施 勤，沈衛(wèi)紅，王 猛，周 潔，李 穎，潘云松

(1.無錫市婦幼保健院麻醉科，江蘇 無錫 214000；2.無錫市第二人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 無錫 214000)

隨著生活水平的不斷提高，剖宮產(chǎn)率逐漸提高，相關(guān)資料顯示，我國大多數(shù)城市醫(yī)院剖宮產(chǎn)率達(dá)到40%以上，甚至部分地區(qū)高達(dá)80%以上[1-3]。誘導(dǎo)麻醉是剖宮產(chǎn)手術(shù)的重要組成部分，需要起效快、鎮(zhèn)痛效果佳、維持孕產(chǎn)婦穩(wěn)定血壓、避免對(duì)孕產(chǎn)婦及新生兒產(chǎn)生不利影響等[4-6]。剖宮產(chǎn)中常用的麻醉方法有腰麻、硬膜外麻醉、腰硬膜復(fù)合麻醉等，其中腰硬膜復(fù)合麻醉應(yīng)用較為廣泛[7-8]。由于麻醉誘導(dǎo)藥物種類多，不同麻醉誘導(dǎo)藥物產(chǎn)生的效果可能不同，部分麻醉誘導(dǎo)藥物可能會(huì)抑制人體心血管功能，又可能導(dǎo)致插管時(shí)應(yīng)激反應(yīng)過于強(qiáng)烈等，因此探討常用麻醉誘導(dǎo)藥物的效果十分必要。氯胺酮、瑞芬太尼是麻醉誘導(dǎo)的常用藥物，目前關(guān)于其對(duì)孕產(chǎn)婦及新生兒影響的系統(tǒng)性研究較少，本研究特采用氯胺酮、瑞芬太尼作為麻醉誘導(dǎo)藥物，探討其在剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用療效，為相關(guān)臨床研究提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年5月至2020年8月無錫市婦幼保健院收治的80例擬行剖宮產(chǎn)的孕婦為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)表法分為2組，觀察組40例孕婦采用氯胺酮誘導(dǎo)麻醉，對(duì)照組40例孕婦采用瑞芬太尼誘導(dǎo)麻醉，所有孕產(chǎn)婦均符合以下納入及排除標(biāo)準(zhǔn)。本研究經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①擬行橫切口剖宮產(chǎn)手術(shù)者；②足月妊娠者；③正常單胎妊娠者；④無嚴(yán)重心血管疾病者；⑤肝腎等重要臟器功能健全者；⑥首次進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)者；⑦自愿簽署本研究知情同意書；

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手術(shù)禁忌證者；②合并惡性腫瘤、糖尿病等疾病者；③伴有血液系統(tǒng)疾病者；④伴有局部感染或全身感染者；⑤伴有免疫缺陷者；⑥對(duì)手術(shù)麻醉藥物過敏者；⑦有精神性疾病者；⑧貧血者；⑨多胎(≥2胎)妊娠、孕周≥42或<37周者。

1.2研究方法

麻醉方法：兩組術(shù)前8h禁食，術(shù)前4h禁水，入手術(shù)室后建立靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、心率、SPO2、體溫等基本生命特征。2組產(chǎn)婦均行腰硬聯(lián)合麻醉，蛛網(wǎng)膜下腔給予鹽酸羅哌卡因(國藥準(zhǔn)字H20113381，廣東嘉博制藥有限公司)15mg，根據(jù)個(gè)體痛覺阻滯情況在硬膜外注射0.3%的左旋布比卡因(國藥準(zhǔn)字H20020570，江蘇恒瑞醫(yī)藥藥股份有限公司)與1%的利多卡因(國藥準(zhǔn)字H14024045，石藥集團(tuán))復(fù)合劑，將蛛網(wǎng)膜下腔阻滯平面控制在T6。兩組均靜脈給予2mg/kg的丙泊酚(國藥準(zhǔn)字H20093542，河北一品制藥有限公司)、1.5～2.0mg/kg的琥珀膽堿(國藥準(zhǔn)字H31020599，上海旭東海普藥業(yè)有限公司)麻醉誘導(dǎo)。A組麻醉誘導(dǎo)時(shí)加用鹽酸氯胺酮(國藥準(zhǔn)字H50021106，重慶藥友制藥有限責(zé)任公司)1.0mg/kg，B組麻醉誘導(dǎo)時(shí)加用瑞芬太尼(國藥準(zhǔn)字H20123421，國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司)1μg/kg，之后氣管插管，控制呼吸頻率12～14次/min。兩組胎兒娩出后追加舒芬太尼(國藥準(zhǔn)字H20054171，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)0.3μg/kg、咪達(dá)唑侖(國藥準(zhǔn)字H10980026，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)2mg、順式阿曲庫銨(國藥準(zhǔn)字H20060869，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)0.1mg/kg。術(shù)畢前10min給予靜脈自控鎮(zhèn)痛，背景劑量為曲馬多(國藥準(zhǔn)字H20033331，深圳海王藥業(yè)有限公司)15mg/h，單次追加劑量為20mg，鎖時(shí)10min，使用3d。術(shù)后均送入麻醉恢復(fù)室(post-anesthesia care unit，PACU)觀察1h。

1.3觀察指標(biāo)

①比較兩組術(shù)后鎮(zhèn)靜情況：采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分(Ramsay sedation score，RSS)評(píng)價(jià)孕產(chǎn)婦進(jìn)入PACU 5min、10min、20min時(shí)鎮(zhèn)靜情況，1分表示煩躁不安，2分表示清醒、安靜合作，3分表示嗜睡、對(duì)指令反應(yīng)迅速，4分表示處于淺睡眠中、可迅速喚醒，5分表示處于入睡狀態(tài)、對(duì)呼叫反應(yīng)遲鈍，6分表示處于深睡狀態(tài)，對(duì)外界呼叫無反應(yīng)[9]；②比較兩組新生兒出生情況：分別在新生兒出生后1min、5min、10min采用Apgar評(píng)分評(píng)價(jià)其身體狀況，Apgar評(píng)分包括肌張力、心率、對(duì)刺激的反應(yīng)、膚色、呼吸5個(gè)方面，總分為10分，分?jǐn)?shù)越低表明新生兒狀況越差[10]；③對(duì)比兩組患者術(shù)后疼痛情況：采用視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)法分別在患者術(shù)后2h、術(shù)后4h、術(shù)后12h靜息時(shí)，根據(jù)患者主觀疼痛感受進(jìn)行評(píng)分，總分為10分，評(píng)分越高表示患者疼痛越劇烈[11]；④對(duì)比兩組安全性：統(tǒng)計(jì)兩組孕產(chǎn)婦術(shù)后48h內(nèi)麻醉藥物相關(guān)的惡心嘔吐、嗜睡、頭痛等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2結(jié)果

2.1兩組臨床資料對(duì)比

兩組孕婦的臨床資料比較，主要包括孕產(chǎn)婦年齡、術(shù)前體質(zhì)量指數(shù)、孕次、產(chǎn)次、分娩孕周，均無顯著性差異(P>0.05)，見表1。兩組均衡性較好，具有可比性。

表1 兩組臨床資料比較

2.2兩組術(shù)后鎮(zhèn)靜情況比較

RSS評(píng)分組間比較、時(shí)間點(diǎn)比較及交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=11.457，F(xiàn)時(shí)間=10.005，F(xiàn)交互=11.342，P<0.05)。觀察組PACU 5min、10min及20min RSS評(píng)分均低于對(duì)照組(t值分別為4.502、3.237、3.632，P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)刻RSS評(píng)分結(jié)果分)

2.3兩組新生兒出生情況

Apgar評(píng)分組間比較、時(shí)間點(diǎn)比較及交互作用差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn)兩組新生兒出生后1min、5min、10min的Apgar評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組新生兒不同時(shí)刻Apgar評(píng)分結(jié)果分)

2.4兩組患者術(shù)后疼痛情況

VAS評(píng)分組間比較、時(shí)間點(diǎn)比較及交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=10.975，F(xiàn)時(shí)間=12.846，F(xiàn)交互=9.837，P<0.05)。觀察組術(shù)后2h、術(shù)后4h、術(shù)后12h 疼痛VAS評(píng)分低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為4.212、4.676、4.122，P<0.05)，見表4。

表4 兩組術(shù)后VAS評(píng)分結(jié)果分)

2.5兩組術(shù)后麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且均未見嚴(yán)重不良反應(yīng)，見表5。

表5 兩組術(shù)后麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生結(jié)果[n(%)]

3討論

3.1在剖宮產(chǎn)中實(shí)施氯胺酮誘導(dǎo)麻醉安全可靠

在選擇剖宮產(chǎn)麻醉藥物時(shí)，不僅要考慮麻醉方式，更要考慮麻醉藥物對(duì)孕婦及新生兒生命體征的影響，以及手術(shù)的疼痛刺激反應(yīng)等。目前臨床上常采用區(qū)域麻醉，該麻醉方式具有起效快、鎮(zhèn)痛佳的優(yōu)點(diǎn)[12-14]，但關(guān)于麻醉誘導(dǎo)藥物對(duì)孕產(chǎn)婦及新生兒的影響需進(jìn)一步探討。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組入PACU 5min、10min、20min RSS評(píng)分均低于對(duì)照組，表明在剖宮產(chǎn)中實(shí)施氯胺酮誘導(dǎo)麻醉可有效保證鎮(zhèn)靜效果；兩組新生兒出生后1min、5min、10min的Apgar評(píng)分對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明在剖宮產(chǎn)中實(shí)施氯胺酮誘導(dǎo)麻醉對(duì)新生兒呼吸抑制影響較??；觀察組術(shù)后2h、術(shù)后4h、術(shù)后12h疼痛VAS評(píng)分低于對(duì)照組，說明在剖宮產(chǎn)中實(shí)施氯胺酮誘導(dǎo)麻醉可有效鎮(zhèn)痛；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且均未見嚴(yán)重不良反應(yīng)，表明實(shí)施氯胺酮誘導(dǎo)麻醉方案安全可靠。

3.2在剖宮產(chǎn)中實(shí)施氯胺酮誘導(dǎo)麻醉的藥理機(jī)制

氯胺酮是集鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、麻醉于一身的全麻藥物，且小劑量氯胺酮可明顯增強(qiáng)麻醉鎮(zhèn)痛效果，減少局部麻醉藥物的用量，其優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)具有抑制作用，通過增強(qiáng)星形膠質(zhì)細(xì)胞KAT6B基因表達(dá)提高抗氧化應(yīng)激水平，無交感神經(jīng)阻滯及呼吸機(jī)制[15-18]。氯胺酮不僅有催眠作用，同時(shí)在鎮(zhèn)痛方面效果明顯，氯胺酮可通過拮抗N-甲基-D-門冬氨酸受體、促進(jìn)內(nèi)源性阿片肽的釋放發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，并且氯胺酮可抑制單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的重吸收，進(jìn)而抑制疼痛中樞下的興奮系統(tǒng)，達(dá)到雙重鎮(zhèn)痛[19-20]。同時(shí)氯胺酮分子量小，脂溶性高，易透過機(jī)體血腦屏障，相關(guān)研究表明，使用氯胺酮的劑量≤1mg/kg時(shí)安全性良好，且術(shù)后1～2h氯胺酮仍可發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[21]。

瑞芬太尼是行全麻的常用誘導(dǎo)藥物，是超短效的阿片類藥物，具有起效快、蘇醒時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但與氯胺酮相比其鎮(zhèn)痛效果稍低，推測(cè)其原因可能為瑞芬太尼停藥后使機(jī)體出現(xiàn)痛覺超敏現(xiàn)象，可能與停藥后外源性和內(nèi)源性阿片類物質(zhì)快速失衡相關(guān)[22-23]。雖然氯胺酮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果良好，但是其仍存在一定副作用，本研究中氯胺酮誘導(dǎo)麻醉孕產(chǎn)婦中出現(xiàn)3例惡夢(mèng)，瑞芬太尼誘導(dǎo)麻醉孕產(chǎn)婦中出現(xiàn)1例惡夢(mèng)。氯胺酮用藥后興奮延髓和邊緣系統(tǒng)會(huì)對(duì)機(jī)體丘腦皮層產(chǎn)生一定抑制作用，血液流動(dòng)學(xué)產(chǎn)生波動(dòng)，進(jìn)而出現(xiàn)惡夢(mèng)、幻覺等癥狀。根據(jù)本研究總結(jié)體會(huì)如下：在臨床實(shí)踐中可實(shí)施復(fù)合麻醉誘導(dǎo)方法，將瑞芬太尼與氯胺酮共同應(yīng)用到剖宮產(chǎn)手術(shù)中，取長補(bǔ)短，發(fā)揮協(xié)同作用。

綜上所述，在剖宮產(chǎn)中實(shí)施氯胺酮麻醉可增強(qiáng)鎮(zhèn)靜效果，對(duì)新生兒無呼吸抑制，可減輕孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛且安全可靠，可在臨床推廣。