林福森，姚永壯，廖錫強，周家盛，蔣健培

（江門市新會區(qū)人民醫(yī)院麻醉科 廣東 江門 529100）

近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡手術(shù)因其所具有的創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、對器官功能影響小等優(yōu)勢，逐漸應(yīng)用于多種婦科疾病的治療中，受到了廣大患者和醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)可支持[1]。但由于婦科腹腔鏡手術(shù)中患者長時間保持頭低臀高位、大量使用全麻藥物以及二氧化碳?xì)飧勾碳さ纫蛩氐挠绊?，易?dǎo)致不同程度的術(shù)后疼痛[2]。傳統(tǒng)方法中經(jīng)常使用阿片類藥物，雖然能夠一定程度緩解疼痛，但也會引起惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)，影響術(shù)后康復(fù)[3]。近年來超聲引導(dǎo)下腹橫肌筋膜阻滯逐漸應(yīng)用于各類手術(shù)的麻醉中，具有操作簡便、安全性高等優(yōu)勢，通過將羅哌卡因等局部麻醉藥物注射至腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的神經(jīng)血管平面，進(jìn)而實現(xiàn)阻滯T6至L1節(jié)段的感覺功能的作用[4]。本文將對在婦科腹腔鏡手術(shù)中采取超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜阻滯的作用進(jìn)行探討，具體參考下文。

1.資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2020年4月—12月在我院婦科行盆腔腹腔鏡手術(shù)的80例患者納入研究?；颊弑救思捌浼覍僦椴⑼鈪⑴c本次研究，通過隨機數(shù)字表法進(jìn)行分組，其中40例采取常規(guī)麻醉方法為對照組，年 齡20～70歲，平 均 年 齡（45.14±2.14）歲，平 均 體 重 指 數(shù)（23.71±2.71）kg/m2。另40例 采取超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜阻滯為觀察組，年齡18～68歲，平均年齡（44.94±1.78）歲，平均體重指數(shù)（24.02±2.52）kg/m2。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采取常規(guī)麻醉方法，麻醉誘導(dǎo)用藥：丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.3μg/kg、順苯阿曲庫銨0.2 mg/kg，吸入純氧，輔助通氣3 min后行氣管插管麻醉機械通氣，潮氣量設(shè)置為6～8 mL/kg，通氣頻率設(shè)置為每分鐘12～14次，維持呼氣末二氧化碳值保持在35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。麻醉維持：微量泵持續(xù)靜脈泵注瑞芬太尼0.05～0.20μg/（kg·min），丙泊酚3～6 mg/（kg·h），七氟烷1%，間斷靜脈注射苯磺順阿曲庫銨2 mg。術(shù)中維持BIS為40～60，血壓波動基礎(chǔ)值±20%，超過此范圍則使用心血管活性藥物或液體治療。手術(shù)結(jié)束前半小時停止吸入七氟烷，結(jié)束前10 min鐘停止泵入異丙酚，靜注舒芬太尼0.1μg/kg，結(jié)束前5 min停止泵入瑞芬太尼。術(shù)中根據(jù)手術(shù)情況及BIS值調(diào)整丙泊酚及瑞芬太尼用量。

觀察組采取超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜阻滯，麻醉方法同對照組，誘導(dǎo)插管后在超聲引導(dǎo)下行腹橫筋膜阻滯術(shù)?；颊呷⊙雠P坐，充分暴露腹部，定位髂嵴與肋緣連線中點作為穿刺點，利用超聲設(shè)備顯示穿刺針行進(jìn)路線，當(dāng)穿刺針抵達(dá)腹內(nèi)斜肌與腹橫肌間隙注射器回抽無血后，向其中注射1 mL 0.375%羅哌卡因，觀察超聲檢查結(jié)果，確定藥物在筋膜間隙中均勻擴散后，繼續(xù)向其中注射19 mL羅哌卡因，對側(cè)使用相同方法進(jìn)行腹橫筋膜阻滯。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者術(shù)后6、12、24 h的疼痛程度，評估標(biāo)準(zhǔn)參考視覺模擬評分（VAS），總分10分，0分表示無疼痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛。（2）記錄兩組患者各項臨床指標(biāo)，包括丙泊酚和瑞芬太尼藥物使用劑量、首次肛門排氣時間、下地活動時間以及總住院時間。（3）統(tǒng)計兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，主要包括惡心、頭暈、嘔吐、呼吸抑制。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后各時段疼痛程度比較

術(shù)后6、12、24 h，觀察組VAS評分均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后各時段疼痛程度比較（± s，分）

表1 兩組患者術(shù)后各時段疼痛程度比較（± s，分）

組別 例數(shù) 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h觀察組 40 2.73±0.89 1.91±0.61 1.17±0.58對照組 40 4.11±0.91 3.25±0.85 2.29±0.48 t 6.857 8.100 9.409 P 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者各項臨床指標(biāo)比較

觀察組丙泊酚和瑞芬太尼藥物使用劑量、首次肛門排氣時間、下地活動時間以及總住院時間均少于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者各項臨床指標(biāo)比較（± s）

表2 兩組患者各項臨床指標(biāo)比較（± s）

首次肛門排氣時間/h觀察組 40 455.61±132.81 903.41±104.36 7.64±1.96對照組 40 678.51±139.58 1520.51±151.87 11.06±2.05 t 7.317 21.180 7.626 P 0.000 0.000 0.000組別 例數(shù) 丙泊酚使用劑量/mg瑞芬太尼使用劑量/μg組別 例數(shù) 下地活動時間/h 總住院時間/d觀察組 40 28.93±4.23 6.05±1.26對照組 40 35.47±6.94 8.97±2.45 t 5.089 6.703 P 0.000 0.000

2.3 比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況

觀察組患者術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較（例）

3.討論

婦科腹腔鏡手術(shù)患者由于腹壁穿刺孔和腹腔鏡穿刺器械的影響易引起術(shù)后疼痛，同時因為術(shù)中建立氣腹造成的腹腔擴張、術(shù)后二氧化碳?xì)埩粢约案骨谎仔詽B出等因素的作用會導(dǎo)致疼痛進(jìn)一步加重[5]。因此如何有效緩解婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后疼痛，加快術(shù)后康復(fù)，一直是臨床重點關(guān)注的問題。近年來，腹橫筋膜阻滯得到臨床廣泛應(yīng)用，其實質(zhì)就是將麻醉藥物應(yīng)用于腹橫肌筋膜上發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[6]。機體內(nèi)下胸部神經(jīng)和腰神經(jīng)共同對腹壁肌肉形成支配，腹橫肌前外側(cè)腹壁共分為三層機構(gòu)，分別是腹橫肌、腹內(nèi)斜肌以及腹外斜肌，筋膜層存在于每層肌肉之間[7]。在腹橫肌筋膜層應(yīng)用麻醉藥物，可對前腹壁上的肌肉和皮膚組織起到有效的鎮(zhèn)痛效果，從而實現(xiàn)良好的麻醉作用。但臨床實踐發(fā)現(xiàn)，腹橫筋膜阻滯麻醉效果一定程度受到穿刺成功率的影響，以往傳統(tǒng)穿刺方式以針刺突破感為標(biāo)準(zhǔn)，具有較大風(fēng)險，被逐漸淘汰。目前應(yīng)用的腰Petit角穿刺雖然操作簡便、快捷，但穿刺中易誤穿血管、刺破腹腔，造成一系列并發(fā)癥。

本次研究顯示，觀察組術(shù)后各時段VAS評分、丙泊酚和瑞芬太尼藥物使用劑量、首次肛門排氣時間、下地活動時間以及總住院時間均低于對照組，同時不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），可見在婦科腹腔鏡手術(shù)中采取超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜阻滯可加快術(shù)后康復(fù)，安全性較高。在腹橫筋膜阻滯中使用超聲作為輔助工具，能夠清晰觀察腹橫肌組織、血管結(jié)構(gòu)，協(xié)助選擇合理的針頭，準(zhǔn)確定位穿刺部位，保證穿刺的成功率。動態(tài)監(jiān)測穿刺過程，觀察麻醉藥物擴散情況，提升鎮(zhèn)痛效果。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜阻滯應(yīng)用于婦科腹腔鏡手術(shù)中，能夠減少麻醉藥物使用劑量，提升鎮(zhèn)痛效果，加快術(shù)后康復(fù)，具有臨床應(yīng)用價值。