朱冬梅

（廣東省第二人民醫(yī)院ICU 廣東 廣州 510330）

在準確血培養(yǎng)結(jié)果指導(dǎo)下擬定的抗感染治療方案，可以提高臨床療效，防止抗菌藥物濫用，是遏制細菌耐藥的最佳方法。血培養(yǎng)標本的污染會誤導(dǎo)醫(yī)生對病情的判斷，也增加患者的經(jīng)濟負擔(dān)并延長住院時間[1]。有關(guān)文獻報道ICU是血培養(yǎng)標本污染率較高的科室之一，污染率最高達到23.00%[2-3]。血培養(yǎng)標本的污染受各種因素影響，其中護士作為血培養(yǎng)標本采集的主要執(zhí)行者，在控制血培養(yǎng)標本污染中起著重要的作用。集束化護理是一種有效實施循證實踐指南和有效提高患者治療效果的方法[4]。查檢表是近年來被醫(yī)療質(zhì)量管理者引進的一種可以在短時間內(nèi)對重要環(huán)節(jié)進行質(zhì)量檢查的工具，如對重癥患者護理質(zhì)量改進措施落實中的應(yīng)用[5]。為進一步規(guī)范危重患者血培養(yǎng)標本采集操作，降低ICU血培養(yǎng)標本污染率，近期實施集束化護理聯(lián)合查檢表的方法采集ICU血培養(yǎng)標本，結(jié)果取得較好的效果。現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院ICU2018年1月—12月的1 258例患者血培養(yǎng)標本為對照組，2019年1月—12月的1 343例血培養(yǎng)標本為觀察組。

1.2 方法

1.2.1對照組 按常規(guī)方法對患者進行血培養(yǎng)標本的采集。

1.2.2觀察組 實施集束化護理干預(yù)聯(lián)合查表的方法對患者進行血培養(yǎng)標本的采集。（1）科室成立血培養(yǎng)標本質(zhì)控管理小組，由科室護士長擔(dān)任組長，科室質(zhì)控組長為副組長，質(zhì)控護士2人，主治醫(yī)生1人，護理組長及護士6人，共11人組成。根據(jù)《臨床微生物室血培養(yǎng)操作規(guī)范》結(jié)合科室實際情況建立《ICU血培養(yǎng)標本查檢表》。首先由醫(yī)生對全科室護士進行集中的血培養(yǎng)相關(guān)知識的理論培訓(xùn)，然后由副組長對全體護士按照《ICU血培養(yǎng)標本查檢表》進行集中的操作培訓(xùn)，并錄制操作視頻，方便護士循環(huán)播放學(xué)習(xí)，護理組長對各自組員進行操作流程及相關(guān)技能指導(dǎo)并做最終的考核，考核合格后方可進行血培養(yǎng)標本采集。血培養(yǎng)標本采集均為雙人操作，協(xié)助者必須是本科室護士或者醫(yī)生，查檢者根據(jù)實際操作落實情況，在《ICU血培養(yǎng)標本查檢表》中的“是”“否”欄填寫“√”表示。質(zhì)控護士每個月對血培養(yǎng)結(jié)果進行統(tǒng)計，對發(fā)生污染標本進行分析，找出污染根源，及時反饋，提出改進措施，保證科室血培養(yǎng)標本采集的規(guī)范化。（2）集束化護理干預(yù)措施：①手衛(wèi)生：操作者和協(xié)助者均應(yīng)嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，操作前后使用快速手消毒劑消毒雙手，如手部有污染物時應(yīng)使用流動水進行洗手。②患者采血區(qū)皮膚的清潔：胡彩甜等[6]研究證明使用3 M干洗潔膚濕巾清潔重癥患者皮膚能顯著降低醫(yī)院感染率，因此ICU在采集血標本前使用3 M干洗潔膚濕巾清潔患者采血區(qū)及周圍皮膚。③墊治療巾：鋪一塊無菌治療巾墊于清潔后的采血部位肢體下方。④消毒：相關(guān)研究[7]發(fā)現(xiàn)血培養(yǎng)檢驗出的主要污染菌是表皮葡萄球菌，說明血培養(yǎng)標本污染的主要原因是皮膚消毒不徹底。因此要嚴格執(zhí)行皮膚消毒工作，使用無菌換藥碗包，首先用含75%乙醇棉球擦拭3遍穿刺口周圍皮膚；再用含2%葡萄糖酸氯己定醇皮膚消毒液的棉球消毒穿刺口周圍皮膚3遍（均從穿刺點向外按順時針旋轉(zhuǎn)1次，逆時針旋轉(zhuǎn)1次，順時針旋轉(zhuǎn)1次的方法，消毒范圍均＞10 cm），最后皮膚待干時間＞1 min。⑤血培養(yǎng)瓶的準備：采用“雙側(cè)雙瓶”的方法，協(xié)助者使用75%酒精對血培養(yǎng)瓶瓶塞進行兩次消毒，待干時間＞1 min。⑥采血時機：采血的最佳時機應(yīng)在患者寒戰(zhàn)開始時、發(fā)熱高峰前30～60 min內(nèi)以及應(yīng)用抗生素前。⑦采血的部位、順序和量：通常選雙上肢靜脈采血，操作者戴無菌手套分別采集雙側(cè)肢體的外周血，采血的順序為先需氧，后厭氧，每次采集血量為8～10 mL，且每個培養(yǎng)瓶標本的血量基本一致，采集時間間隔在5 min以內(nèi)。在懷疑有導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的情況下，方可從中心靜脈導(dǎo)管中留取標本。⑧標本送檢：采血后分別搖勻，將標本按要求進行標識和登記，及時送檢，確保2 h內(nèi)送檢完成。

1.3 觀察指標

（1）通過醫(yī)院檢驗系統(tǒng)軟件導(dǎo)出血培養(yǎng)結(jié)果相關(guān)數(shù)據(jù)，比較兩組患者的血培養(yǎng)標本陽性率和污染率的情況；血培養(yǎng)污染標本的判斷標準：同一患者標本中僅有一瓶鑒定為凝固酶陰性葡萄球菌、痤瘡丙酸桿菌、微球菌、草綠色鏈球菌、棒狀桿菌、芽孢桿菌屬時，可鑒定為污染標本[8]。（2）比較兩組血培養(yǎng)標本采集操作不規(guī)范發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組血培養(yǎng)標本陽性情況比較

觀察組的血培養(yǎng)標本陽性率為11.73%，高于對照組的8.66%；觀察組的污染率為2.68%，低于對照組的6.12%，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表1、表2。

表1 兩組血培養(yǎng)標本陽性情況

表2 兩組1次血培養(yǎng)標本污染情況比較

2.2 兩組血培養(yǎng)標本采集操作不規(guī)范情況

比較使用集束化護理聯(lián)合查檢表干預(yù)后，不規(guī)范操作的各項指標均降低，觀察組低于對照組，差異具統(tǒng)計學(xué)意（P＜0.01），見表3。

表3 兩組血培養(yǎng)標本采集操作不規(guī)范情況比較[n（%）]

3.討論

徐麗華等[9]研究證明通過合理的干預(yù)措施可以提高血培養(yǎng)標本的陽性率（由9.52%上升至11.67%），本研究通過實施集束化護理干預(yù)聯(lián)合查檢表的方法提高了血培養(yǎng)標本陽性率（由8.66%上升至11.73%），與文獻報道的陽性率接近。國際學(xué)者認為血培養(yǎng)標本污染是不能避免的，可接受的污染率約為3.0%。國內(nèi)的一項調(diào)查結(jié)果顯示ICU血培養(yǎng)標本的污染率為4.00%，本研究實施集束化護理聯(lián)合查檢表的方法采集血培養(yǎng)標本后，污染率由6.12%下降至2.68%，屬于可接受范圍。ICU患者病情危重，變化較快，護士工作繁忙，隨時可能被打斷，難以保證集束護理措施的落實。本研究通過制定符合科室實際情況的《ICU血培養(yǎng)標本查檢表》，將集束化護理干預(yù)的血培養(yǎng)標本采集步驟以清單的形式列舉出來，通過表格形式展示，可以在短時間內(nèi)對關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行質(zhì)量檢查，有利于醫(yī)護人員按清單嚴格落實血培養(yǎng)采集的集束護理措施，使工作更加清晰明了，避免遺漏和操作失誤。應(yīng)用核查表后增強了護理人員的責(zé)任心和安全意識，使其護理行為更嚴謹、規(guī)范，能有效提高護理人員規(guī)范執(zhí)行操作的依從性。

綜上所述，集束化護理聯(lián)合查檢表的方法可以有效的降低危重患者血培養(yǎng)標本污染率。