陳玉婷

（肥西縣中醫(yī)院藥劑科 安徽 合肥 231200）

人血白蛋白具有增加血容量、維持血漿膠體滲透壓、轉(zhuǎn)運有毒物質(zhì)和提供營養(yǎng)等作用。由于人血白蛋白適應(yīng)癥寬泛，目前國內(nèi)沒有針對性的指南和共識，導(dǎo)致臨床使用存在很多誤區(qū)，濫用現(xiàn)象較為普遍，另外，人血白蛋白價格昂貴，由于血漿原料的局限性，還經(jīng)常缺貨、斷貨。規(guī)范人血白蛋白臨床應(yīng)用，可有助于避免醫(yī)療資源浪費，減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。因此，本文采用回顧性調(diào)查方法，對本院2020年度所有使用人血白蛋白的住院患者醫(yī)囑處方進(jìn)行專項點評，對其合理性進(jìn)行分析與評價，以促進(jìn)其臨床合理應(yīng)用。

1.資料與方法

1.1 一般資料

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HospitalInformationSystem,HIS）,調(diào)取本院2020年1月—12月所有使用人血白蛋白的住院患者病歷，共計136份。記錄患者的一般資料，包括病歷號、科室、性別、年齡、用藥前后血清白蛋白水平（Serum albumin,ALB）、臨床診斷及用藥原因、用法用量、用藥療程等。

1.2 研究方法

參考人血白蛋白說明書、《國家基本醫(yī)療保險、工商保險和生育保險藥品目錄（2019年版）》[1]、《北京市醫(yī)療機構(gòu)處方專項點評指南》中《血液制品處方點評指南》[2]、《血液制品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（征求意見稿）》、《美國醫(yī)院聯(lián)合會人血白蛋白、非蛋白膠體及晶體溶液使用指南》[3]等國內(nèi)外相關(guān)指南和規(guī)范，結(jié)合實際，制定本院的人血白蛋白醫(yī)囑點評標(biāo)準(zhǔn)，見表1。

表1 人血白蛋白醫(yī)囑點評標(biāo)準(zhǔn)

1.3 統(tǒng)計方法

采用Excel軟件對患者資料進(jìn)行處理分析。計數(shù)資料采用例或率（%）表示，計量資料以（x-± s）表示。

2.結(jié)果與討論

2.1 基本情況

經(jīng)統(tǒng)計，136名患者中，男性77例，女性59例，年齡29～98歲，平均年齡（65±13.22）歲。涉及4個科室，使用量排名前3的科室分別為骨科（44.91%）、普外科（35.33%）和大內(nèi)科（18.46%），人均使用量為63.21 g，使用療程為1～18 d，平均 5.26 d。

2.2 用藥前血清白蛋白水平

136份病例中，有9例（6.62%）使用人血白蛋白前未查血清白蛋白濃度，用藥前的血清白蛋白水平分布，見表2。

表2 患者用藥前血清白蛋白水平[n（%）]

國內(nèi)人血白蛋白說明書、《血液制品處方點評指南》中均指出其適應(yīng)證之一為防治低蛋白血癥，但并未明確規(guī)定低蛋白血癥的具體應(yīng)用目標(biāo)值，這一籠統(tǒng)的表述導(dǎo)致人血白蛋白的不合理使用。而《美國醫(yī)學(xué)院聯(lián)合會人血白蛋白、非蛋白膠體及晶體溶液使用指南》中未有這一適應(yīng)癥，但指出在肝臟移植符合血清白蛋白低于25g/L時可使用。臨床使用人血白蛋白的重要參考指標(biāo)是血清白蛋白濃度，依據(jù)我院制定的人血白蛋白醫(yī)囑點評標(biāo)準(zhǔn)，符合適應(yīng)癥、無禁忌癥、用藥前患者血清白蛋白濃度≤30 g/L為合理；不符合適應(yīng)癥、有禁忌癥或用藥前患者血清白蛋白濃度＞30 g/L為不合理。

2.3 用藥原因

根據(jù)臨床診斷、相關(guān)檢查及病程記錄資料，對136份病例使用人血白蛋白的理由進(jìn)行統(tǒng)計分析，見表3。

表3 人血白蛋白用藥原因[n（%）]

通過表2可以發(fā)現(xiàn)，我院人血白蛋白用藥原因不符合點評標(biāo)準(zhǔn)的主要為術(shù)后營養(yǎng)支持，占比達(dá)34%?！睹绹t(yī)院聯(lián)合會人血白蛋白、非蛋白膠體及晶體溶液使用指南》中明確指出，對于需要營養(yǎng)干預(yù)的患者，白蛋白不能作為蛋白質(zhì)的補充來源。外源性白蛋白輸入人體后，先水解為氨基酸，然后才能被機體利用，生理狀態(tài)下白蛋白的半衰期為15～19天，病理狀態(tài)下仍需5～11天，所以靜脈輸入白蛋白不會很快被分解利用，且缺乏人體必需的色氨酸和異亮氨酸[4]。

我國臨床使用人血白蛋白的重要參考指標(biāo)為血清ALB≤25 g/L[5]。表2顯示，僅13例（9.56%）患者在用藥前血清ALB≤25 g/L，說明醫(yī)師對人血白蛋白的使用指征把握不準(zhǔn)確。當(dāng)血清ALB≤25 g/L時，可以根據(jù)病情給予輸入人血白蛋白；對于血清ALB＞25 g/L，且不伴有水腫、急性低血壓等癥狀者，不建議首選人血白蛋白治療，應(yīng)給予規(guī)范的腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持進(jìn)行治療[6]，若給予充分營養(yǎng)支持后，患者血清ALB仍＜30 g/L，可考慮輸注適量的人血白蛋白。

2.4 用法用量

136份病例中單次使用劑量為5～20 g,一日使用頻次以qd為主，bid比例較低，一日總量從5～30 g不等。我院人血白蛋白用法用量不適宜主要為單次用藥劑量偏大，點評病例中有8例病例單次劑量達(dá)到15 g，1例病例單次劑量達(dá)20 g，建議遵從說明書劑量“5～10 g/次”為宜。

2.5 禁忌癥

136份病例中有11例患者存在使用人血白蛋白的禁忌癥。其中，2例患者合并心力衰竭；2例患者用藥前血紅蛋白＜60 g/L；3例合并重度腎功能不全；有41例患者有高血壓病史，用藥前其血壓通過降壓藥維持正常，使用人血白蛋白后，有2例患者未監(jiān)測血壓，有3例患者血壓升高，但醫(yī)師未重視，未調(diào)整降壓藥劑量。

患者在輸注人血白蛋白后，血漿膠體滲透壓升高、循環(huán)血量增加，會加重其心臟負(fù)荷，從而加重心力衰竭，導(dǎo)致嚴(yán)重的肺水腫。血容量的增加會使血液進(jìn)一步稀釋，血紅蛋白濃度進(jìn)一步下降，進(jìn)而加重貧血表現(xiàn)[7]。重度腎功能不全患者的白蛋白大量從尿中排泄，導(dǎo)致嚴(yán)重低蛋白血癥，一般對癥處理宜用利尿劑，若輸注人血白蛋白，一般在48 h內(nèi)從尿中排泄完全，并不能改善其低蛋白血癥，同時伴隨尿蛋白排泄增多，大量蛋白尿會加重腎小球上皮細(xì)胞和小管-間質(zhì)損傷。因此，以上患者在使用人血白蛋白時，應(yīng)權(quán)衡利弊，盡量避免使用，如治療必需，應(yīng)在嚴(yán)密觀察下使用。另外，由于白蛋白分子量大，可提高血漿膠體滲透壓，使循環(huán)血流量增加，升高血壓，Hstmark A T[8]等也發(fā)現(xiàn)，不同年齡組中，不論性別和年齡，血清白蛋白與血壓均呈正相關(guān)。因此，對于高血壓患者或通過降壓藥維持血壓正常的患者，在使用人血白蛋白時，應(yīng)密切監(jiān)測血壓，及時調(diào)整降壓藥劑量。

2.6 合理性分析

基于患者的生理、病理情況，結(jié)合生化檢查結(jié)果和病程記錄，依據(jù)本院制定的點評標(biāo)準(zhǔn)，對136份病歷進(jìn)行專項點評，內(nèi)容包括適應(yīng)證、禁忌證、用法用量及其他用藥不適宜等，見表4。

表4 人血白蛋白不合理使用情況[n（%）]

結(jié)果顯示有60（44.12%）合理，76（55.88%）不合理。在不合理病例中，適應(yīng)證不適宜為主要的不合理原因，占不合理病例的48.68%（37/76），存在用藥禁忌癥占14.47%（11/76），用法用量不適宜占11.84%（9/76），用藥療程不適宜占2.63%（2/76），該2例療程較長者，復(fù)查血清ALB≥35 g/L，卻未停用。

3.討論

目前我院人血白蛋白臨床應(yīng)用仍存在較多不合理情況，急需制定改進(jìn)措施。首先，應(yīng)加強全院醫(yī)師對相關(guān)指南、規(guī)范的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，使其嚴(yán)格掌握人血白蛋白的使用指征、禁忌癥等；第二，建立使用人血白蛋白的預(yù)審制度，由醫(yī)師填寫人血白蛋白申請表，臨床藥師根據(jù)點評標(biāo)準(zhǔn)及患者情況進(jìn)行評估和審核，對不符合用藥指征的申請不予批復(fù)；第三，完善處方點評制度，將不合理用藥情況及時向相關(guān)科室反饋，加強溝通。