程寬 陳慶興 龐晹 徐燁 凌云龍 劉桂劍 朱文青

永存左上腔靜脈(persistent left superior vena cava,PLSVC)是一種先天性心臟血管異常,可引起冠狀竇(coronary sinus,CS)擴(kuò)張,竇口心房肌纖維排列紊亂為折返形成提供條件,從而可合并出現(xiàn)室上性心動(dòng)過(guò)速(supraventricular tachycardia,SVT)等各種快速心律失常[1－3]。經(jīng)導(dǎo)管射頻消融是SVT 首選根治性治療措施,但對(duì)于合并PLSVC 者導(dǎo)管消融的病例數(shù)不多,對(duì)消融技術(shù)和結(jié)果存在不同認(rèn)識(shí),臨床經(jīng)驗(yàn)相對(duì)匱乏。筆者總結(jié)分析了合并PLSVC的SVT 類(lèi)型以及電生理診斷和導(dǎo)管射頻消融的療效。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 自2011年11月至2019年10月經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療的SVT 患者中合并PLSVC者,均有典型病史和心電圖(ECG)診斷SVT。通過(guò)以下方法確定PLSVC:①術(shù)前超聲心動(dòng)圖(UCG)診斷;②術(shù)中經(jīng)鎖骨下靜脈或股靜脈途徑操作導(dǎo)絲和/或CS置管時(shí)導(dǎo)管的走行姿態(tài)提示;③采用三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)輔助操作時(shí)進(jìn)行CS建模;④術(shù)中經(jīng)造影證實(shí)。分析入選的合并PLSVC 的SVT 患者電生理檢查和消融結(jié)果。

1.2 電生理檢查和導(dǎo)管消融 術(shù)前均停用抗心律失常藥物5個(gè)半衰期以上,并簽署書(shū)面知情同意書(shū)。在利多卡因局麻下穿刺左或右鎖骨下靜脈、右股靜脈成功后,置四極標(biāo)測(cè)導(dǎo)管于右室和希氏(HIS)束,置十極標(biāo)測(cè)導(dǎo)管于CS。合并PLSVC 者經(jīng)左鎖骨下靜脈穿刺時(shí)根據(jù)回流血呈非噴射性暗紅色提示為靜脈,導(dǎo)絲或?qū)Ч茉诩怪髠?cè)走行,繼續(xù)推送不能下行過(guò)膈肌影,而是沿CS 走行向右側(cè)進(jìn)入右房(RA);經(jīng)股靜脈途徑由CS開(kāi)口向遠(yuǎn)端放置十極導(dǎo)管時(shí)可無(wú)明顯阻力經(jīng)CS上行至左鎖骨下靜脈。以上線索可幫助提示存在PLSVC,行右前斜(RAO)和左前斜(LAO)體位造影和/或三維建?？蛇M(jìn)一步確定CS及PLSVC結(jié)構(gòu)。經(jīng)左鎖骨下靜脈置入CS十極導(dǎo)管時(shí)電極記錄順序與常規(guī)相反,此時(shí)遠(yuǎn)端電極記錄CS近端激動(dòng),而近端電極記錄CS 遠(yuǎn)端激動(dòng)。因CS粗大,十極導(dǎo)管對(duì)CS 及鄰近房(A)、室(V)電位記錄不夠清晰,對(duì)于PLSVC合并左側(cè)旁道者必要時(shí)分別經(jīng)鎖骨下靜脈和股靜脈在CS內(nèi)置入兩根十極導(dǎo)管,分別記錄CS底部和頂部的電位。

標(biāo)測(cè)導(dǎo)管到位后行電生理檢查和相應(yīng)鑒別以確定SVT 診斷及其類(lèi)型。對(duì)于不能誘發(fā)者,靜脈點(diǎn)滴異丙腎上腺素提高基礎(chǔ)心率20%～30%后重復(fù)誘發(fā)。所有SVT 在明確診斷類(lèi)型后,在二維(多導(dǎo)電生理標(biāo)測(cè)＋X 線透視)指導(dǎo)下進(jìn)行導(dǎo)管消融,部分患者采用三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)輔助,包括CARTO 系統(tǒng)(美國(guó)Biosense-Webster公司)和哥倫布系統(tǒng)(上海微創(chuàng)公司)。當(dāng)采用三維系統(tǒng)時(shí),構(gòu)建HIS 束、CS、PLSVC、房室瓣環(huán)等關(guān)鍵解剖結(jié)構(gòu)來(lái)指導(dǎo)定位。

對(duì)于房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速(atrioventricular nodal reentrant tachycardia,AVNRT)患者,經(jīng)右股靜脈途徑將消融導(dǎo)管送至RA 并常規(guī)使用SwartzR0(SR0)長(zhǎng)鞘加強(qiáng)支撐,采用解剖法和電圖法相結(jié)合于Koch三角內(nèi)三尖瓣隔瓣-CS口中下緣尋找慢徑靶點(diǎn)進(jìn)行消融,對(duì)于快慢型(F-S)AVNRT 結(jié)合心室起搏尋找最早心房逆?zhèn)鼽c(diǎn)。如無(wú)效則逐漸抬高消融導(dǎo)管頭端至CS口中上緣水平,仍無(wú)效則再進(jìn)入CS口內(nèi)進(jìn)行標(biāo)測(cè)和消融。消融終點(diǎn)為加用異丙腎上腺素后重復(fù)電生理檢查,無(wú)慢徑傳導(dǎo)證據(jù),或慢徑雖存在但僅殘存單一心房回波且不能誘發(fā)AVNRT。對(duì)于房室折返性心動(dòng)過(guò)速(atrioventricular reentrant tachycardia,AVRT)以旁道前傳最早心室激動(dòng)點(diǎn)或逆?zhèn)髯钤缧姆考?dòng)點(diǎn)為靶點(diǎn),對(duì)于右側(cè)旁道經(jīng)右股靜脈途徑在SR0長(zhǎng)鞘支撐下沿三尖瓣環(huán)標(biāo)測(cè)消融,對(duì)于左側(cè)旁道先經(jīng)股動(dòng)脈逆行途徑沿二尖瓣環(huán)標(biāo)測(cè)消融,如不成功則嘗試房間隔途徑以及CS內(nèi)的心外膜面標(biāo)測(cè)和消融。消融終點(diǎn)為無(wú)旁道前傳和逆?zhèn)髯C據(jù),不能誘發(fā)臨床心動(dòng)過(guò)速。

無(wú)論采用何種消融導(dǎo)管,均用溫控法,溫度上限55～60℃,功率35～45 W。在CS內(nèi)放電時(shí)因CS粗大,導(dǎo)管頭端阻抗未高于160Ω,功率上限設(shè)30 W。

1.3 隨訪 術(shù)后1、3、9和12個(gè)月門(mén)診隨訪,以確定是否有復(fù)發(fā)或并發(fā)癥,此后繼續(xù)進(jìn)行門(mén)診或電話隨訪。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件包,計(jì)數(shù)資料分別計(jì)算例數(shù)和所占百分比,符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉx±s)表示,組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn),以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 不合并PLSVC的SVT 患者2 243例;合并PLSVC者男7例,女10例,年齡(53.6±14.2)歲。所有PLSVC 患者均行造影明確,其中12例(70.6%)術(shù)前常規(guī)UCG 即已診斷,5例為術(shù)前UCG未能檢出,術(shù)中發(fā)現(xiàn)并予以證實(shí)。合并PLSVC患者的AVNRT 發(fā)生率高于不伴PLSVC患者,左側(cè)雙旁道比例亦高于不伴PLSVC 患者,具體情況見(jiàn)表1。合并PLSVC的SVT患者13例(76.5%)為AVNRT,其中12例為慢快型(S-F),1例為F-S型;AVRT 患者有4例,1例既往有外院射頻消融失敗史,為隱匿性左側(cè)壁＋左后間隔雙旁道,2例為A 型預(yù)激綜合征,其中1例亦為左側(cè)壁＋左后間隔雙旁道,另1例為左后間隔旁道;隱匿性右側(cè)游離壁旁道1例。

表1 SVT 合并或不合并PLSVC時(shí)心律失常類(lèi)型分布

2.2 標(biāo)測(cè)和射頻消融結(jié)果 10例采用三維技術(shù)輔助。AVNRT 者有6例(46.2%)在三尖瓣隔瓣-CS開(kāi)口中上即常規(guī)的右后間隔慢徑區(qū)消融成功(圖1);7例(53.8%,包括1例F-S型)在CS口內(nèi)0.5～1 cm(通過(guò)造影和/或三維測(cè)量評(píng)估,下同)消融成功(圖2)。

圖1 AVNRT 消融的X 線影像與CARTO 三維重建圖

圖2 AVNRT 消融的X 線影像

1例AVRT 因經(jīng)濟(jì)原因采用二維技術(shù)標(biāo)測(cè)消融。術(shù)中診斷“隱匿性左側(cè)壁＋左后間隔雙旁道”。經(jīng)右股動(dòng)脈逆行途徑沿二尖瓣環(huán)標(biāo)測(cè)和試消融無(wú)效,結(jié)合其既往在外院行動(dòng)脈途徑消融失敗史,擬嘗試房間隔途徑,但因CS開(kāi)口過(guò)大導(dǎo)致房間隔穿刺失敗。遂經(jīng)右股靜脈在SR0長(zhǎng)鞘支撐下于CS內(nèi)3 cm(側(cè)壁)和0.5～1 cm(后間隔)分別標(biāo)測(cè)到最早逆?zhèn)餍姆考?dòng)點(diǎn)(圖3A、B),阻抗分別為140～160Ω和130～140Ω,放電消融阻斷旁道。術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)復(fù)發(fā),因經(jīng)濟(jì)原因再次消融仍采用二維方法:術(shù)中分別經(jīng)右鎖骨下靜脈和右股靜脈放置兩根十極導(dǎo)管至CS內(nèi)以更清晰顯示CS底部和頂部心房激動(dòng)順序,最早逆?zhèn)餍姆考?dòng)位于CS內(nèi)約3.0 cm,考慮為側(cè)壁旁道復(fù)發(fā),于此處消融再次成功阻斷旁道(圖3C、D)。2例A 型預(yù)激綜合征患者均在三維指導(dǎo)下經(jīng)逆行右股動(dòng)脈途徑消融成功,其中1例亦為左側(cè)壁＋左后間隔雙旁道,該例消融的X 線和三維影像見(jiàn)圖4。

圖3 隱匿性左側(cè)雙旁道標(biāo)測(cè)和消融的X 線影像

圖4 A 型預(yù)激綜合征(左側(cè)壁＋左后間隔旁道)消融的X線影像與CARTO 三維重建圖(紅點(diǎn)為消融點(diǎn))

右側(cè)隱匿性旁道為二維方法標(biāo)測(cè)消融,成功靶點(diǎn)位于三尖瓣環(huán)8～9點(diǎn)心房側(cè)。

2.3 隨訪 隨訪(51.7±27.9)個(gè)月(復(fù)發(fā)病例以再次手術(shù)后開(kāi)始計(jì)算),在未應(yīng)用抗心律失常藥物的情況下無(wú)復(fù)發(fā),無(wú)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

PLSVC是在正常胚胎發(fā)育過(guò)程中左房斜靜脈沒(méi)有完全退化而殘留所致,其在人群中的確切發(fā)生率并不十分清楚。因研究人群以及檢測(cè)方法不同(UCG,心臟CT等),各研究報(bào)道的檢出率有差異,普通人群中為0.2%～0.6%,而在先天性心臟病(CHD)患者中明顯增高,且與CHD 類(lèi)型密切相關(guān),檢出率在2.9%～24.6%[7－8]。本組SVT 合 并PLSVC 者占0.75%,與王云龍等[4]報(bào)道的1.4%和Hwang等[5]報(bào)道的0.27%接近,低于Uhm 等[6]報(bào)道的6.76%。PLSVC 顯 著 的 特 點(diǎn) 是 通 過(guò) 擴(kuò) 大 的CS 向RA 引流,部分患者還可能合并無(wú)頂CS、CS開(kāi)口閉鎖、右側(cè)上腔靜脈缺如等異常[2,9]。本研究中17例有約三分之一不能被術(shù)前常規(guī)UCG 診斷,提示臨床工作中容易低估PLSVC 的存在。由于這種血管異常對(duì)導(dǎo)管消融、起搏器置入等與CS置管密切相關(guān)的心導(dǎo)管介入操作有較大影響,故應(yīng)提高認(rèn)識(shí),引起重視。

各種心律失常如SVT、房性心動(dòng)過(guò)速(AT)和心房顫動(dòng)均可合并PLSVC,并有成功射頻消融的報(bào)道,但總體而言均為個(gè)案或小樣本[3－6,10－14]。本研究發(fā)現(xiàn),多達(dá)76.5%的SVT 類(lèi)型為AVNRT,比例高于不伴PLSVC 者。這可能與CS開(kāi)口異常擴(kuò)張更易導(dǎo)致局部電學(xué)不均一性有關(guān)。該結(jié)果有助于對(duì)SVT 合并PLSVC者進(jìn)行術(shù)前預(yù)估以及術(shù)中鑒別診斷。

慢徑區(qū)是導(dǎo)管消融AVNRT 的靶點(diǎn),合并PLSVC者慢徑消融位置可能與普通患者存在差異。雖然早期報(bào)道在常規(guī)慢徑區(qū)即右后間隔三尖瓣隔瓣與CS之間消融成功[9,14],但更多的文獻(xiàn)報(bào)道以及本研究的結(jié)果提示:慢徑成功靶點(diǎn)一半甚至更高比例(47.4%～77.9%)位于CS開(kāi)口內(nèi)[4,6],該比例遠(yuǎn)高于不伴PLSVC 者[6]。原因可能與CS開(kāi)口擴(kuò)張導(dǎo)致Koch三角結(jié)構(gòu)扭曲,慢徑容易移位至CS 內(nèi)有關(guān)[4,6]。故而對(duì)此類(lèi)患者應(yīng)重視在CS內(nèi)標(biāo)測(cè),甚至要標(biāo)測(cè)至深達(dá)CS內(nèi)4 cm[6]。因竇口擴(kuò)張、局部活動(dòng)度較大,且HIS通常位于竇口上緣較近處,故標(biāo)測(cè)、消融慢徑時(shí)保持導(dǎo)管頭端的穩(wěn)定性尤為重要,以減少損傷正常房室傳導(dǎo)路徑的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中常規(guī)采用長(zhǎng)鞘支撐改善導(dǎo)管的操控,消融均獲成功,未發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯等不良后果。

對(duì)于左側(cè)旁道合并PLSVC 時(shí)導(dǎo)管消融的難易程度存在不同觀點(diǎn)。有研究認(rèn)為具有一定挑戰(zhàn)性,難度高于不伴PLSVC者,某些病例需要在CS內(nèi)的心外膜面消融才可成功[11],但也有報(bào)道認(rèn)為與不伴PLSVC者近似,常規(guī)逆行動(dòng)脈或房間隔途徑標(biāo)測(cè)消融即可奏效[3－4]。造成這種認(rèn)識(shí)差異的原因可能與各研究的病例數(shù)均較少,存在偏倚有關(guān)。本組3例左側(cè)旁道患者有2例為雙旁道,比例高于不伴PLSVC者,1例在外院和本中心先后經(jīng)歷3次消融手術(shù)并經(jīng)CS內(nèi)消融方才成功,該結(jié)果支持前一種觀點(diǎn)即此類(lèi)患者的消融難度高于普通患者。

合并PLSVC 時(shí)左側(cè)旁道消融難度增加的原因,部分可能是因患者CS與PLSVC內(nèi)存在心肌纖維并與左心房存在多個(gè)電連接,出現(xiàn)雙旁道甚至多旁道的機(jī)率較高[15]。再者,CS 口過(guò)大可能會(huì)妨礙房間隔穿刺或增加穿刺并發(fā)癥,限制了標(biāo)測(cè)消融路徑,導(dǎo)致部分患者動(dòng)脈途徑失敗后被迫經(jīng)CS外膜面標(biāo)測(cè)消融。不過(guò),PLSVC 患者的CS粗大且血流豐富,故在CS內(nèi)消融通常不會(huì)像普通患者那樣容易出現(xiàn)阻抗過(guò)高現(xiàn)象,此為利于消融的一面。此外,十極導(dǎo)管置于擴(kuò)大的CS內(nèi)穩(wěn)定性會(huì)較差,難以記錄到清晰電位特別是旁道電位,加之PLSVC 可能偏離了二尖瓣環(huán),大大削弱了十極導(dǎo)管對(duì)旁道標(biāo)測(cè)的路標(biāo)作用[6]。Uhm 等[6]在造影指導(dǎo)下將十極導(dǎo)管遠(yuǎn)端置于心大靜脈(GCV)而非PLSVC,可增加導(dǎo)管穩(wěn)定性并改善記錄效果,提高了標(biāo)測(cè)消融成功率。由于顯著擴(kuò)張?jiān)龃值腃S 位于近中段,此種技巧對(duì)解剖上靠近GCV 的左前側(cè)壁旁道有較好效果,但對(duì)于左后間隔、后側(cè)壁旁道的指導(dǎo)作用未必理想。本研究中嘗試經(jīng)鎖骨下靜脈和股靜脈分別放置兩根十極導(dǎo)管于CS內(nèi),可更清晰顯示CS近中段頂部和底部電活動(dòng),提高了標(biāo)測(cè)精準(zhǔn)度,若結(jié)合三維技術(shù)有可能進(jìn)一步提高效果,缺點(diǎn)是增加了穿刺操作和醫(yī)療費(fèi)用。

右側(cè)旁道合并PLSVC 的病例報(bào)道較AVNRT和左側(cè)旁道者更少。鑒于擴(kuò)張的CS開(kāi)口位于間隔部,推測(cè)可能會(huì)增加右側(cè)間隔旁道的消融難度。本組1例右側(cè)旁道消融順利,可能是因?yàn)槲挥谟坞x壁未受到PLSVC 影響。陳寧等[12]認(rèn)為PLSVC 時(shí)CS增粗?jǐn)U大,大量血液回流至RA 引起RA 擴(kuò)大,三尖瓣環(huán)擴(kuò)張,可增加右側(cè)旁道消融難度,采用長(zhǎng)鞘支撐、導(dǎo)管倒“U”型操作以及較大功率放電等方法取得較好效果。