資料

隨訪6 個月,術(shù)后靜息LVOTG(35.2±6.7)mm Hg及運(yùn)動激發(fā)LVOTG(47.6±5.6)mm Hg,均較術(shù)前明顯減低(表3和4)。所有患者SAM 征不同程度減輕或消失。術(shù)后3例患者NYHA 分級改善為Ⅰ級,2例患者NYHA 分級改善為Ⅱ級。術(shù)后室間隔厚度(22.4±1.5)mm 與LVEF(0.65±0.04),較術(shù)前無顯著性變化。

表3 5例患者射頻消融術(shù)前及隨訪期靜息LVOTG 變化/mm Hg

表4 5例患者射頻消融術(shù)前及隨訪期運(yùn)動激發(fā)LVOTG 變化/mm Hg

1例(患者5)在消融結(jié)束回撤導(dǎo)管時發(fā)生一過性房室傳導(dǎo)阻滯,約5 min后房室傳導(dǎo)自行恢復(fù)。2例(患者1和3)在放電消融時發(fā)生一過性左束支傳導(dǎo)阻滯,停放電即刻左束支傳導(dǎo)恢復(fù)正常。所有患者術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生射頻消融相關(guān)并發(fā)癥,包括嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯、惡性心律失常、急性肺水腫及心包積液等,臨時起搏器保留2～3天后均順利拔除。

3 討論

本研究報(bào)道了ERASH 治療國人HOCM 的初步臨床應(yīng)用,探討了該技術(shù)的可行性及有效性。本小規(guī)模臨床研究共納入5例藥物難治性HOCM 患者,通過結(jié)合三維電解剖標(biāo)測及ICE技術(shù),精準(zhǔn)地定位SAM-室間隔區(qū)及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng),在未損傷心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的前提下進(jìn)行肥厚室間隔射頻消融。本研究結(jié)果表明,ERASH 治療能夠顯著降低HOCM 患者LVOTG 并改善其臨床癥狀,具有良好的可行性及有效性。

目前,對于伴有嚴(yán)重臨床癥狀和LVOT 梗阻的患者,外科室間隔切除術(shù)是HOCM 治療的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。然而,外科術(shù)后發(fā)生左束支傳導(dǎo)阻滯比例接近100%,完全性房室傳導(dǎo)阻滯率約5%,圍手術(shù)期死亡率約3%～4%[7],故僅限于經(jīng)驗(yàn)豐富的心臟中心開展[8]。PTSMA 是將無水酒精選擇性注入間隔支動脈,使室間隔凝固性壞死及變薄,從而明顯降低LVOTG。PTSMA 需要有合適的冠狀動脈靶血管,而約有5%～15%患者無理想的間隔支[9]。此外,PTSMA 導(dǎo)致冠狀動脈夾層、房室傳導(dǎo)阻滯及潛在致心律失常風(fēng)險(xiǎn)均較高[10]。雙腔起搏器治療有助于降低LVOTG,但不能真正改善HOCM 患者的臨床癥狀,其癥狀改善獲益主要為安慰劑效應(yīng)[11]。

外科室間隔切除術(shù)、PTSMA 以及起搏器治療均有局限性,尚不能滿足所有臨床患者的治療需求。2004年,Lawrenz等[12]首次報(bào)道了射頻消融治療HOCM 降低LVOTG 的病例,該研究采用經(jīng)胸心臟超聲指導(dǎo)下進(jìn)行右側(cè)室間隔面射頻消融,LVOTG由術(shù)前107 mm Hg降至53 mm Hg。此后,冷鹽水灌注消融導(dǎo)管、三維電解剖標(biāo)測及ICE 技術(shù)迅速發(fā)展,這為精準(zhǔn)消融肥厚室間隔提供了可能性,越來越多的心臟中心相繼開展射頻消融治療HOCM 的臨床研究[13－17]。Lawrenz等[18]對19例HOCM 患者行ERASH,可顯著降低靜息LVOTG 約62%,減低運(yùn)動激發(fā)LVOTG 約60%,NYHA 分級顯著改善。Sreeram 等[13]對32 例 兒 童 HOCM 患 者 行ERASH,研究發(fā)現(xiàn)LVOTG 由術(shù)前(78.5±26.2)mm Hg降至術(shù)后(36.1±16.5)mm Hg。2016 年,Cooper等[15]首次報(bào)道了應(yīng)用ICE 導(dǎo)管結(jié)合Carto-Sound模塊對4例HOCM 患者行ERASH,LVOTPG 由術(shù)前(64.2±50.6)mm Hg 降至(12.3±2.5)mm Hg,運(yùn)動激發(fā)LVOTPG 由術(shù)前(93.5±30.9)mm Hg降至(23.3±8.3)mm Hg。與既往研究結(jié)果相似,本研究中ERASH 治療HOCM 術(shù)后6個月靜息LVOTG 較術(shù)前降低64.2%,與外科手術(shù)及PTSMA 治療效果相當(dāng)(分別可降低77%與71%)[19],NYHA 分級亦明顯改善。然而,本研究中ERASH術(shù)后室間隔厚度較術(shù)前平均減少僅為1 mm,明顯低于外科手術(shù)及PTSMA 室間隔減少程度(分別可減少8 mm 及5～6 mm)[20－21]。

無論是外科室間隔切除術(shù)或PTSMA,其治療原理是使肥厚室間隔心肌變薄,增寬LVOT 內(nèi)徑,從而減輕LVOTG。然而,ERASH 則是通過消融導(dǎo)管釋放射頻電流于SAM-室間隔區(qū)肥厚心肌,消融早期使室間隔心肌組織溫度升高,產(chǎn)生界限清楚的心肌水腫反應(yīng),使室間隔心肌順應(yīng)性減低及運(yùn)動失協(xié)調(diào)待心肌水腫消退后心肌凝固性壞死、瘢痕化及攣縮,使縮窄的LVOT 恢復(fù)通暢,從而實(shí)現(xiàn)減輕LVOTG。因此,ERASH 主要通過損傷及頓抑“關(guān)鍵”部位的SAM-室間隔區(qū)肥厚心肌以減輕LVOT梗阻,而在減少室間隔厚度方面作用較小,并非通過消融導(dǎo)致室間隔心肌大面積壞死。與既往傳統(tǒng)治療方法相比,ERASH 避免了外科開胸手術(shù),且不易損傷正常傳導(dǎo)組織及誘發(fā)室性心律失常。此外,射頻消融可在ICE 引導(dǎo)下對梗阻最嚴(yán)重部位精準(zhǔn)消融,減少無效消融范圍,且不受間隔支動脈解剖變異的影響。對于消融術(shù)后LVOT 壓差下降不佳的患者,可進(jìn)行二次ERASH,而再次室間隔射頻消融并未增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[18]。

在HOCM 患者中,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)(包括左束支、左前分支及左后分支)可能直接走行于主動脈竇下的SAM-室間隔區(qū)心肌表面,故消融可能會直接損傷或水腫效應(yīng)波及到心臟傳導(dǎo)組織,引起房室傳導(dǎo)阻滯。一項(xiàng)薈萃分析顯示,ERASH 治療HOCM 不能完全避免嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯,其發(fā)生率為8.8%[22]。目前的三維電解剖標(biāo)測聯(lián)合ICE 輔助下行ERASH 治療不僅可實(shí)時顯示消融導(dǎo)管頭端與消融靶區(qū)域的接觸部位及貼靠程度,同時可將希浦系電位標(biāo)記在三維電解剖模型上,從而可降低心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)損傷發(fā)生率。本研究中消融后出現(xiàn)的一過性三度房室傳導(dǎo)阻滯可能是因?yàn)橄谒[反應(yīng)所致,而消融中出現(xiàn)的一過性左束支傳導(dǎo)阻滯則是因消融直接損傷左束支所致。因此,消融過程中需時刻密切關(guān)注心電圖,一旦心電圖提示傳導(dǎo)組織損傷,應(yīng)立即停止消融,移動導(dǎo)管頭端位置后可再次嘗試消融。

綜上所述,本研究結(jié)果顯示三維電解剖標(biāo)測聯(lián)合ICE 輔助下ERASH 治療能夠減輕難治性HOCM 患者LVOTG,明顯改善其生活質(zhì)量,術(shù)后無消融并發(fā)癥發(fā)生,具有良好的可行性及有效性。ERASH 作為一項(xiàng)治療HOCM 的新技術(shù),有望成為不適合或不耐受外科室間隔切除術(shù)和PTSMA 的HOCM 患者的替代治療方法,使更多難治性HOCM 患者獲益。