楊盼 董穎雪 王瑩琦 李國草 王楠 張榮峰 高連君 夏云龍

多個多中心、隨機臨床試驗證明埋藏式心臟轉(zhuǎn)復除顫器(ICD)可降低心臟性猝死(SCD)的發(fā)生率及死亡率[1]。國際心力衰竭(簡稱心衰)指南及我國心衰指南均將缺血性及非缺血性心衰患者植入ICD預防SCD 作為Ⅰ類推薦[2]。DANISH 試驗研究結(jié)果表明,非缺血性心衰患者植入ICD 一級預防,與藥物治療相比,ICD 組并不能降低全因死亡率,但在降低SCD 風險方面療效顯著[3]。這提示臨床醫(yī)師目前對于心衰患者植入ICD 需要更謹慎評估患者臨床狀況。雖然臨床試驗數(shù)據(jù)[4]已經(jīng)提供了一些適當?shù)腎CD 治療的潛在預測因子,但是數(shù)據(jù)是有限的。在一級預防ICD 人群中,預計20%～30%的患者將會在植入后2 年內(nèi)接受抗心動過速起搏(ATP)治療或者電擊治療[5],因此ICD 治療的患者選擇仍有待改善[6]。需要更多的臨床證據(jù)幫臨床醫(yī)生更精確的識別SCD 風險,尤其是心律失常性猝死的風險,使得植入昂貴的ICD 人群獲益最大化,使有限的醫(yī)療資源利用更充分。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組 入選2010 年1 月至2016年12月于大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院行ICD 植入作為一級預防的患者79例,二級預防的患者93例。

一級預防植入標準[7]:存在持續(xù)性心律失常所致SCD 高危因素,但未發(fā)生過持續(xù)性室性心動過速(簡稱室速)、心室顫動(簡稱室顫)(包括急性心肌梗死期所發(fā)生的室顫和行電復律、電除顫的患者)。①心肌梗死后40天,NYHA 心功能分級Ⅱ～Ⅲ級,左室射血分數(shù)(LVEF)＜0.35;②NYHA 心功能分級Ⅱ～Ⅲ級,LVEF≤0.35的非缺血性心臟病;③心肌梗死后1個月,NYHA 心功能分級Ⅰ級,LVEF＜0.30;④心肌梗死后40個月,LVEF＜0.40,非持續(xù)性室速,電生理檢查誘發(fā)出持續(xù)性室速、室顫。

二級預防植入標準[8]:植入ICD 前發(fā)生過明顯影響血流動力學變化的持續(xù)性室速、室顫。①室顫或者血流動力學不穩(wěn)定的持續(xù)性室速引起的心臟驟停幸存者,經(jīng)過仔細評估明確原因且完全排除一過性及可逆性因素;②合并有器質(zhì)性心臟病的自發(fā)持續(xù)性室速,無論有無血流動力學障礙;③不明原因的暈厥患者,電生理檢查可誘發(fā)出臨床相關(guān)的血流動力學不穩(wěn)定的持續(xù)性室速或室顫;④心功能正?；蚪咏５奶匕l(fā)性持續(xù)性室速患者,其他治療(包括射頻消融)無效。

根據(jù)ICD 監(jiān)測系統(tǒng)查看自植入日起至研究結(jié)束,是否有記錄到惡性室性心律失常事件:經(jīng)ATP治療的事件、電擊、電風暴(不包括不恰當治療)。根據(jù)有無惡性室性心律失常事件的發(fā)生,將一級預防入組患者分為高危組、低危組。

1.2 ICD 參數(shù)設置及治療 根據(jù)患者、基礎心臟病、心律失常特點及SCD 的預防級別程控相應心動過速識別和治療參數(shù)。即室速區(qū)識別為180次/分,識別間期26～34個;室顫區(qū)識別為200次/分,識別間期為18～30。室速區(qū)先發(fā)放2～3陣ATP治療,再發(fā)放電復律治療。室顫區(qū)先發(fā)放一陣ATP,再發(fā)放最大能量電除顫治療。常規(guī)打開室上性心動過速(簡稱室上速)鑒別診斷功能。

ICD治療分為適當治療和不恰當治療。適當治療定義為經(jīng)ATP 治療或者電擊治療的室速、室顫事件。不恰當治療定義為經(jīng)ATP 治療或者電擊治療的非室速、室顫事件,如快心室率心房顫動事件。

1.3 觀察比較指標 比較一級預防和二級預防患者惡性室性心律失常事件的年發(fā)生率,其中年事件發(fā)生率定義為發(fā)生惡性室性心律失常事件的病人數(shù)與隨訪當時期內(nèi)病人數(shù)的比值。

觀察一級預防對象中兩亞組的基線資料特征,評價基線特征與惡性室性心律失常發(fā)生之間的關(guān)系。

1.4 隨訪 所有研究對象至少隨訪4年時間。植入ICD 術(shù)后1個月、3個月、半年,之后每半年常規(guī)隨訪心電圖及ICD 程控檢查。

1.5 統(tǒng)計學處理 使用SPSS24.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。對患者基線資料特征進行比較,服從正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示,兩組組間對比采取兩獨立樣本t檢驗;不服從正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)及四分位間距形式表示,兩組間對比采用非參數(shù)秩和檢驗。計數(shù)資料均以百分數(shù)表示,兩組間比較使用卡方檢驗或者Fisher確切概率法。等級計數(shù)資料采用秩和檢驗。以是否發(fā)生惡性室性心律失常為因變量,預測因素為自變量,采用Logistic單因素及多因素分析,評估基線特征之間的關(guān)系,以及基線特征與惡性室性心律失常發(fā)生率之間的關(guān)系。率的比較采用四格表卡方檢驗。以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 猝死一級預防與二級預防患者室速、室顫發(fā)生率的區(qū)別 所有研究對象至少隨訪4年,植入ICD作為二級預防且隨訪資料完整的患者93例,隨訪期內(nèi)發(fā)生惡性室性心律失常事件41例,死亡的9例,死亡率(9.7%)。一級預防患者79例,隨訪期內(nèi)發(fā)生惡性室性心律失常事件24例,死亡的12例,死亡率(15.2%)。

術(shù)后第1年二級預防患者惡性室性心律失常累計發(fā)生率明顯高于一級預防患者(32.3% vs 15.2%,P＝0.009),術(shù)后第2年、第3年情況亦如此(P＜0.05)。至術(shù)后第4年,一級預防和二級預防患者惡性室性心律失常累計發(fā)生率不再有差異(P＝0.059)。見表1。

表1 一級預防和二級預防患者每年惡性室性心律失常累計發(fā)生率的比較(%)

2.2 ICD 一級預防SCD 患者發(fā)生惡性室性心律失常事件的預測因素 納入的79例一級預防患者中,發(fā)生室速、室顫的患者24例,其中年齡≤60歲的有15例(15/24,62.5%)。LVEF、左室舒張末內(nèi)徑、年齡、室間隔厚度、室性早搏(簡稱室早)個數(shù)兩組間存在顯著性差異(P值均＜0.05)。LVEF 越低、左室舒張末內(nèi)徑越大、年齡越小、室間隔越薄、室早個數(shù)越多越容易出現(xiàn)室速、室顫。見表2。

表2 ICD 一級預防SCD 患者發(fā)生與未發(fā)生惡性室性心律失常事件患者的基線特征比較

對于ICD 一級預防SCD 患者發(fā)生惡性室性心律失常事件的預測因素進一步行Logistics單因素相關(guān)分析,進一步篩選出LVEF、左室舒張末內(nèi)徑、年齡、室間隔厚度與是否發(fā)生室速、室顫存在相關(guān)性,其中左室舒張末期內(nèi)徑大小與室速、室顫發(fā)作呈正相關(guān),左室射血分數(shù)及年齡與發(fā)生惡性室性心律失常呈負相關(guān),進一步行Logistics多因素回歸分析,平衡各因素的混雜干擾后,提示年齡及LVEF為最顯著相關(guān)因素。見表3。

表3 Logistics多因素分析

2.3 ICD猝死一級預防患者生存預后分析 一級預防患者中,高危組和低危組比較,發(fā)生室速、室顫患者的生存率較低,但差異無統(tǒng)計學意義(P＝0.29)。圖1。

圖1 高危組與低危組的生存曲線

3 討論

本研究主要發(fā)現(xiàn),ICD 一級預防和二級預防患者惡性室性心律失常發(fā)生率逐年趨同,術(shù)后第4年始,惡性室性心律失常累計年發(fā)生率無差異。ICD猝死一級預防患者中,左室舒張末內(nèi)徑越大,年齡越小,室早個數(shù)越多、LVEF越低、室間隔越薄,可能越容易發(fā)生室速、室顫。其中年齡、LVEF預測價值可能更顯著。

3.1 猝死一級預防和二級預防患者惡性室性心律失常發(fā)生率逐年趨同 早在2002 年就有研究提示,在ICD 猝死一級預防患者中,恰當治療的發(fā)生率并不是微不足道的[8]。有研究[5]顯示在一級預防ICD 人群中,預計20%～30%的患者將會在植入后2 年內(nèi)接受ATP 治療或者電擊治療。ICD 二級預防AVID 試驗顯示只有32%的患者在2 年時未發(fā)生自發(fā)性室速、室顫。不論是一級預防人群還是二級預防人群,ICD能有效終止惡性室性心律失常,降低SCD。本研究提示適用于一級預防人群,隨著時間延長(累計3 年),發(fā)生惡性室性心律失常的風險與二級預防人群趨于一致。再次證明ICD 作為預防SCD 的有效治療手段,不論是二級預防還是一級預防,其治療的意義同樣重要。但在我國,ICD 一級預防遠遠不夠,應該引起重視。我國的SCD 人 數(shù) 約 為50 萬 人/年,ICD 作 為SCD 的一線防治措施,但器械植入率及接受度還遠遠低于其增長速度。去年我國的植入量僅6 000余例,表明僅有1%的猝死高?；颊弑蛔R別并獲取可靠的預防措施。

3.2 猝死一級預防患者中年齡與惡性室性心律失常的關(guān)系 室性心律失常是猝死的重要原因。ICD為高危患者提供預防性治療選擇。這種預防主要是ICD利用率增長的原因[9]。最近丹麥關(guān)于非缺血性心臟病心衰患者的ICD 一級預防試驗——DANISH 研究在歐洲心臟病年會上公布,結(jié)果顯示ICD可降低SCD,且小于68歲的人群總死亡率降低更顯著。表明對于非缺血性心肌病心衰患者ICD 一級預防可以有效預防SCD,且對于年齡小于68 歲的患者獲益更大[3]。有研究提示對于有ICD 一級預防指征的患者,年齡與不適當?shù)腎CD 治療之間存在負相關(guān)關(guān)系[9]。

有研究提示肥厚型心肌病一級預防植入ICD人群中,年輕患者、心肌疤痕、心房顫動是發(fā)生室性心律失常的重要預測因子[10]。Begley等的研究發(fā)現(xiàn)ICD 恰當治療的發(fā)生率與植入年齡有關(guān)。本研究結(jié)果提示年齡越小,從ICD 中獲益可能越明顯。年齡越小,交感神經(jīng)活性越強,由兒茶酚胺引起的強烈反應所致的自主神經(jīng)失調(diào),會導致心肌損傷和心律異常。同時交感神經(jīng)激活是發(fā)生室速、室顫的觸發(fā)因素。另外,因年齡小,生存時間越長,檢出率越高。而在一項317名接受ICD 植入的初級預防患者的研究中,平均隨訪(760±599)天后,ICD 治療發(fā)生率為17.7%。老年人(≥65歲),左室擴張和利尿劑的缺席是ICD 治療的預測因素[11]。與本研究存在不一致。這就需要更多大樣本的隨機對照臨床試驗進一步佐證。