潘怡霞，王 健，王保旭，衛(wèi) 嬋，張文濤，徐 娜，白桂芹，王慰敏

(1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710061；2.咸陽市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 咸陽 712000；3.長安區(qū)婦幼保健計劃生育服務(wù)中心，陜西 西安 710100；4.西安市第三醫(yī)院，陜西 西安 710016；5.安康市婦幼保健院，陜西 安康 715000)

胎兒窘迫(fetal distress)是指胎兒在子宮內(nèi)因急性或慢性缺氧、酸中毒等危及健康和生命的綜合癥狀。急性胎兒窘迫多發(fā)生在分娩期；慢性胎兒窘迫常發(fā)生在妊娠晚期，但在臨產(chǎn)后常表現(xiàn)為急性胎兒窘迫[1]。急性胎兒窘迫需要果斷處理，改善胎兒缺氧狀態(tài)及結(jié)局；慢性胎兒窘迫則需根據(jù)孕周、胎兒成熟度及胎兒缺氧程度采取相應(yīng)的處理。針對胎兒窘迫采取正確的、及時的、個體化的應(yīng)對措施，選擇合理的分娩方式，對于保障胎兒或新生兒安全至關(guān)重要。因此本研究基于西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科2013年1月1日至2018年5月31日以胎兒窘迫收治并在院分娩的948例孕婦資料，對胎兒窘迫的分娩方式相關(guān)影響因素展開研究，以期對胎兒窘迫的臨床處理提供參考價值，減少母嬰并發(fā)癥、降低剖宮產(chǎn)率。

1資料和方法

1.1一般資料

選取2013年1月1日至2018年5月31日在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科診斷為“胎兒窘迫”并在我院分娩的948例孕產(chǎn)婦作為研究對象。納入標準：①在待產(chǎn)或者臨產(chǎn)過程中出現(xiàn)胎心異常，根據(jù)2009美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會胎心監(jiān)護標準劃分為第二類及第三類的孕婦[2]；②分娩過程中出現(xiàn)羊水胎糞污染，根據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》第八版教材規(guī)定劃分為羊水胎糞污染二度或者三度的患者[1]；③所有研究對象均知情同意自愿參與研究。排除標準：①排除造成母體血氧含量下降導(dǎo)致胎兒缺氧的合并癥，包括母體存在妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、心臟病等；②排除胎盤異常如胎盤早剝、前置胎盤等；③排除陰道助娩病例。本研究經(jīng)西安交通大學(xué)倫理審查委員會批準。

1.2研究方法

根據(jù)分娩方式將所有研究對象分為引產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)組(332例)、引產(chǎn)后經(jīng)陰道分娩組(283例)和直接剖宮產(chǎn)組(333例)。三組中位年齡分別為31、31和30歲，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

收集與三組孕婦分娩方式選擇相關(guān)的數(shù)據(jù)和資料，包括①孕周、產(chǎn)次等基本資料；②胎兒B超結(jié)果：胎兒雙頂徑、腹圍、股骨長、羊水指數(shù)、S/D比值；③縮宮素激惹試驗(oxytocin challenge test，OCT)試驗結(jié)果：三組孕婦的OCT相關(guān)情況分別包括陰性、陽性、可疑、未做四種情況；④引產(chǎn)方式：1U縮宮素、2.5U縮宮素、地諾前列酮栓、米索前列醇、宮頸球囊；⑤引產(chǎn)時間：出現(xiàn)規(guī)律宮縮開始以小時計時等。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用軟件EpiData3.1進行數(shù)據(jù)錄入，利用SPSS 24.0進行數(shù)據(jù)分析。對于影響因素的分析采用非條件二分類Logistic回歸單因素和多因素分析，將單因素分析結(jié)果中有意義的因素納入多因素回歸分析，采用向前逐步回歸法進一步分析，檢驗水準α=0.05。

2結(jié)果

2.1胎兒窘迫直接剖宮產(chǎn)手術(shù)的影響因素分析

以胎兒窘迫后直接進行剖宮產(chǎn)手術(shù)為因變量，單因素Logistic回歸分析結(jié)果表明，OCT結(jié)果、胎兒雙頂徑、腹圍、腹圍分組、羊水指數(shù)及股骨長6項指標對胎兒窘迫后是否選擇直接手術(shù)的影響均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1；進一步多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明，僅OCT結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表現(xiàn)為以O(shè)CT結(jié)果陰性為參考，OCT結(jié)果為陽性、可疑、未測時直接手術(shù)的可能性均增加，其OR值及95%CI分別為152.306(61.314～378.336)、17.698(6.633～47.216)、14.719(9.724～22.281)，見表2。

表1 影響胎兒窘迫是否需要直接剖宮產(chǎn)手術(shù)的單因素Logistic回歸分析

表2 影響胎兒窘迫是否需要直接剖宮產(chǎn)手術(shù)的多因素Logistic回歸分析

2.2胎兒窘迫后引產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)手術(shù)的影響因素分析

以胎兒窘迫后進行引產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)手術(shù)為因變量，單因素Logistic回歸分析結(jié)果表明，OCT結(jié)果、腹圍、腹圍分組、羊水指數(shù)分組、S/D值、股骨長、1U縮宮素、2.5U縮宮素、地諾前列酮栓對胎兒窘迫是否選擇中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的影響有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3；進一步多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明，隨著腹圍的增加及1U縮宮素、2.5U縮宮素、地諾前列酮栓的應(yīng)用，中轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)的可能性越大，其OR值及95%CI分別為1.533(1.282～1.832)、4.789(2.637～8.698)、9.723(6.360～14.866)、2.995(1.793～5.005)；與羊水指數(shù)>8cm相比，5～8cm之間的胎兒、≤5cm的胎兒中轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)的可能性均增加，其OR值及95%CI分別為1.705(1.070～2.719)，5.780(1.989～16.800)；隨著S/D值、股骨長的增加，胎兒中轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)的可能性越低，其OR值及95%CI分別為0.430(0.237～0.782)、0.295(0.120～0.728)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表3 影響胎兒窘迫后引產(chǎn)是否中轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)的單因素Logistic回歸分析

表4 影響胎兒窘迫后引產(chǎn)是否中轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)的多因素Logistic回歸分析

3討論

急性胎兒窘迫是產(chǎn)科危急重癥，如臨床診斷不及時或處理不當(dāng)，則很有可能發(fā)生胎兒窒息甚至危及胎兒生命[3]。如何針對胎兒窘迫采取正確的、及時的、個體化的應(yīng)對措施，選擇合理的分娩方式，對于保障胎兒或新生兒安全至關(guān)重要。胎兒窘迫的病因包括母體因素、胎兒因素和母胎交換障礙三個方面[4-5]。本研究按照分娩方式的不同，收集了948例以胎兒窘迫入院并分娩的孕婦產(chǎn)前相關(guān)數(shù)據(jù)及資料，分析影響胎兒窘迫孕婦分娩方式的因素。

3.1 OCT結(jié)果是胎兒窘迫后直接剖宮產(chǎn)手術(shù)的影響因素

本研究分析發(fā)生胎兒窘迫后直接剖宮產(chǎn)的影響因素，結(jié)果表明OCT結(jié)果是唯一有統(tǒng)計學(xué)意義的影響因素。由此可見，對于臨床上存在胎兒窘迫的孕婦，是否進行OCT試驗以及對OCT結(jié)果的判讀，與孕婦是否直接剖宮產(chǎn)關(guān)系密切。目前大部分醫(yī)院將OCT試驗作為對存在胎兒可疑缺氧情況時采取進一步檢查的方法，OCT結(jié)果陽性是直接剖宮產(chǎn)的決定因素，這一結(jié)果也與臨床實踐相符[6]。對于胎兒窘迫患者，如果不進行OCT試驗而直接采取剖宮產(chǎn)終止妊娠，會造成剖宮產(chǎn)率大幅升高。而不經(jīng)過OCT試驗直接經(jīng)陰道試產(chǎn)，可能會因為直接啟動宮縮加重胎兒宮內(nèi)窘迫情況；對于宮頸條件不成熟的孕婦可能因為反復(fù)啟動宮縮而造成胎兒宮內(nèi)窘迫時間延長和新生兒窒息的發(fā)生率升高。所以，實現(xiàn)OCT實施過程的規(guī)范化、結(jié)果判讀的標準化才能更好地做到合理把握剖宮產(chǎn)指征、降低胎兒窘迫患者的直接剖宮產(chǎn)率，改善母嬰結(jié)局。

3.2胎兒窘迫后引產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)與產(chǎn)前胎兒情況及引產(chǎn)方法選擇相關(guān)

本研究發(fā)現(xiàn)存在胎兒窘迫者，隨著胎兒腹圍的增加，中轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)的可能性越大；而隨著羊水指數(shù)的減少，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率增加。腹圍增大、羊水過少造成剖宮產(chǎn)率升高，與文獻報道及臨床實踐相符合[7]，提示對于胎兒窘迫合并腹圍增大、羊水過少的孕婦在引產(chǎn)過程中應(yīng)加強監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)異常給予處理。本研究結(jié)果顯示促宮頸成熟的方式中，1U縮宮素和地諾前列酮栓的使用提高了中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的風(fēng)險，而米索前列醇和球囊沒有此效果，這一結(jié)果需要更大樣本量的對比研究進一步證實。發(fā)生缺氧的胎兒對于宮縮時胎盤血流減少、短暫缺氧的耐受性降低，因此進行2.5U縮宮素引產(chǎn)時應(yīng)該更好地評估宮頸的成熟度、合理地使用縮宮素，避免宮縮過強、過頻造成胎兒缺氧加重，增加中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的幾率[8]。總之，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的影響因素復(fù)雜，我們應(yīng)該充分評估胎兒大小(腹圍)、羊水量，嚴格掌握引產(chǎn)指征，對胎兒窘迫患者的引產(chǎn)進行精細化管理，合理把握中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的時機才能保證母嬰安全。本研究中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)組的剖宮產(chǎn)指征包括胎兒窘迫、持續(xù)性枕橫位、持續(xù)性枕后位、引產(chǎn)失敗、活躍期停滯、第二產(chǎn)程停滯、相對頭盆不稱、子癇前期等，均為引產(chǎn)后或產(chǎn)程中出現(xiàn)的剖宮產(chǎn)指征，不在本研究討論范圍，此處不再贅述。

因此，重視胎兒窘迫的診斷和處理，尤其要重視產(chǎn)前胎兒情況和羊水量的充分評估、強調(diào)OCT試驗實施的規(guī)范化和結(jié)果判讀的標準化、合理選擇促宮頸成熟方式以及合理把握2.5U縮宮素引產(chǎn)的時機，加強產(chǎn)程過程中的胎兒監(jiān)護，才能選擇更合理的分娩方式，在保證母嬰安全的前提下降低剖宮產(chǎn)率。